1、心包疾病,中山大学孙逸仙纪念医院 刘英梅,概 述 心包为双层囊袋结构； 分为脏层和壁层； 脏层心包为浆膜层，壁层心包为纤维层； 脏壁层间为心包腔； 心包腔内有15 50ml浆膜液，起润滑作用。,心包的主要作用 固定心脏于胸腔内； 减少心脏活动时与周围组织摩擦； 防止邻近脏器疾病，如炎症等波及心脏； 调节心室压力和容积。,心包炎的分类,急性心包炎 Acute Pericarditis,感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等； 急性非特异性或特发性； 自身免疫：风湿热、结缔组织病、心梗后综合征； 肿瘤：原发性、继发性； 代谢疾病：尿毒症、痛风； 物理因素：外伤、放射性； 邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主
2、动脉夹层。,病 因,病毒感染者多于感染后1012天出现。 症状：胸骨后、心前区疼痛为特征，可有放射性； 疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关； 感染性心包炎可伴发热。 体征：心包摩擦音是典型体征； 呈抓刮样粗糙高频音； 胸骨左缘3、4肋间明显； 前倾坐位、深吸气、听筒加压增强。,临床表现,辅助检查,血清学检查 取决于原发病； 白细胞计数、ESR、免疫指标阳性、肌酐明显升高等。 胸部X线检查 积液量多时，心影增大。 心电图 ST段弓背向下型抬高；aVR及V1导联ST段压低； ST段回到基线，T波低平及倒置； 常有窦速。,超声心动图 判断心包积液的有无及积液量； 心脏磁共振显像（CMR） 心包积液的容量及
3、分布，测量心包厚度； 心包穿刺 判断积液的性质和病因。,辅助检查,诊断与鉴别诊断,诊断标准 急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性心电图。 鉴别诊断 与各种原因引起的急性胸痛鉴别； 如AMI、主动脉夹层动脉瘤破裂、肺栓塞等。,治 疗,病因治疗； 解除心脏压塞； 对症支持。 休息、止痛、糖皮质激素、心包穿刺,心包积液及心脏压塞 Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade,各种原因的心包炎均可能伴有心包积液； 最常见的是肿瘤、特发性心包炎和肾衰竭； 严重体循环淤血（漏出性心包积液）； 穿刺伤、 心室破裂（血性心包积液）。,病 因,病理生理,正常心包腔平均压
4、力接近零或低于大气压； 吸气时轻度负压，呼气时近于正压； 心包液迅速增多心包内压力心脏受压心室舒张期充盈受阻周围静脉压心排血量BP急性心包填塞。,临床表现,Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张。 症状：呼吸困难。 体征：心浊音界增大，心尖搏动弱，心音低而遥远； Ewart征（左肩胛下叩浊音，听诊支气管呼吸音）； 心包叩击音（缩窄性心包炎）； 脉压变小，奇脉； 颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿。,临床表现,心脏压塞：,急性：表现为急性循环衰竭、休克； 窦速、血压下降、脉压变小、静脉压升高。 慢性：表现为体循环静脉淤血征象; 颈静脉怒张、Kussmaul征、奇脉。,辅助检查,X线检查 心
5、影两侧增大呈烧瓶状、心脏搏动减弱； 肺野清晰而心影显著增大（与心衰鉴别）。 心电图 肢导低电压； 大量渗液P波、QRS波、T波电交替； 常伴窦速。,辅助检查,超声心动图 简单易行、迅速可靠；可确诊并定位。 心包穿刺 诊断及治疗性穿刺。,诊断与鉴别诊断,诊断标准 呼吸困难； 颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远； 超声心动图：心包积液。 鉴别诊断 与各种原因引起的呼吸困难鉴别； 尤其是心衰（肺部罗音）； 心音、心脏杂音、心包摩擦音。,治 疗,心包穿刺引流； 外科心包开窗引流； 对症支持。,缩窄性心包炎 Constrictive Pericarditis,概述 是指心脏被致密增厚的纤维化或钝化
6、心包所包围，使心室舒张充盈受限产生一系列循环障碍的疾病，多为慢性。,病 因 我国以结核性为最常见； 急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎； 放射性心包炎、心脏手术后； 自身免疫性疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物。,心包缩窄心室舒张充盈受限心搏量 心率； 上、下腔静脉回流受阻静脉压升高 颈静脉怒 张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等； Kussmaul征：吸气时颈静脉扩张明显。,病理生理,症状： 与心输出量下降及体循环淤血有关； 劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏、腹胀等。 体征： 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿; 心脏体征：心率增块、心界不大、心音低钝遥远、 心包叩击音、脉压变小、Kussmaul
7、征。,临床表现,辅助检查,X线检查： 心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直; 主动脉弓小，上腔静脉扩张，心包钙化。 心电图： QRS低电压，T波低平或倒置。 超声心动图： 心包增厚，室壁运动减低、室间隔运动异常。 诊断本病敏感性较低。,辅助检查,CT和CMR 诊断价值优于超声心动图； 定位积液、定量心包增厚程度和部位； 是否存在心包肿瘤。 右心导管检查 肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右室舒张末压、 右房压、腔静脉压显著升高且趋于同一水平。,诊断与鉴别诊断,典型临床表现实验室检查； 主要与限制型心肌病鉴别； 与肝硬化、充血性心力衰竭、结核性腹膜炎相鉴别。,治 疗,心包切除术。,病例分享,患者
8、女性，23岁，花都无业人员，2014.7.13入院。 主诉：反复咳嗽、咳痰1年，再发伴发热1月余，气促1周。 既往：4年前左膝关节外伤史。2013年3月在我院确诊化脓 性关节炎，行左膝关节清创及引流术。 查体： T39，端坐位，双肺底湿罗音，呼吸音减弱；心浊音界增大，HR120bpm，律齐，心音低钝。左膝关节活动受限，表皮红肿破溃，有脓性渗出物。,辅助检查： 血常规：WBC 29.84109/L，N 88%，RBC 3.241012/L， Hb 65g/L； 生化：总蛋白及白蛋白、球蛋白均降低； IgA、IgG及IgM均降低； 心电图：窦速，肢导及胸导均低电压， avF及V2-V6导 联T波低
9、平、倒置； 胸部CT：肺部感染、双侧胸腔积液、心包积液； 腹部B超：腹腔积液； X光片：左膝关节感染性骨关节炎。,辅助检查： 超声心动图： (2014.7.14) LA25mm，EF62%，大量心包积液并纤维素形成； (2014.7.29）LA37mm，EF54%，大量心包积液并纤维素形成； 血培养：鲍曼不动杆菌 痰培养：G+及G球菌 治疗： 抗感染、对症支持；心包穿刺置管冲洗； 但病情无明显改善，气促不能平卧，反复出现心动过速、低血压（95/56mmHg）；颈静脉充盈、颜面及四肢浮肿；HR达130bpm。,处理： 请各专科会诊，一致认为存在心包压塞、缩窄，必须尽快手术治疗； (2014.8.4)转心胸外科行心包切开引流术，术后症状缓解。 骨科行左膝关节清创，暂保守治疗。于2014.9.29出院。 出院诊断： 化脓性心包炎；寻常变异型免疫缺陷症； 左膝化脓性关节炎；脓毒血症；肺部感染； 多浆膜腔积液。,THANK YOU,
