1、梅毒 Syphilis,*苍白螺旋体(Treponema pallidum,TP)引起,TP33小时断裂一次 可损害各系统，主要病理特征：血管炎 欧州1493年最早记载（西班牙） 1505年传入中国广东（海员） 经历约400年才明确认识 目前Tp疫苗研究进展缓慢,因Tp无法在体外培养，尚无法对其进行基因敲入或敲除,传染途径,传染原：早期患者和隐性患者 性接触传播(95%) 接吻(湿吻 ) 母婴传播 输血 其它途径（如职业暴露）,免疫应答,人类是梅毒唯一自然宿主 TP表面的粘多糖酶可能与其致病性有关。致富含粘多糖组织血管病变。 含有很多抗原物质（非特异性、特异性抗原）。 主要与T细胞介导的免疫反
2、应有关。,分期,分早、晚期梅毒（以2年为界） 分一、二、三期梅毒 胎传梅毒及后天梅毒,一期梅毒,潜伏期约3周（500-1000TP） 潜伏时间与接种量成反比、人半数感染量（ID50）57个TP* 硬下疳、无痛、持续3-6周，或伴淋巴结肿大,一期梅毒,硬下疳，TP侵入处，其中生殖器外5-8 TP通过正常粘膜或擦伤皮肤进入体内数分钟进入淋巴结（淋巴结炎） 女性患者易漏诊 可持续3-4周,二期梅毒,*硬下疳后6-8周，大量TP进入血液 *皮损（80-95）唯一可见损害 常4-12周内消退，可持续2-3年 *皮损形态多样，常不痒、铜红色、对称分布 *传染性最强 *恶性梅毒、罕见，常有HIV感染，皮疹似
3、播散性硬下疳,二期梅毒,身躯四肢斑丘疹约70% 淋巴结损害超过80% 皮损有痒感约占8-42%,二期梅毒,二期梅毒,跖掌部位皮损约有50%,二期梅毒,二期梅毒,粘膜斑约20%（界清、表面湿润灰白伪膜）传染性极强*,二期梅毒,扁平湿疣，传染性很强,二期梅毒,虫蚀状脱发,二期梅毒,一期梅毒,一期与二期并存现象（18-32）*,三期梅毒,*2-4年后，见于1/3未治疗或不规则治疗者 *残存TP致超敏，肉芽肿破坏性大 *性接触无传染性，胎盘传播罕见 *侵犯内脏及深部组织，如CNS、心血管系统、眼、皮肤、消化道等 *损害数目少，分布不对称 *自觉症状很轻,客观症状严重,三期梅毒,树胶肿（gumma）非特
4、异性肉芽肿常于TP感染后15年内 好发皮肤、粘膜、骨、肝 表现为结节、坏死、溃疡、疤痕 致五官穿孔如硬腭穿孔,树胶肿,树胶肿,心血管梅毒,规范抗生素（青霉素）治疗几可根除之 未治疗者，10，常于TP感染后15-30年，常伴神经梅毒 好发于升主动脉，致主动脉瓣关闭不全和冠状动脉狭窄,神经梅毒,TP穿透血脑屏障或Virchow Robin 间隙或因梅毒性颅骨炎穿透颅骨后侵犯中枢神经系统。许多患者发生TP侵犯CNS,但约8%出现CSF异常或发展为神经梅毒,神经梅毒,3种主要类型： 无症状型神经梅毒（1/3) 间质型神经梅毒（60，脑脊膜及血管型，脑卒中、脑膜炎、脑脊髓炎-颅内血管狭窄和闭塞） 实质型
5、神经梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩、CNS树胶样肿、先天神经梅毒-淋巴细胞和浆细胞浸润大脑皮质小血管）,潜伏梅毒,二期梅毒损害消退后即进入潜伏梅毒，可持续数年 无临床表现，但血清学检查阳性 *约2/3未治疗患者将终身处于潜伏期,潜伏梅毒,以2年为界分早期及晚期 晚期潜伏梅毒对二期梅毒复发及TP再感染有一定免疫力，但TP仍间断进入血液和感染胎儿 早期潜伏梅毒1年内1/4复出疹 晚期潜伏梅毒大于2年极少复发,先天梅毒,梅毒孕妇各期均可发生TP侵犯胎盘（垂直传播） 先天梅毒损害常发生在妊娠4月（16周）以后,先天梅毒,垂直传播几率： 未治疗早期梅毒 70-100 病程2年 10-35 *妊娠1
6、6周之前的合理治疗常可防止胎儿损伤,先天梅毒,未经治梅毒孕妇，据胎儿感染严重程度，可发生： 晚期流产及死产,约占1935% 新生儿死亡,约占25% 有胎传梅毒症状,约占40 隐性梅毒,约12,先天梅毒,早期： 多数在出生2-10周发病 出生后即可有 类似成人二期梅毒表现，具传染性,先天梅毒,*梅毒性鼻炎（4-22） *骨损害61，骨软骨炎多见如parrot假瘫 小老头、肝脾肿大、贫血等,先天梅毒,神经梅毒：在应用青霉素之前，80患儿出现无表现神经梅毒，5-15患儿在3-6月时发生急性梅毒性脑膜炎，目前已罕见,先天梅毒,晚期：2岁后发病，无传染性 骨骼、眼耳受累多见（树胶肿） -1/3未治疗患儿
7、发生无表现神经梅毒 胡氏三联症：间质性角膜炎、胡氏齿及神经性耳聋,血清学检测（絮状试验）,非特异性抗体试验 随病情变化而变化（滴度）(初筛 治疗评估) 特异性抗体试验（确证试验）（长期或终身存在）,血清学检测,非特异性抗体试验： 用纯化心磷脂一卵磷脂抗原（VDRL）(Harris 1946) 不加热反应素试验（USR） 用活性碳微料作反应标记 （RPR）,血清学检测,特异性抗体试验： 荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）（ Hunter 1964） 梅毒螺旋体血球凝集试验（ TPHA）(Rethler1965) 梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）(80年代),TP直接检测,暗视野检查（C
8、oles 1909） 镀银染色检查 ，TP亲银性 直接荧光抗体检测,两类抗体,I g M抗体（包括TP-IgM-19S） I g G抗体 特异性抗体 终生不消退,敏感性,试验方法 一期 二期 潜伏 三期 VDRL(RPR) 72 100 73 77 *FTA-ABS 91 100 97 100 TPPA 76 100 94 94,前带现象,血清中大量抗体使RPR等絮状反应阴性或弱阳性 血清稀释后阳性 （最佳稀释滴度常为1：16）,判读,FTA-ABS-19s-IgM（+）初期、胎传梅毒 RPR（+）TPHA（+） 确诊 RPR（+）TPHA（-）假阳性 RPR（-）TPHA（+）早早期、治疗后
9、、前带现象 RPR（-）TPHA（-）非梅毒感染,判读,RPR等急性假阳性： 持续时间6月，见于病毒感染、免疫接种、妊娠和实验技术错误 RPR等慢性假阳性： 持续时间6月，见于CTD、肿瘤等,梅毒的诊断,病史 临床表现 实验室检查,治疗,目的：完全杀灭螺旋体 原则：适当血药浓度（血药浓度不足TP20分钟内重生）、长半衰期、 足够疗程（7天） 要求：治疗前测USR或RPR滴度,治疗,药物选择： 青霉素： 1943首用，真正意义上突破，目前尚未发现耐药株 MIC 0.018ug/ml，治疗血药浓度要求0.03ug/ml 大环内酯：有耐药报道 四环素类：孕妇、小儿禁用 *头孢类：干扰转肽酶，杀TP,
10、治疗,早期梅毒： 苄星青霉素G 240万U QW IM*23 普鲁卡因青霉素G 8O万U QD*l015,治疗,替代治疗： 四环素或红霉素 0.5 QID * 15 强力霉素 0.1 bid * 15,治疗,美国CDC方案： 苄星青霉素G 240万U IM*1 替代疗法同前,治疗,晚期梅毒： 治疗前行CSF检查！排除并发神经梅毒 TP增殖缓慢，延长疗程 苄星青霉素G 240万U IM QW*3 普鲁卡因青霉素G 80万U IM QD*20 治疗可阻止进一步发展，不能逆转损害,治疗,替代疗法，疗效差 四环素或红霉素 0.5 QID*30 强力霉素 0.1BID*30,治疗,美国CDC方案： 苄星
11、青霉素G 240万U IM QW*3 替代疗法同前,治疗,孕妇梅毒治疗： 孕期初末期3月各一次！ 苄星青霉素G 240万U IM QW*3 替代疗法同前 新生儿查FTA-ABS-19s-IgM RPR TPHA,治疗,神经梅毒治疗： 强的松片10mg BID*3日 PG 200400万U Ivdrip Q4H*1014 +苄星青霉素G 240万U IM QW*3,治疗,心血管梅毒治疗： 强的松10mg BID X3日 如有心衰，应先控制心衰 PG:1ST 10万U I GD PG: 2ND 10万U IM BID PG: 3RD 20万U I BID 4th 普鲁卡因青霉素G 80万U IM QD*15 停2周后重复第二疗程,疗效评价,有效 吉-赫反应（jarisch-herxheimer reaction）（驱梅2小时后） 一年内RPR滴度下降4倍或以上,随 访,随访3年 第一年：每3月复查RPR; 第二年：每6月复查RPR; 第三年：年末复查RPR； 神经梅毒：还要每6个月查CSF； 妊娠梅毒：分娩前每月查RPR； 新生儿随访一年。,
