1、心律失常 Cardiac Arrhythmias （Part ）,中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 伍 卫 2015年3月23日，中山大学北校区,2012级临床医学专业内科学,2,心脏传导系统示意图,3,心肌电生理特性,自律性 兴奋性 （不应性） 传导性,4,心律失常定义,心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。,5,心律失常分类,发生原理 冲动形成异常 冲动传导异常,心率快慢 快速性心律失常 缓慢性心律失常,6,心律失常分类：发生原理,窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏,异位心律 被动性异位心
2、律 逸搏（房性, 房室交界区, 室性） 逸搏心律（房性, 房室交界区, 室性） 主动性异位心律 期前收缩或早搏（房性, 房室交界区性, 室性） 阵发性心动过速（房性, 房室交界区性, 房室折返性, 室性） 心房扑动, 心房颤动 心室扑动, 心室颤动,冲动形成异常,冲动形成异常 冲动传导异常,7,心律失常分类：发生原理,冲动传导异常 生理性 干扰及干扰性房室分离 病理性 心脏传导阻滞 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞：一度，二度，三度房室阻滞 束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞 折返性心律：阵发性心动过速（常见: 房室结, 房室, 心室内） 房室间传导途径异常 预
3、激综合征,冲动形成异常 冲动传导异常,8,心律失常发生机制,冲动形成异常 自律性异常（提高，降低，出现） 触发活动（triggered activity） 冲动传导异常 折返（reentry） 传导阻滞,9,心律失常发生机制：折返,路径传导速度慢，不应期短 路径传导速度快，不应期长,10,心律失常：掌握要点,常见心律失常 常用概念 如何诊断 心电图，特殊检查，临床表现 临床意义 处理原则,11,心律失常诊断,病史 心律失常伴随症状：心悸，胸闷，黑朦，头晕，晕厥 首次发作的症状 心律失常的存在及其类型 诱发因素 发作频度，起止方式，持续时间 治疗效果（药物，非药物） 对患者的影响：症状，潜在的预
4、后意义 基础心脏病或其他可逆情况（如甲亢，饮酒） 体格检查 心律不规则，第一心音强度不等 颈动脉窦按摩：提高迷走神经张力（严禁双侧同时施行）,12,心律失常诊断,心电图（ECG） 12导联体表心电图 记录清楚显示P波的导联（V1或） 长条心电图分析：心房与心室节律是否规则？频率？PR间期是否恒定？P波与QRS波群形态是否正常？P波与QRS波群的相互关系？ 长时间心电图记录 动态心电图（Holter ECG monitoring）,13,心律失常诊断,长时间心电图记录 动态心电图（Holter ECG monitoring） 记录24小时（4872小时）心电图 事件记录器（event recor
5、der） 即时记录，通过电话、互联网传输 植入式循环心电记录仪（implantable loop records, ILRs） 埋植于患者皮下（36月），体外检测,14,动态心电图,15,心律失常诊断,运动试验 诱发与运动有关的心律失常 食管心电图 记录心房心电图 经食管心脏电生理检查： 心房起搏或程序电刺激（非侵入性） 信号平均技术 检测心室晚电位(late ventricular potential),16,心律失常诊断,临床心电生理检查 心腔内心电生理检查：电极导管（侵入性） 临床应用：诊断，治疗，评价预后 病态窦房结综合征 房室与室内传导阻滞 心动过速（室性，室上性） 不明原因晕厥 三
6、维心脏电生理标测及导航系统 心脏电解剖标测系统（Carto） 接触标测系统（EnSite NavX） 非接触标测系统（EnSite Arrry）,17,心律失常药物治疗,治疗 终止快速性心律失常持续发作 控制发作时心率 预防复发,目的 缓解症状 纠正急性血流动力学紊乱 改善心功能 改善预后,18,抗心律失常药物分类,Vaughan Williams 分类 类 阻断快速钠通道 A 类 B 类 C 类 类 阻断肾上腺素能受体 类 阻断钾通道与延长复极 类 阻断慢钙通道,19,抗心律失常药物分类,A 类 减慢动作电位0相上升速率（Vmax），延长动作电位时限 奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺 B 类 不减
7、慢Vmax, 缩短动作电位时限 利多卡因，美西律，苯妥英钠 C 类 减慢Vmax，减慢传导，轻微延长动作电位时限 氟卡尼，恩卡尼，普罗帕酮，莫雷西嗪,20,抗心律失常药物分类,类 阻断肾上腺素能受体 美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔，普萘洛尔 类 阻断钾通道与延长复极（延长动作电位时限） 胺碘酮，索他洛尔，多非利特，伊布利特，决奈达隆 类 阻断慢钙通道 维拉帕米，地尔硫卓,21,合理使用抗心律失常药物,注意基础心脏病治疗 治疗病因，纠正诱因 注意掌握抗心律失常药物的适应症 并非所有心律失常均需要药物治疗 注意抗心律失常药物的副作用,22,抗心律失常药物：作用与副作用,药物作用 治疗快速性心律失常
8、室性心律失常 室上性心律失常 快速终止（静脉用药） 转复心律：恢复窦性心律 控制心室率 例如，心房颤动 预防复发：长期口服,副作用 负性肌力作用 负性变时作用 负性传导作用 促心律失常作用 扭转型室性心动过速 心脏外副作用 胺碘酮：肺纤维化，甲状腺，等,23,心律失常非药物治疗,心脏电复律 直流电同步电复律，直流电非同步电除颤 植入型心律转复除颤器（ICD） 心室颤动，室性心动过速 心脏起搏治疗：缓慢性心律失常 植入永久性心脏起搏器 导管消融：快速性心律失常 外科治疗：快速性心律失常,24,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏或窦性静止 窦房传导阻滞 病态窦房结综合
9、征（SSS）,25,窦性心动过速：心电图,窦性心律：P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置 ，PR间期0.120.20s 频率100次/min（100150次/min） 逐渐开始，逐渐终止,26,窦性心动过速：临床意义,正常：吸烟，饮茶，咖啡，饮酒，体力活动，情绪激动 药物：肾上腺素，阿托品 疾病：发热，失水，甲亢，贫血，休克，心力衰竭，低血压，低氧血症,27,窦性心动过速：治疗,一般不必治疗 治疗原发疾病或基础疾病，去除诱因 情绪激动，可给予镇静剂 地西泮（安定，valium） 如果无禁忌症，可选用受体拮抗剂 美托洛尔（metoprolol）,28,窦性心动过缓：心电图,窦性心律：P波在、a
10、VF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.120.20 s 频率60次min 常同时伴有窦性心律不齐,29,窦性心动过缓：临床意义,正常 健康青年人，运动员，睡眠 心脏疾病 窦房结病变，急性下壁心肌梗死 非心脏疾病 颅内疾患，严重缺氧，低温，高钾血症，甲减，阻塞性黄疸 药物 拟胆碱药物，受体拮抗剂，抗心律失常药物，洋地黄，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,30,窦性心动过缓：治疗,无症状者无需治疗 治疗原发疾病或基础疾病，去除诱因 如心率过慢（一般40次/min），出现心排血量不足的症状（例如，黑朦、头晕、心绞痛、心力衰竭），应考虑心脏起搏治疗 药物治疗 阿托品（atropine） 异丙肾上腺素（is
11、oprenaline）,31,窦性停搏或窦性静止,心电图 PP间期显著延长（如3） 长PP间期与基本窦性PP间期之间无倍数关系 长时间窦性停搏：房室交界区或心室逸搏或逸搏性心律 临床表现 长时间窦性停搏，可出现发作性头晕，黑蒙，短暂意识障碍，晕厥，Adams-Stokes综合征,32,窦性停搏或窦性静止,临床意义 窦房结病变，急性下壁心肌梗死，药物（洋地黄，乙酰胆碱），脑血管意外，迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 治疗 治疗参照窦性心动过缓 频繁发作窦性停搏和Adams-Stokes综合征者，应予以紧急临时心脏起搏，或异丙肾上腺素静脉滴注,33,窦房传导阻滞,分类：一度，二度，三度 心电图：第二
12、度窦房阻滞 莫氏(Mobitz)型 文氏(Wenckebach)阻滞 莫氏型阻滞 长PP间期为基本PP间期的整倍数,34,病态窦房结综合征,概念 简称病窦综合征（SSS），是由于窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。 病因 窦房结退行性变和纤维化，甲状腺功能减退，窦房结动脉供血不足等。,35,病态窦房结综合征：临床表现,与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足等症状 发作性头晕，黑蒙，乏力， 严重者晕厥，出现Adams-Stokes综合征 心悸，心绞痛：可能与心动过速相关,36,病态窦房结综合征：心电图,持续而显著的窦性心动过缓（50次/min） 并非由于药物引起 窦性停搏与窦房传导
13、阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存 心动过缓心动过速综合征：心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作 其他 无药物作用下，心房颤动的心室率缓慢，或发作前后有窦性心动过缓或窦性停搏 变时功能不全，表现为运动后心率提高不显著 房室交界区性逸搏心律,37,病态窦房结综合征：诊断,心电图表现 典型表现 临床症状与心电图改变存在明确的相关性 动态心电图或事件记录器 捕捉心电图表现 目前在临床上已经很少应用的检查 心电生理检查 窦房结恢复时间（SNRT）2000 ms 心率校正窦房结恢复时间(CSNRT)525 ms 窦房传导时间（SACT）150ms 阿托品试验阳性
14、：阿托品12 mg iv，窦性心率90 bpm,38,病态窦房结综合征：治疗,无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察，排除可逆因素（如药物） 对于有症状者，应接受心脏起搏器治疗 心动过缓心动过速综合征发作心动过速，植入心脏起搏器后，选用抗心律失常药物,39,房性心律失常,房性期前收缩（房性早搏） 房性心动过速 自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性（多源性）房性心动过速 心房扑动 心房颤动,40,房性期前收缩,病因 各种器质性心脏病，尤其是心房病变、心房增大、慢性肺心病 吸烟，饮酒，咖啡，情绪激动 心电图 提前出现形态与窦性P波不同的P波 PR间期0.12 未下传的房性期前收缩
15、或下传的PR间期延长，或室内差异性传导 不完全性代偿间歇,41,房性期前收缩,治疗 无症状者一般不必治疗 治疗原发疾病和去除诱因 有明显症状，选用： 受体拮抗剂 莫雷西嗪（moricizine） 普罗帕酮（propafenone）,42,房性心动过速,机制 自律性增加，折返，触发活动 病因 器质性心脏病，洋地黄中毒，慢性肺部疾病，心肌梗死 心电图（自律性房性心动过速 ） 心房率 150200次min P波形态与窦性者不同 多数合并房室传导阻滞 P波之间的等电线仍存在 刺激迷走神经仅加重房室阻滞，不能终止心动过速 发作开始后心率逐渐加速,43,自律性房性心动过速,治疗 房性心动过速的处理主要取决
16、于心室率的快慢以及患者的血流动力学情况 合并房室传导阻滞：心室率一般较慢，无需紧急处理 洋地黄中毒：按洋地黄中毒处理 非洋地黄中毒 病因治疗 控制心室率 洋地黄, 受体拮抗剂, 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 转复窦律 A， C，类药物 导管消融,44,折返性房性心动过速,较为少见，属于阵发性室上性心动过速的一种类型 心电图 心房率 150200次min P波与窦性者形态不同 PP间期规则 PR间期常延长，常合并房室传导阻滞 治疗 参照房室结折返性心动过速 导管消融,45,紊乱性房性心动过速,又称多源性房性心动过速 病因 慢性阻塞性肺部病变，心力衰竭（老年人） 洋地黄中毒，低血钾 心电图 有3种或以
17、上形态各异的P波，PR间期不一致 心房率100130次min 大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则 最终可能发展为心房颤动,46,紊乱性房性心动过速,治疗 积极寻找病因，针对病因治疗 纠正低氧血症，控制感染 停用氨茶碱、肾上腺素药物 补充钾盐与镁盐，尤其对于洋地黄中毒者 控制心室率 维拉帕米（verapamil），洋地黄 注意受体拮抗剂的禁忌症 转复并维持窦性心律 A， C，类药物（胺碘酮，amiodarone）,47,心房扑动,病因 器质性心脏病：风湿性心脏病，冠心病，高血压性心脏病，心肌病，心包炎，心力衰竭 肺栓塞，慢性肺心病 甲亢，酒精中毒，心包炎 临床表现 心
18、室率过快：诱发心绞痛，心力衰竭 恢复窦性心律 心房扑动 心房颤动 心房血栓 体循环血栓 颈静脉扑动,48,心房扑动：心电图,P波消失，代之连续有规律的锯齿状扑动波（F波），一般频率为250300次/min 心室率规则或不规则：取决于房室传导比例是否恒定 房室传导比率（24:1） 房室传导比率为1:1时，心室率显著加速 见于使用A（奎尼丁）或C类（氟卡尼，普罗帕酮，莫雷西嗪）药物使心房率减慢为200次/min 预激综合征，甲亢：极快心室率 QRS波群形态正常或增宽（室内差异传导或束支传导阻滞）,49,心房扑动：治疗,治疗原发疾病和去除诱发因素 药物治疗 减慢心室率 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉
19、帕米，地尔硫卓 受体拮抗剂 洋地黄 药物复律：奎尼丁（A），普罗帕酮（C），胺碘酮（类） 奎尼丁或普罗帕酮复律前应以洋地黄、钙通道阻滞剂或受体阻滞剂减慢心室率 非药物治疗 转复心律，应注意复律的适应证和禁忌证 同步直流电复律（50J） 经食管或心腔内心房超速起搏 导管消融：症状明显或引起血流动力学不稳定者（择期） 抗凝治疗：抗凝药物（与心房颤动相同）,50,心房颤动：概述,常见的心律失常 随年龄增长，心房颤动的发生率增高 丧失规则有序的心房电活动，代之以快速无序的颤动波，表现为严重的心房电活动紊乱 房室结对快速心房颤动的递减传导，引起心室率极不规则 心房无序的颤动使心房失去有效的收缩和舒张，心
20、房泵血功能明显减低或丧失 病理生理特点 心室律（率）紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成体循环栓塞 危害 轻者：影响生活质量 重者：致残，致死,51,心房颤动：病因,非心脏病者：情绪激动，手术后，运动，大量饮酒 原有心脏病基础：风湿性心脏病，冠心病，高血压性心脏病，甲亢，缩窄性心包炎，心肌病，感染性心内膜炎，心力衰竭，慢性肺心病 无心脏病的中青年 孤立性心房颤动（20%30%） 心动过缓-心动过速综合征：可见于老年心房颤动患者,52,心房颤动的临床分类,葛均波, 徐永健主编.内科学(第8版),全国高等学校教材,北京:人民卫生出版社,2013.8,53,Types of Atrial Fibril
21、lation,Atrial Fibrillation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines 2010,CV: cardioversion,54,心房颤动：临床表现,症状：心悸，疲乏，呼吸困难 心室率150次/min：心绞痛，心力衰竭 心房有效收缩消失，心排血量减少25以上 血栓栓塞：栓子来自左心房（左心耳） 心肌病：长期心动过速引起心肌重构和心力衰竭 体格检查 心脏听诊：第一心音强度变化不定（强弱不等），心律极不规则 脉搏短绌,55,心房颤动：临床表现,心脏听诊 心室律极不规则：心房颤动的特点 一旦心室律变规则，可能原因 恢复窦性心律
22、 转变为房性心动过速 转变为心房扑动（固定的房室传导比率） 发生房室交界区性或室性心动过速 心室律变为慢而规则（3060次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞 洋地黄中毒的床旁线索：心房颤动并发房室交界区性或室性心动过速、完全性房室传导阻滞 心电图的诊断价值,56,心房颤动：心电图,P波消失，代之小而不规则的基线波动（f波），形态与振幅均变化不定，频率约350600次/min 心室率极不规则 未接受药物治疗，房室传导正常：100160次/min 缩短房室结不应期（儿茶酚胺类，运动，发热，甲亢）：心室率加快 延长房室结不应期（洋地黄）：心室率减慢 心室率变规则，提示：恢复窦性心律；房性心动过速
23、；心房扑动；房室交界区性或室性心动过速；完全性房室传导阻滞（慢而规则） QRS波形态通常正常或增宽（室内差异性传导）,57,Natural time course of AF,Atrial Fibrillation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines 2010,58,心房颤动：治疗原则,抗凝治疗 药物 转复并维持窦性心律 药物，非药物 控制心室率 药物，非药物,59,Atrial Fibrillation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines 2010,60,Risk fa
24、ctors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AF,AF= atrial fibrillation; EF = ejection fraction (as documented by echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiac catheterization, cardiac magnetic resonance imaging, etc.); LV = left ventricular; TIA = transient ischaemic attack.,Atr
25、ial Fibrillation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines 2010,61,Risk factor-based point-based scoring system - CHA2DS2-VASc,*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates.,Atrial Fibrillat
26、ion (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines 2010,62,Approach to thromboprophylaxis in AF,AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 6574 and sex category (female); INR = international normalized
27、ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.03.0 (target 2.5).,Atrial Fibrillation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines 2010,63,心房颤动：抗凝治疗,房颤患者的栓塞发生率较高 CHADS2评分 CHA2DS2-VASc评分 抗凝治疗能预防栓塞事件，但伴随严重出血的危险性 口服抗凝药(OAC) 维生素K拮抗剂(VK
28、As)：华法林 (warfarin) 需要调节剂量，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在23（有禁忌症者除外） 口服直接凝血酶抑制剂：达比加群(dabigatran) 口服a 因子抑制剂：利伐沙班(rivaroxaban) 房颤持续时间超过48h者，复律前均应接受华法林治疗34周，保持INR2.03.0。复律后继续口服华法林34周。如需紧急复律可选用肝素（heparin）或低分子肝素,64,心房颤动：转复并维持窦性心律,方法：电复律，药物复律，导管消融，外科手术 当病人出现急性心力衰竭，低血压，或心绞痛恶化时，常选择立刻心脏复律 非紧急的（择期），一般在选用电复律前，首先选择药物复律
29、目前仍未推荐导管消融作为首选治疗方法 外科手术：目前一般极少为治疗心房颤动行专门手术 电复律 应注意复律的适应症和禁忌症（急性，慢性） 同步直流电复律，电能100200J，忌用于已应用大量洋地黄或低血钾者 电复律后需要应用药物或导管消融来维持窦性心律 药物： 转复心律并维持窦性心律 A（奎尼丁，普鲁卡因胺）， C（普罗帕酮）， 类（胺碘酮） 导管消融：择期复律并维持窦性心律,65,心房颤动：药物转复心律,药物：A、C或类药物 如奎尼丁，普罗帕酮，氟卡尼，胺碘酮，多非利特(dofetilide)，伊布利特(ibutilide)，决奈达龙 药物复律较简单，不需要用镇静剂或麻醉剂，但效果不如电复律
30、药物复律最大的危险是抗心律失常药物的副作用，包括扭转型室性心动过速和其他严重心律失常 房颤发作持续时间在7天以内药物复律效果最好（2448h内可以自动转复窦律） 复律有导致血栓栓塞危险，因此，复律前应常规预防性使用抗凝药物,66,心房颤动：维持窦性心律,心房颤动复律后立刻复发率接近25%，2周内亚急性复发率25%，1年内能继续保持窦性心律的病人小于50%。 如果要维持窦性心律，大多数心房颤动病人复律后需要预防性应用抗心律失常药。,67,心房颤动：控制心室率,药物 受体拮抗剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉帕米，地尔硫卓 洋地黄：地高辛 其他抗心律失常药物：胺碘酮 联合用药 地高辛+受体阻滞剂 地高辛+维拉帕咪或地尔硫卓,68,心房颤动：控制心室率,心室率控制目标 休息时 6080次/min 轻微活动，心率不超过100次/min 中度活动时 90115次/min（110次/min） 心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂、维拉帕米 预激综合征合并房颤者忌用洋地黄、维拉帕米 非药物治疗：房室结消融+植入心脏起搏器,69,谢谢,2012级临床医学专业内科学,参考教材: 葛均波, 徐永健主编.内科学(第8版) (全国高等学校教材, 北京: 人民卫生出版社, 2013.8),
