1、感 染 性 心 内 膜 炎 Infection Endocarditis,概 述,感染性心内膜炎（IE）是一个特殊的疾病： 心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成； 瓣膜为最常受累的部位； 根据病程分为急性和亚急性； (中毒症状、病程、感染迁移、致病菌),概 述,根据获得途径分为: 卫生保健相关性、社区获得性和静脉毒品滥用。 根据瓣膜材质分为: 自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis) 人工瓣膜心内膜炎（prothetic valve endocarditis),自体瓣膜心内膜炎,病 因 发病机制 病 理 临床表现 并发症 实验室和其它检查 诊断和鉴别诊断 治 疗
2、,病 因, 主要病原微生物为链球菌和葡萄球菌，分别 占65%和25%； 急性：主要由金葡菌引起； 亚急性：主要由草绿色链球菌引起； 少见微生物为真菌、立克次体和衣原体。,亚急性 血流动力学因素； 非细菌性血栓性心内膜炎； 短暂性菌血症； 细菌感染无菌性赘生物；,发 病 机 制,发 病 机 制,血流动力学因素,主要发生于器质性心脏病； 心脏瓣膜病：二尖瓣及主动脉瓣； 先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭等； 赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压 腔产生高速射流和湍流的下游；,发 病 机 制,非细菌性血栓性心内膜炎,内膜的内皮受损，胶原纤维暴露，血小板微血栓和纤维 蛋白沉着，成为结
3、节性无菌性赘生物； 是细菌定居瓣膜表面的重要因素；,发 病 机 制,短暂性菌血症,各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜的创伤（如手术、器械操 血作等）常导致暂时性菌血症； 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，即发生IE；,发 病 机 制,细菌感染无菌性赘生物,取决于发生菌血症之频度和循环中细菌的数量； 也取决于细菌粘附于无菌性赘生物的能力； 草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附力强， 成为亚心炎的最常见致病菌。,发 病 机 制,急 性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜； 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动 性感染灶； 循环中细菌量大，毒力强，具有高度侵袭和粘附 于内膜的能力； 主动脉
4、瓣常受累；,病 理, 心内感染和局部扩散：导致瓣膜关闭不全或心肌脓肿、 室间隔穿孔、化脓性心包炎等； 赘生物碎片脱落致栓塞：动脉栓塞引起组织器官梗死 或脓毒栓子破坏动脉壁形成细菌性动脉瘤 ； 血源性播散：菌血症持续存在，形成迁移性脓肿； 免疫系统激活：引起脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包 炎和微血管炎。, 发 热 是感染性心内膜炎最常见的症状。 亚急性者起病隐匿，可有弛张低热； 急性者呈暴发性败血病，高热寒战，突发心衰。 心脏杂音 80%85%的患者可闻及心脏杂音，多为关闭不全的杂音； 由基础心脏病和（或）心内膜炎致瓣膜损害所致； 新出现的杂音或原有杂音性质和强度的变化。,临 床 表 现,临 床
5、 表 现,周围体征：可能是微血管炎或微栓塞。 瘀点，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见； 指和趾甲下线状出血； Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，多见于亚急性者； Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性 结节，常见于亚急性者； Janeway损害，为手掌和足底处直径14mm无痛性出血 红斑，主要见于急性者。,指和趾甲下线状出血,视网膜Roth斑,临 床 表 现,动脉栓塞, 赘生物引起动脉栓塞占20%40%； 栓塞可发生在任何部位； 体循环栓塞多发于脑、心脏、脾、肾、肠系膜； 肺循环栓塞多发于左向右分流的先心病或右心内 膜炎。,临 床 表 现,感染的非特异性症状, 脾大：见于1
6、5%50%、病程6周的患者； 贫血：较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻中度贫血，晚期有重度贫血；主要由于感染抑制骨髓所致。,心脏 心力衰竭：最常见，主要由瓣膜关闭不全所致； 瓣膜穿孔或腱索断裂引起急性左心衰； 心肌脓肿：常见于急性患者； 急性心肌梗死：大多由冠状动脉栓塞引起； 化脓性心包炎：主要见于急性患者； 心肌炎。,并 发 症,并 发 症,细菌性动脉瘤 多见于亚急性者。近端主动脉、脑、内脏和四肢均可受累。 迁移性脓肿 多见于急性患者，发生于肝、脾、骨髓和神经系统。,并 发 症,神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 后三种情况主要见于急性患者， 尤其是金
7、葡菌性心内膜炎。,并 发 症,肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死 ：多见于急性患者。 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎： 常见于亚急性者。 肾脓肿：不多见。,实验室和其他检查,常规检验 免疫学检查 血培养 X线检查 心电图 超声心动图,实验室和其他检查,常规检验 尿液 常有镜下血尿和轻度蛋白尿；肉眼血尿提示肾梗死； 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 血液 亚急性者正常色素正常细胞性贫血常见； 急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移； 红细胞沉降率几乎均升高。,实验室和其他检查,免疫学检查 25%患者有高丙种球蛋白血症；80%患者出现循环中免疫复合物； 50%亚急性者类风湿因子阳性；弥漫
8、性肾小球肾炎者血清补体降低。 血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法； 抗菌素治疗前第一日间隔1小时采血1次，共3次； 无细菌生长，重复采血3次后开始抗菌素治疗； 每次采血10-20ml作需氧和厌氧菌培养，必要时作特殊培养。 已用过抗菌素者，停药2-7天后采血。,实验室和其他检查,X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎； 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征； 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。 心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞。,实验室和其他检查,超声心动图 经胸超声可检出50%-75%的赘生物； 经食管超声可检出5mm的赘生物； 赘生物10mm时,易发生动
9、脉栓塞； UCG可明确基础心脏病和IE的心内并发症。,二尖瓣赘生物,主动脉瓣赘生物,诊断和鉴别诊断,UCG和血培养是诊断IE的两大基石； 阳性血培养对诊断有重要价值。 发热伴心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全的杂音； 贫血、血尿、脾大； 白细胞增高、伴或不伴栓塞； 血培养阳性。,IE的Duke诊断标准（修订版）,主要标准 血培养阳性 心内膜受累证据：超声心动图的阳性发现 （赘生物、脓肿、 人工瓣膜裂开） 新出现的瓣膜返流 次要标准 易患因素：心脏本身易患因素、或静脉药瘾者； 发热； 血管现象； 自身免疫现象； 致病微生物感染证据；,IE的Duke诊断标准,确诊 满足2项主要标准； 或1项主要标准
10、+3项次要标准； 或5项次要标准。 疑诊 满足1项主要标准+1项次要标准； 或3项次要标准。,治 疗, 抗微生物药物治疗 外科治疗,IE的抗微生物药物治疗, 用药原则：成功的治疗依赖微生物的彻底清除。 强调早期：3-5次血培养后立即开始； 用药足量：选择杀菌性抗微生物药物； 大剂量、长疗程（一般2-6周） （人工瓣IE，6-8周）； 静脉用药为主。,IE的抗微生物药物治疗, 用药原则 病原微生物不明时， 急性者选用针对金葡菌、链球菌和G-杆菌均有效的广 谱抗生素； 亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素； 已分离出病原微生物时，应根据药敏试验选择抗微生 物药物。,经 验 治 疗, 急性者： 采用
11、萘夫西林 2g qid， 加氨苄西林2g q4h，iv or ivdrop 或加庆大霉素160-240mg 静注； 亚急性者：以青霉素为主，320万-400万U静滴， q4h-q6h，或加庆大霉素，剂量同上。,已知致病微生物时的治疗,对青霉素敏感的细菌 首选青霉素1200-1800万U/d，q4h ivdrop； 青霉素联合庆大霉素1mg/kg，q8h,iv or im； 青霉素过敏时选择头孢曲松或万古霉素静滴。 所有病例均至少用药4周。 对青霉素耐药的链球菌 青霉素联合庆大霉素； 万古霉素静滴。,已知致病微生物时的治疗,肠球菌心内膜炎 青霉素联合庆大霉素； 氨苄西林加庆大霉素； 疗效不佳或不
12、能耐受，改用万古霉素。,已知致病微生物时的治疗,金葡菌和表皮葡萄球菌敏感 萘夫西林或苯唑西林； 青霉素过敏或无效者，用头孢唑林； 青霉素和头孢菌素无效者，可用万古霉素。 金葡菌和表皮葡萄球菌耐药 万古霉素治疗。,已知致病微生物时的治疗,其它细菌 青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类； G-细菌感染用氨苄西林或哌拉西林或头孢噻肟 或头孢他啶，加庆大霉素； 环丙沙星。 真菌感染 两性霉素B静脉滴注加用氟胞嘧啶口服。,IE的外科治疗,有严重心内并发症或抗生素治疗无效者应及时外科手术。 活动性自体瓣膜心内膜炎手术指征 主要适应证： 由瓣膜功能衰竭所致的心衰； 尽管积极抗生素治疗情况下，仍有持
13、续败血症； 再发栓塞。,IE的外科治疗,次要适应证：,脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘引起异常 交通的征象表明局部感染扩散时； 不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染时； 抗生素治疗后仍病原不明； 伴有心衰的左侧急性金黄色葡萄球菌性IE； 血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发。,IE的外科治疗,下列情况应尽早手术 二尖瓣赘生物10mm； 抗生素治疗下赘生物体积增大； 赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时； 复发的肺动脉栓塞后 三尖瓣赘生物20mm时。,IE 的 预 后,未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡； 亚急性者自然病史6个月； 预后不良因素中以心衰最为严重； 治
14、愈后的5年存活率仅60%-70%，10%在治疗后数月或数年内再次发病。,IE 的 预 防,有易患因素者接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应预防IE。 口腔、上呼吸道手术或操作： 预防药物应针对草绿色链球菌。 泌尿、生殖和消化道手术或操作： 预防药物针对肠球菌。,早期：60天以内，约12为葡萄球菌，急性暴发病程，病死率高 晚期：60天以后，以链球菌最常见，亚急性表现，病死率较高 病变：赘生物形成、人工瓣膜破裂、瓣周漏、心肌脓肿；最常累及主动脉瓣。 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性至少2次，可诊断本病。,人工瓣膜心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,难以治
15、愈，疗程延长至6-8周； 术后早期发生IE，应考虑手术； 适应症： 瓣膜关闭不全致中-重度心衰；真菌感染； 充分抗生素治疗后持续菌血症； 急性瓣膜阻塞；X线透视人工瓣不稳定； 新发生的心脏传导阻滞。,特点： 多见于年轻男性； 主要致病菌为金黄色葡萄球菌； 多发生于右心，累及正常瓣膜，三尖瓣受累多见； 常伴迁移性感染灶，脓毒性肺栓塞； 萘夫西林或苯唑西林4周妥布霉素治疗2周。,静脉药瘾者心内膜炎,典型病例 患者，男性，19岁。因反复发热3个月入院。体温最高达40，伴咽痛，在外院治疗（具体不详）后症状缓解。10多天后再次发热，查血常规示白细胞15109L，胸片示右侧少量胸腔积液，给于舒氨西林、丁胺
16、卡那、罗红霉素、复方氨基比林等治疗，仍间断发热。入院前1天又出现发热，我院门诊拟“发热查因”收入院。,主要体征 体温 37.5 ，心尖区触及收缩期震颤，心率122次/分，律齐，P2亢进，心尖区闻及4/6级收缩期杂音，向左腋下传导。 入院后给予血常规、血培养检查 （q1h3）及超声心动图检查等。 WBC9.86109/L，中性88.2，Hb92g/L。 血培养：3次均为草绿色链球菌。 超声心动图：感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成并重度返流。赘生物大小18mm14mm。,患者立即行手术治疗。 左房壁少许粟粒样赘生物，二尖瓣前瓣已被破坏，边缘可见赘生物约20mm15mm。 病理所见: 二尖瓣瓣膜增厚,纤维组织增生及胶原化，粘膜变性,边缘可见纤维素及坏死组织形成赘生物，伴炎症细胞浸润，未见风湿小结。,Thank you!,
