1、异 常 分 娩(二续) （ABNORMAL LABOR）,张 睿,二、臀先露 breech presentation,发生率3%-4%，最常见的胎位异常 围产儿死亡率是枕先露的3-8倍 有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6种胎位。,第三节 胎位异常,原因, 胎儿在宫腔内活动范围过大： 羊水过多，腹壁松弛 胎儿在宫腔内活动范围受限： 子宫畸形、胎儿畸形、羊水过少、双胎 胎头衔接受阻： 狭窄骨盆、前置胎盘、盆腔肿瘤、巨大胎儿,第三节 胎位异常,临床分类,根据胎儿下肢姿势分类 单臀先露或腿直臀先露 frank breech presentation 完全臀先露或混合臀先露 complete
2、breech presentation 不完全臀先露 incomplete breech presentation,第三节 胎位异常,臀位妊娠,完全臀先露,单纯臀先露,不完全臀先露,单足先露,双足先露,第三节 胎位异常,诊断,临床表现：胎头在孕妇肋下，宫缩乏力，产程延长 腹部检查： 子宫形状: 纵椭圆形 胎头位置: 宫底部，浮球感 胎心位置: 脐左右上方,头先露,臀先露,2. 肛门检查及阴道检查 触及软而不规则胎臀、胎足、胎膝 破膜后触及胎臀、外生殖器及肛门 （与面先露鉴别） 胎足与胎手鉴别 3. B超检查,第三节 胎位异常,分娩机制,胎 臀 娩 出,第三节 胎位异常,胎 臀 娩 出,第三节
3、胎位异常,胎 肩 娩 出,第三节 胎位异常,胎 头 娩 出,第三节 胎位异常, 妊娠期：孕30周后应矫正 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴,处理,第三节 胎位异常, 外转胎位术(外倒转术）：孕32-34周 适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧 禁忌症：骨盆狭窄、前置胎盘、先兆早产 重度妊高征等 并发症：胎盘早剥、脐带缠绕 术前半小时口服利托君10mg 最好B超监测，注意胎动和胎心，轻柔间断,第三节 胎位异常,外转胎位术, 分娩期： 选择分娩方式 产妇年龄、胎产次、骨盆类型、有无合并症 胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型 剖宫产： 产道：狭窄骨盆，软产道异常 胎儿：体重3500g，不完全臀先露，窘
4、迫 胎头仰伸、脐带先露、膝先露 孕妇：高龄初产，有难产史，疤痕子宫,第三节 胎位异常, 阴道分娩 1）第一产程： 避免胎膜早破: 侧卧卧床, 少肛查,不灌肠 注意脐带脱垂: 破膜后即听胎心, 必要时阴检 严密观察产程进展及胎心 堵:宫口开4-5cm时，开全后接生 做好新生儿抢救准备,第三节 胎位异常,2）第二产程 排空膀胱 会阴侧切 分娩处理：自然分娩、臀助产术、臀牵引术 3）第三产程 宫缩剂 检查软产道 抗生素,第三节 胎位异常,协助胎臀娩出,协助下肢娩出,协助躯干娩出,协助上肢娩出,助 娩 胎 头,对母儿的影响, 对胎儿及新生儿的影响 胎膜早破、早产 脐带脱垂、胎儿窘迫 新生儿窒息、死亡
5、产伤: 臂丛神经损伤、脊柱损伤 脑膜撕裂、颅内出血、 骨折、肝脾破裂,臀先露时容易出现后出儿头困难, 对产妇的影响 胎膜早破 宫缩乏力、产程延长 宫颈裂伤 产后出血、产褥感染,第三节 胎位异常,脐带脱垂,第三节 胎位异常,三、肩先露,横产式(transverse lie)：胎体纵轴与母体纵轴垂直 肩先露(shoulder presentation)： 先露部为肩 胎儿肩胛部为指示点，分肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4种胎位,第三节 胎位异常,阴道检查时所见,第三节 胎位异常,多产 早产 骨盆狭窄 骨盆肿瘤 胎盘位置异常,病因,第三节 胎位异常,对母儿的影响,最不利 早产及死胎：胎体可折叠娩出
6、足月活胎： 不可能经阴道娩出 容易子宫破裂，威胁母儿生命,第三节 胎位异常,诊断, 临床表现： 宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂 胎儿窘迫、胎死宫内 忽略性（嵌顿性）肩先露 病理性缩复环、子宫破裂 腹部检查： 子宫横椭圆形、宫底低、子宫横径宽 宫底及耻联上方空虚，母体腹部一侧触及胎头， 另一侧触及胎臀,第三节 胎位异常, 肛门检查及阴道检查 不易触及先露部 破膜后，阴检可触及肩胛骨或肩峰、肋骨、腋窝 B超,第三节 胎位异常,治疗,孕期 自然转为头位 胸膝卧位 外倒转 产时 滞产、忽略性横位：警惕病理性缩复环 如有严重感染，可在剖宫产同时切除子宫。,第三节 胎位异常,第三节 胎位异常,四、复合先露
7、(compound presentation),胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口,第三节 胎位异常,病因,腹壁松弛 胎头高浮 胎膜早破 早产 双胎妊娠 羊水过多,第三节 胎位异常,胎手露于胎头旁，多能经阴道分娩 上臂完全脱出会阻碍分娩 下肢和胎头同时入盆，也阻碍分娩,第三节 胎位异常,排除头盆不称，向脱出肢体的对侧侧卧。 若胎臀并手复合先露，无需特殊处理。 若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，还纳脱出肢体，后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。 若头盆不称或伴有胎儿窘迫，应尽早剖宫产。,第三节 胎位异常,小 结,多因素相互
8、作用,小 结,产力异常的分类,小 结,产道异常的分类,小 结,胎儿异常,胎位异常,原因,骨盆 异常,脐带 异常,产力 异常,胎盘位置异常,组成,胎儿异常,小 结,臀先露、顶先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露,持续性枕后/枕横位、不均倾位等,横产式及斜产式,临床表现,母亲 全身衰竭 宫缩异常 胎膜早破 胎儿 头皮水肿、血肿 胎头下降受阻 胎儿窘迫,产程曲线异常 潜伏期延长(prolonged latent phase) 正常-8小时；延长，16小时 活跃期延长(prolonged active phase) 初产妇正常4小时；延长，8小时 活跃期停滞(protracted active ph
9、ase) 活跃期2小时宫口不扩张 第二产程延长(prolonged second stage) 初产妇2小时,经产妇1小时 第二产程停滞(protracted second stage) 第二产程达1小时胎头下降无进展,小 结,总产程：开始规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。 第一产程（宫颈扩张期）：初产妇约需11-12h，经产妇约需6-8h。 第二产程（胎儿娩出期）：初产妇约需1-2h，经产妇约需数分钟，也有长达1h。 第三产程（胎盘娩出期）：约需5-15min，不超过30min。,产程图,小 结,小 结,新产程标准及处理的专家共识（2014） 中华医学会妇产科学分会产科学组,小 结,产前 胎方位和胎
10、先露异常 胎儿畸形 骨产道和软产道异常 其他可致肌源性宫缩乏力及产道梗阻的异常因素 产时 认真记录产程图 准确判断异常分娩的类型,并寻找原因 及时处理产程异常,诊断和处理,小 结,阴道分娩的处理,若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。,小 结,产科处理流程,明显骨盆狭窄 胎方位异常: 肩先露 足先露 高直后位 前不均倾 頦后位,宫缩乏力, 无明显头盆不称,人工破膜 催产素,无进展,有进展,持续性枕后/枕横位,徒手转胎头至枕前位,自然阴道分娩 阴道助娩,阴道手术产,剖宫产,失败,成功,失败,巨大儿, 连体双胎,胎儿窘迫(S+2, 宫颈未开全), 先兆子宫破裂,小 结,协调性,不协调性,强镇静剂,无效，胎窘,Thank you for your attention !,
