1、急性化脓性腹膜炎 acute suppurative peritonitis,中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科 张红卫,教学目的与要求,了解腹腔脓肿的临床表现和诊断。 熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因、病理、临床表现和病程演变。 掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法和治疗原则。,主要内容,腹膜解剖概要 病因 病理生理 临床表现,诊断 鉴别诊断 治疗 预后,解 剖,腹膜的生理功能,润 滑：75-100ml澄清腹腔液体 防 御：分泌渗出液、防止感染扩散 吸 收：积液、血液、空气、毒素,分 类,根据腹膜炎的发病机理分为： 继发性腹膜炎：腹腔内脏器穿孔、外伤、感染扩散，胃肠道、胆道和胰腺手术后吻合口渗漏等导致 原
2、发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶,分 类,根据病变范围分： 弥漫性腹膜炎 局限性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎,继发性腹膜炎是最常见的急性腹膜炎 病因： 腹内脏器急性穿孔 腹内脏器炎症扩散 腹部穿透性或闭合性损伤 术中腹腔污染或术后吻合口漏,急性弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎的致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌 病因： 血行播散：呼吸道、泌尿道感染灶 上行性感染：女性生殖道 直接扩散：泌尿系感染 透壁性感染：肝硬化腹水、肾病时，肠腔细菌进 入腹腔内,急性化脓性腹膜炎的病理生理过程,细菌、消化液,进入腹腔,腹膜炎,腹膜充血、水肿、渗液,渗液中含大量细菌、毒素经腹膜吸收入血，引起全身
3、反应,渗液中含中性粒细胞、吞噬细胞等，对细菌具有吞噬消灭作用,中性粒细胞变性坏死和组织坏死，渗出液变为脓性,局限性腹膜炎或脓肿,弥漫性腹膜炎,肠粘连、肠梗阻,临床表现,症状： 腹痛：持续性、弥漫性疼痛，疼痛程度可随病因、炎症范围等而有所差异。 恶心、呕吐：早期腹膜受刺激导致，反射性，为胃内容物；麻痹性肠梗阻后，持续性，呕吐物含胆汁。 腹部症状：腹胀； 全身表现：发热、脉搏快；全身中毒表现、感染性休克。,临床表现,体征： 被动体位，腹式呼吸减弱或消失 “腹膜刺激征”：腹肌紧张、压痛、反跳痛 “板状腹”：胃肠或胆囊穿孔引起的强烈腹肌紧张，程度与病因、年龄及全身情况等因素有关 胃十二指肠穿孔引起急性
4、化脓性腹膜炎，叩诊肝浊音区缩小或消失；出现移动性浊音。 听诊肠鸣音减弱或消失,临床表现,辅助检查： 1.实验室检查 血常规：白细胞升高，中性粒比例升高。 血生化检查：水电解质紊乱、淀粉酶升高。 2.影像学检查 腹部立卧位X线平片： 麻痹性肠梗阻：小肠胀气、多个液气平面。 胃肠道穿孔：膈下游离气体。 B超、CT：腹水、包裹性积液。,辅助检查: 3.腹穿: 部位右下腹麦氏点或左下腹反麦氏点 A.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝 B.紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻、肠 坏死，查淀粉酶可鉴别 C.脓性：阑尾，肝脓肿破裂 D.胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔 E.黄绿色浑浊液有食
5、物残渣：胃、十二指肠穿孔 F.有小肠液或粪便，为肠穿孔,临床表现,诊 断,病史：穿孔、脏器损伤破裂、绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎 症状：腹痛、恶心呕吐、腹胀、全身性表现 体征：腹膜刺激征 辅助检查：腹部立卧位X线平片、B超、CT 必要时腹腔穿刺,鉴别诊断,原发性腹膜炎：无原发病灶，多发生于营养不良儿童、有严重肝肾病患者，详细询问病史、腹腔穿刺液和细菌培养有助于鉴别。 急性胃肠炎：伴有腹泻、里急后重等消化道症状，虽有腹部压痛，但无腹肌紧张，听诊肠鸣音亢进。 腹膜后血肿：有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等表现，但腹部压痛较轻，无显著腹肌紧张和反跳痛，腹部X线平片和腹腔穿刺有助于鉴别诊断。,治 疗,继发性腹膜炎
6、由腹腔内病变引起，腹膜炎只有在原发病灶得到妥善处理后才能被有效控制，而且大多数原发病灶都需手术治疗。 尽早手术治疗， 及时处理腹腔内原发感染病灶。,非手术治疗指征,但对于以下情况者，可先采取非手术疗法并密切观察病情演变，若症状及体征不缓解或加重时，需及时手术治疗： 1. 不能排除原发性腹膜炎； 2. 腹膜炎症状轻、范围局限； 3. 由女性内生殖器官炎症引起者； 4. 弥漫性腹膜炎病程已超过24-48小时且炎症已有局 限趋势者。,非手术治疗,1. 体位：半卧位 2. 禁食、胃肠减压 3. 纠正水、电解质紊乱 4. 全身性使用抗生素 5. 营养支持 6. 镇静、止痛、吸氧,手术适应症,非手术治疗6
7、-8小时后，症状体征无缓解反而加重； 2. 腹腔内原发病严重，胃肠穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏损伤破裂、胃肠胰腺吻合口漏； 3. 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者； 4. 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。,手术目的,1. 去除原发病灶 2. 清除腹腔内脓液和种植的细菌 3. 治疗残留的感染及预防感染复发,手术方法,1. 原发病灶的处理： 条件允许时，尽可能去除腹腔内感染的病因，如切除坏疽穿孔的阑尾、胆囊或坏死的肠段等。 若病人情况危急而不能耐受手术，或局部炎症严重、解剖层次不清时，宜简化手术操作而不能强调彻底处理原发病灶，可行简单的腹腔冲洗
8、引流术、胆囊造瘘术等，待病人全身及局部情况好转后再切除病灶。,手术方法,2. 彻底吸尽腹腔内渗液，清除异物及坏死组织 清除腹腔内脓液、食物残渣等； 大量生理盐水冲洗，直至冲洗液基本清澈； 腹腔内炎症局限时，不宜冲洗。,3. 放置引流 有下列情况时，必须放置引流： 原发病灶未能清除或残存大量坏死组织； 胆、胰或肠瘘； 急性坏死性胰腺炎； 已形成局限性脓肿 引流管一般放置于病灶附近或盆腔底部。,手术方法,手术方法,4. 术后处理 禁食、胃肠减压； 补液； 抗生素； 营养支持治疗； 保持引流管通畅。,预 后,外科技术进步，抗生素和各种支持治疗水平的提高，腹腔内感染的预后已有了很大的改善，但严重的急性
9、化脓性腹膜炎死亡率仍可达到40%； 影响预后的不良因素主要包括：小儿或老人；伴心、肺、肾疾病；营养不良；休克和器官功能衰竭等。,急性阑尾炎,1. 主要症状 转移性右下腹痛，发生率70%80%。 2. 主要体征 右下腹麦氏点压痛。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。随着阑尾炎症的发展，右下腹可有不同程度的反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征。 3实验室检查 血常规：白细胞总数（ 10.0l09L）升高，中性粒细胞占80%以上。动态检验发现白细胞总数逐步增高, 更具有诊断价值。,急性阑尾炎,(2) 手术治疗 急性化脓性或坏疽性阑尾炎； 急性阑尾炎穿孔伴发弥漫性腹膜炎； 有炎症扩散趋向的
10、阑尾周围脓肿； 反复发作的阑尾炎； 急性阑尾炎非手术治疗效果不满意。,急性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎 急性坏疽及穿孔性阑尾炎,胃十二指肠溃疡急性穿孔,1. 主要临床表现 症状：突发剧烈腹痛，刀割样，持续性。 体征：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板祥”强直，尤以上腹部为重。约75%的患者肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。肠呜音减弱或消失。 X线检查：立位腹部平片，约80%的患者见膈下游离气体。 2. 诊断 根据既往溃疡病史，结合上述症状、体征、X线检查，一般即可作出诊断。 腹腔穿刺抽出含食物残渣或胆汁的消化液，有助于诊断。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,3. 治疗 (1) 非手术治疗指征： 临床
11、表现轻，腹膜炎体征趋于局限； 空腹穿孔； 不属于顽固性溃疡， 不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可疑癌变等； 全身条件差，难以耐受麻醉与手术者。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,保守治疗主要方法： 禁食、胃肠减压， 维持水、电解质和酸碱平衡， 经静脉给予H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等制酸药物， 经静脉给予广谱抗生素。 非手术治疗期间，必须严密观察患者的症状和腹部体征变化，6-8小时后如病情无好转或加重，应及时中转手术治疗,胃十二指肠溃疡急性穿孔,(2) 手术治疗 单纯穿孔修补术： 主要适于一般状态差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，穿孔时间超过12小时，腹腔内感染严重的患者。 彻底性溃疡手术： 适应证： 病史
12、长、反复发作； 有溃疡穿孔或出血病史； 穿孔伴出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄； 疑有癌变。 彻底性手术主要是胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔还可选用穿孔修补加高选择性迷走神经切断术。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃十二指肠溃疡：胃溃疡（左），十二指肠溃疡（中），溃疡穿孔致膈下游离气体（右）,腹腔脓肿,分类： 膈下脓肿（subphrenic abscess) 盆腔脓肿（pelvic abscess) 肠间脓肿（interloop abscess),膈下脓肿,病理：平卧时，膈下部位最低位 临床表现 1.全身症状：发热 2.局部症状：疼痛，呃逆，咳嗽、胸痛 诊断方法：B超或CT；B超引导下穿刺 治疗：抗
13、菌素+引流 1.经皮穿刺置管引流术：常用 2.切开引流术：少用,盆腔脓肿,病理：盆腔为腹腔的最低位 病因：腹膜炎、结直肠手术后 临床表现：发热，直肠或膀胱刺激症状 诊断方法：直肠指检、妇检；B超或CT 治疗： 1.非手术治疗：抗菌素+局部治疗 2.手术引流,肠间脓肿,病理：脓液被包围在肠管、肠系膜与大网膜之间 临床表现：发热，腹胀、腹痛、腹部包快，肠梗阻 诊断方法：腹部立位平片；B超或CT 治疗： 1. 非手术治疗：抗菌素、物理热透、全身支持治疗 2. 手术引流或B超引导穿刺置管引流,腹腔间隔室综合症,腹腔间隔室综合症（abdominal compartment syndrome,ACS)：腹
14、内压20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭。 病理生理：腹腔内压力进行性升高，下腔静脉受压，回心血流减少，血压下降；腹压升高，膈肌抬高，呼吸道和肺血管阻力增加，出现低氧血症；肠系膜血流减少，肠道和肝脏缺血；肾血流量减少，出现少尿或无尿。,腹腔间隔室综合症,临床表现 呼吸困难，心率加快，腹胀严重，肠鸣音消失，低氧血症，少尿。 诊断：膀胱测压，全腹部CT检查 治疗： 1.非手术治疗：液体复苏、利尿脱水、血液滤过、机械辅助正压通气，减轻炎症因子损害，保护器官。 2.手术治疗：经皮穿刺引流 腹腔开放术,重点内容总结,急性化脓性腹膜炎的常见原因 急性化脓性腹膜炎的临床表现 急性化脓性腹膜炎的手术指
15、征 急性化脓性腹膜炎的非手术处理,病 例 分 析,男性，29岁，因“中上腹部疼痛9小时,加剧、全腹痛1小时”入院。 自诉9小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性，伴恶心， 1小时前腹痛突发加剧，呈全腹痛，以中上腹、右下腹显著。自诉既往有“胃炎”病史。 查体：T：38.0度；P：95次/分；R：26次/分；BP: 115/63mmHg 痛苦面容，强迫体位，皮肤巩膜无黄染，心肺查体无显著异常。腹部无明显膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，有明显压痛、反跳痛，以中上腹、右下腹显著，全腹未及包块，肝脾肋下未触及，肝浊音界未叩及，Murphy征（-），肠鸣音约3次/分。 问题：1. 该患者需重点考虑哪些疾病？ 2. 入院后需做哪些检查？ 3. 诊断及治疗？,
