1、1,临床病理学绪论,郑州大学第一附属医院病理科 郑州大学医学院病理学教研室 李文才,2,授课内容,病理学的概念及其在医学中的作用 临床病理学的概念及其在临床医学中的作用 活体组织检查的概念及其意义 活检取材原则 临床病理学检查方法及应用 病理学诊断及其要求 病理学诊断表述的基本类型及意义 病理学诊断的局限性 ICD-O编码介绍,3,病理学的概念,病理学（Pathology）是研究疾病的病因、发病机制、形态结构变化（病理改变）以及由此而引起的功能变化，以揭示疾病的发生发展和转化规律，从而阐明疾病本质的一门基础医学与临床医学之间的桥梁学科。 分为人体病理学和实验病理学。,4,病理学在医学中的地位,
2、在基础教育中占很重要的地位，是基础医学与临床医学之间的一门桥梁学科。 临床医疗实践中，病理学诊断是迄今为止诊断疾病的最可靠方法，具有权威性。病理医生是医生的医生（doctors doctor）。 在医学科学研究中也占很重要的地位。,加拿大籍著名医生和医学教育学家Sir Willian Osler曾写到： “As is our pathology，so is our medicine”（病理为医学之本）。,5,临床病理学的概念,临床病理学（Clinical Pathology） 是应用病理学知识和方法，根据临床送检的手术标本、活检标本、细胞学标本做出疾病的诊断；尸检更可核实或纠正临床诊断，或发现
3、新的疾病和病变。是临床医学实践中的一部分，以往称为外科病理学（Surgical Pathology），现称为诊断病理学（Diagnostic Pathology）。 还包括与疾病治疗有关的药物作用靶点的检测等。 是一门重要的临床医学学科。,6,临床病理学在临床医学中的作用,病理诊断 细胞病理学诊断（脱落细胞学、针细细胞学、TCT、浅表器官或肿块粗针穿刺活检） 组织病理学诊断（石蜡组织、冷冻组织） 超微结构观察 组化染色 免疫组化染色 分子病理学诊断 尸体解剖 预测预后（检测预后指标） 肿瘤风险分层及治疗 预测药物疗效（个体化治疗） 检测药物作用靶点（IHC、实时定量PCR、测序、 高压液相等）
4、 化疗药物的基因组学 肿瘤药敏检测（细胞培养）,7,临床病理学在临床医学中的作用,疾病的病理诊断 很多疾病仍然有赖于病理学检查才能做出最终诊断（病理学诊断）; 为临床医师诊断疾病、制订治疗方案、评估疾病预后、总结诊治疾病经验和药物疗效评价等提供重要的依据; 病理学诊断水平是医院医疗质量主要评价指标之一，其直接关系着医院的诊治水平。,8,活体组织检查,活体组织检查（biopsy）：简称活检，是用局部切取、钳取、穿刺、搔刮或切取病变器官等手术方法，从患者活体获取病变组织或病变器官进行病理学检查与诊断 是目前诊断疾病广为采用的方法。 活检意义 以明确疾病的性质，为临床疾病的治疗提供必需的依据。 明确
5、疾病的播散范围（如肿瘤的分期），指导临床治疗和估计预后。 在疾病治疗过程中，定期活检可连续了解病变的发展情况和判断疗效。 还可采用其他的研究方法对疾病进行更深入的研究。,9,活检取材原则,活检方法：包括冷刀切取、粗针穿刺、钳取、刮取等。 活检部位的选择：病变处、病变与周围正常组织交界处，甚至病变之间的正常组织，应避开组织坏死区域。如溃疡性肿瘤，应在溃疡周围取包括正常和病变的组织。 活检组织的要求：足够多、有代表性。 活检时要有足够的深度，这样才能正确分析肿瘤与间质的关系。 临床医师应选择锐利的活检工具，以避免组织标本的牵拉和挤压变形；避免使用烧灼的方法活检，否则组织炭化影响染色。 确保活检不影
6、响以后手术方案的制定，活检污染区应能被完整切除。 活检组织应立即放入有足够固定液的容器内，不要冲洗或擦拭标本。 所有的活检标本应全部送检。,10,淋巴结活检原则,在仅有局部淋巴结肿大的情况下，应选取该部位最先受累的淋巴结或同组最大、较深的淋巴结活检。浅表淋巴结的活检较为容易，但往往小的浅表的淋巴结可能只显示非特异性的增生，而同组的较深部位的淋巴结可能有诊断性的特征。 全身浅表淋巴结肿大时，首先选择颈部淋巴结，其次腋窝淋巴结，腹股沟淋巴结应尽可能避免，因为此处淋巴结受到会阴、肛门及下肢慢性炎症的影响，常导致慢性炎症和纤维化明显，易掩盖病变而干扰诊断。 淋巴结取材不适合穿刺，如怀疑是恶性淋巴瘤，淋
7、巴结必须完整取材观察而非穿刺。 淋巴结不适合冷冻切片诊断，其无法作出正确诊断。但有一种情况可采取冷冻切片检查：开胸或开腹等部位摘取淋巴结时，可通过冷冻切片检查确定该组织是否具有一定的代表性，但需强调的是，这不是为了此时获得具体的诊断。,11,皮损活检原则,皮损取材的方法有手术切取法、钻孔法、削取法及刮取法等，在取材前临床医生必须先对病变的分布、范围、深度、性质等作出判断，以决定所应采取的活检方法和深度，为病理科医生作出正确诊断提供条件。 尽管在皮肤损害的进展各期切取多个标本可能更有帮助，但最好选择充分发育的、具有代表性的典型皮损。 应尽量切取原发性损害，避免切取有抓伤或其他损伤，特别是有继发性
8、病变或治疗后已减轻的皮损。 溃疡性病变应取活动性边缘。 除特殊要求外，避免切取消退期或瘢痕性皮损。 对水疱性、脓疱性和含有病原体的皮损，应选择早期损害，在取材时应保持疱的完整性，勿使之破裂。疱疹样皮炎有时需取红斑性病变，以期发现早期病变而有利于诊断。 环行皮损应在边缘部取材。 当同时存在不止一种损害时，有时应各取其一作检查，分别装瓶送检，并注明所取皮损性质及其部位。 为观察疗效，治疗后的标本一定要在治疗前取材的同一部位采取同样性质的皮损。 对片状损害如硬斑病、类脂质渐进性坏死等疾病，应从其活动性的边缘部位取材。,12,活检组织标本的常规处理,固定液的选择 常用的固定液：10%中性福尔马林缓冲液
9、 其他固定液 何时固定及固定时间 标本从离体到固定的时间不宜超过半小时 固定时间：848小时 空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开,13,临床病理学检查的基本方法,1. 大体检查（gross examination） 主要运用肉眼或辅以放大镜、量尺和磅秤等工具，对大体标本及其病变的特点（形状、大小、重量、色泽、质地、表面及切面形态、与周围组织和器官的关系等）进行细致地检查、描述、记录和取材，必要时可摄影留作资料。,14,15,临床病理学检查的基本方法,2. 组织学检查与诊断 常规（石蜡切片）病理学检查与诊断：将肉眼确定的病变组织取材后，以10%中性福尔马林液固定和石蜡包埋制成切片，苏木素-
10、伊红（hematoxylin and eosin，HE）染色后光学显微镜观察。通过分析和综合病变特点，做出疾病的病理诊断。必要时辅助组织化学、免疫组化、分子病理学等检查协助诊断。 快速冷冻切片病理学检查与诊断：是临床手术科室向病理科申请的一种急会诊形式。将肉眼确定的病变组织取材后，直接置于冷冻切片机中的组织托上，然后制成切片，苏木素-伊红（hematoxylin and eosin，HE）快速染色后光学显微镜观察。通过分析和综合病变特点，做出疾病的病理诊断。自收到组织标本之时起一般在30分钟内发出诊断报告。手术中快速冷冻病理学诊断直接影响手术或其他治疗方案的选择。,16,临床病理学检查的基本方
11、法,快速冷冻切片病理学检查与诊断 适用范围 需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。 确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。 确定送检标本是否有病变存在。 了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。 确认切除的组织来源，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。 慎用范围 涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。,17,临床病理学检查的基本方法,快速冷冻切片病理学检查与诊断 不宜应用范围： 疑为恶性淋巴溜。 过小的标本（标本长径0.2cm）。 术前易于进行常规活检者
12、。 脂肪组织、骨组织和钙化组织。 需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。 主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。 已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。,18,临床病理学检查的基本方法,3. 细胞学检查与诊断：通过采集病变处的细胞，涂片染色后进行细胞学诊断。包括脱落细胞学（exfoliative cytology）和细针穿刺细胞学（fine needle cytology）两种方法。 病变处细胞的来源 应用各种采集器在女性生殖道、口腔、食管、鼻咽部等病变部位直接采集细胞； 自然分泌物，如痰液、乳腺溢液、前列腺液； 体液，如胸腹腔积液、心包积液
13、和脑脊液； 排泄物：如尿液； 内规镜刷取的细胞； 细针直接穿刺病变部位（如甲状腺、乳腺、淋巴结等）所吸取的细胞。细针穿刺（fine needdle aspiration，FNA） 涂片的方法：手工或机械（膜式或沉淀式液基制片机） 可用于患者或肿瘤普查，也可为DNA提取等提供标本。 确定恶性肿瘤后须进一步经活检证实。,19,其它临床病理学检查方法,4. 组织化学（histochemistry）染色 又称特殊染色，通过应用某些能与组织或细胞内的化学成分特异性结合的显色试剂，定位显示病变组织或细胞内特殊化学成分（如蛋白质、酶类、糖类、脂类等），同时又能保存原有的形态结构，达到形态与代谢的结合。 5.
14、 免疫组化（immunohistochemistry，IHC）染色 是利用抗原抗体特异性结合的原理来定位组织和细胞中某种抗原的一种特殊组织化学染色方法。达到了形态与功能和代谢变化的结合。 目前其已广泛应用于临床病理工作中，是不可缺少的辅助诊断技术。 其结果分析必须密切结合组织形态学特点和临床表现。,20,T淋巴母细胞淋巴瘤,21,其它临床病理学检查方法,6. 超微病理学检查 电子显微镜有两种：透射电子显微镜和扫描电子显微镜。 观察细胞的亚细胞结构或大分子水平的变化。 应用：肾病穿刺活检标本（肾小球肾炎的分型），确定肿瘤的组织发生、类型和分化程度。 7. 分子病理学检查（molecular pa
15、thology） 原位核酸分子杂交技术 荧光原位核酸分子杂交技术 基因重排技术 实时定量PCR技术 DNA测序技术 基因芯片技术等,22,透射电子显微镜图片,23,荧光原位杂交（FISH）图片,HER2基因无扩增,HER2基因高倍扩增,HER2基因扩增,24,其它临床病理学检查方法,8. 分子遗传学检查（genetic pathology） 染色体分析技术等 9. 尸体剖验（autopsy） 直接观察疾病的病理改变，明确对疾病的诊断，查明死亡原因，帮助临床医师总结经验，提高临床诊治水平，同时为医疗纠纷的正确解决提供了证据； 及时发现某些传染病、地方病及流行病，为疾病防治提供依据； 可积累大量人
16、体病理材料，对病理学和临床医学发展均有极其重要的意义。,25,病理学诊断概念,病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对临床送检的标本（活体组织标本、细胞学标本和尸体等）进行病理学检查，结合有关临床资料、实验室检查、影像学检查等，通过分析、综合后做出的关于该患者标本疾病病变性质的判断和具体疾病的诊断。 是临床科室和病理科之间的一种特殊形式的会诊。,26,病理学诊断的要求,完整的标本（临床医师提供） 完整的临床资料（临床医师提供） 病史 体征 实验室检查 特殊检查等（如影像学资料） 手术所见（确切病变部位、大小、有无包膜、与周围组织的关系等） 病理诊断（病理医师完成）,2
17、7,病理学诊断对临床医师的要求,请使用专用的病理检查申请单。 病理检查申请单的填写问题 真实的病人情况真实的姓名、年龄、性别等； 患者的联系地址和联系电话； 传染病检查结果（结核、乙肝、爱滋病）； 病史（如发病时间，手术史及病理检查情况等）、阳性实验室及特殊检查结果和手术所见； 送检的标本数量和标本来源、部位，并分别盛装； 如有特殊要求，请说明。,28,病理学诊断对病理医师的要求,掌握病理诊断的基本技能。 工作认真、缜密严谨的诊断思维。 不断学习、掌握新知识，运用新技术，不断总结经验和教训，提高诊断水平。 多与临床医师、甚至患者沟通。 发挥群体智慧科室内、院际间会诊。,29,疾病的完整诊断,临
18、床医师综合临床资料、实验室检查及特殊检查得出全面、正确的疾病诊断。 临床资料（病史、体征等） 实验室检查 特殊检查（包括影像学检查、病理学检查等） 如遇病理学诊断结果与临床诊断不符时，请务必及时与病理医师沟通（非常重要！），使患者得到正确的诊治，减少医疗纠纷的发生。,30,病理学诊断表述的基本类型,类病理诊断：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断，其中包括否定临床诊断的否定性病理学诊断。（明确性诊断） 类病理诊断：包括不能完全肯定疾病名称、病变性质的病理学诊断；或是有诊断为某一疾病、某一病变性质的意向性（有所保留）病理学诊断，即指有不同程度推测性的病理学诊断，可在拟诊疾病/病
19、变名称前冠以“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（或不能除外）” 等之类的术语。（意向性诊断或推测性诊断） 类病理诊断：组织切片所显示的病变无特异性或不足以诊断为某种疾病，即不能做出类或类病理学诊断，只能对病变进行形态描述。 （描述性诊断） 类病理诊断：送检组织因组织量不足（过少）、破碎、自溶、严重挤压变形、被烧灼等，无法做出病理学诊断。（无法诊断）,31,类病理学诊断明确性诊断,直接明确诊断 是病理诊断的主要形式，是最理想的诊断； 是临床医师对患者进行合理治疗和判断预后的可靠依据； 如诊断有误，给患者造成了伤害，病理医师需承担100 %责任； 少数疑难病例有时
20、只能做出性质明确的定性诊断，进一步分类或分型有一定困难； 举例： （胃）印戒细胞癌； （腹腔）小细胞恶性肿瘤；,32,类病理学诊断基本明确性诊断,符合性诊断 诊断价值仅次于直接明确诊断； 临床医师对这类诊断也是很受欢迎的； 临床医师应结合临床，如与临床符合，也可依据这类诊断对病人进行相应的治疗； 病理报告格式：“符合” 举例：“符合卵巢子宫内膜异位症”,33,类病理学诊断明确性诊断,否定性诊断 当临床诊断为恶性肿瘤或某种特异性感染，而病理医师在切片中未见到这样的病变，仅见到一些很不重要的且与临床关系不大的病变，可使用否定性诊断。如 “未见鳞状细胞癌证据”、“ 未见恶性肿瘤证据 ”、“ 未见结核
21、证据 ”等；,34,类病理学诊断明确性诊断,一般较少直接单独使用否定性诊断，而多为将这种诊断与前两种诊断相结合，即对不重要病变进行直接明确诊断或符合性诊断，然后再加上否定性诊断； 另一种较常用的方法是将否定性诊断与描述性诊断相结合，即在未见临床认为的重要病变而仅见到一些非特异性的改变时，可先对之进行描述性诊断再加一否定性诊断。,35,类病理学诊断意向性诊断,意向性诊断是不能完全肯定的病理诊断。 当病变欠典型或送检组织中病变太少，做出意向性诊断 也必须有充足的诊断依据； 尽量少用，不要滥用； 应为临床医师提出进一步完善诊断的措施和建议，如再活检、免疫组化等，以及请临床提供一些必要的临床检查结果和
22、有关病史或随访等，以期能通过这些措施能做出明确的诊断。（沟通） 临床医师不能作为治疗的依据。,36,类病理学诊断意向性诊断,据倾向性程度不同大致分为考虑性诊断和怀疑性诊断 考虑性诊断 病理医师根据病变的形态认为或相信是某种疾病或病变，但做出明确的诊断的证据尚不够充分时可做出这类诊断。 举例：,37,类病理学诊断意向性诊断,怀疑性诊断 这类诊断多用于恶性肿瘤，往往是在送检组织太少的小标本、无确切证据诊断为癌或肉瘤时，可诊断“疑为x x 癌或肉瘤； 应提出如再活检等建议； 临床医师要注意这类诊断，不要放过这些病例； 举例：支气管镜活检小标本，因挤压严重而看不清细胞结构时，应诊断为“疑为小细胞癌”，
23、并建议再活检或免疫组化进一步明确诊断。,38,类病理学诊断意向性诊断,提示性诊断 当病变不典型或数量少，缺乏确切的诊断依据，但根据病理医师的工作经验认为可能为某种疾病时，可采用这类诊断，并同时给以有助于确诊的建议； 举例：,39,类病理学诊断描述性诊断,有一些标本的诊断，必须与临床情况结合，否则无法做出肯定或倾向性诊断，甚至提示性诊断也难做出，在这种情况下只能做出描述性诊断； 这类诊断多与提示性诊断或倾向性诊断等相结合使用。 举例：皮肤非瘤性病变的诊断。,40,类病理学诊断无法诊断,送检组织因组织量不足（过少）、破碎、自溶、严重挤压变形、被烧灼等，无法做出病理学诊断。,41,病理学诊断的局限性
24、,病理诊断主要是依据对于病变形态的辨认/识别进行定性诊断 有时，不能明确疾病的病理诊断 多位医师对同一例患者的标本切片诊断意见不尽一致，甚至迥异 某些病变（主要是肿瘤）的良、恶性质难以确定，只能经过密切随防才能获得明确诊断 某些疾病其形态学有共同性或相似性（同形异病）,42,病理学诊断局限性的制约因素,疾病本身缺乏明显的病变（无形态学改变的功能或代谢性疾病） 疾病病变尚未被认识或缺少进一步认识的检查手段；带有明显的时代性 疾病病变尚未发展至典型阶段或未出现典型病变（多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示特征性变化，因此一次活检的病理学诊断只反映某一疾病发展中某一阶段的病理变化）
25、，如：Crohn病；蕈样霉菌病,43,病理学诊断局限性的制约因素,取材量不足或未取到核心病变处，只局部地反映送检标本的病变 模糊性/灰色病变的未确定性，如交界性肿瘤/病变 客观存在；病变形态的不确定性（灰色区）；诊断标准的人为性与武断性；医师对图象识别和判断的主观性； 易低诊、过诊或诊断意见分歧，易产生医患争议； 如何处理？（与临床沟通、与患者沟通、专家会诊、随访等） 新技术、方法开展的限制，使某些疾病无法确诊。,44,ICD-O编码,国际疾病肿瘤学分类（International Classification of Diseases for Oncology，ICD-O） 是一种同时能反应解
26、剖部位、形态学和生物学行为的肿瘤分类编码系统。 解剖部位编码描述肿瘤的原发部位，形态学编码描述肿瘤的细胞类型，生物学行为描述肿瘤的分级和分化。 举例 ICD编码：9680/3 代表淋巴造血系统、非特殊型弥漫大B细胞淋巴瘤、恶性 /0-3：“0”表示良性；“1”表示生物学行为未定、未知或交界性病变；“2”表示原位癌、低级别肿瘤或低度恶性肿瘤；“3”表示高级别肿瘤或高度恶性肿瘤。,45,小结,临床医师要尽可能地给病理医师提供更详尽的临床资料，提供一个合格的活检标本，了解各种临床病理学检查方法的意义，并真正理解病理诊断报告的内涵。 病理医师尽可能地给临床医师提供更准确、可靠的病理诊断，为临床医师确定患者临床诊断、治疗方案和评估预后提供重要依据。 临床医师与病理医师的相互沟通，达到一个共同的目的：使患者得到正确的诊治，避免医疗纠纷的发生。 临床医师和病理医师是临床工作中的友好伙伴。,
