1、脑瘫治疗中矫形器的应用,赵辉三,什么是脑性瘫痪？,简称脑瘫，是指出生前到出生后一个月由于各种原因引起的非进行性脑的综合征，而不是以单一的疾病。,脑瘫发病率,约0.10.4%,常见病因,脑缺氧，缺血：由于母体 颅内出血、产伤、脑缺血、脑血管疾病、出血性疾病 早产儿、低体重 感染 ：风疹、病毒感冒等等 高胆红素血症,主要病理表现,不同程度的大脑皮层萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，皮层下白质疏松，神经细胞减少，退行性变。,脑瘫临床表现,1.肌张力异常：可大、可小 2.动作、姿势异常 3.反射异常 4.运动发育迟缓,肌肉痉挛的评价,手法快速被动关节活动范围评定法（passive range of motio
2、n, PROM) 轻度 后1/4时出现阻力 中度 1/2时出现阻力 重度 前1/4时出现阻力,肌肉痉挛评价,修订的Ashworth 痉挛评定法 0 无痉挛 无肌力增加 微增 ROM末，小阻力 轻增 2/1 ，小阻力 明显增 , 大部分范围增, 仍易活动 严重增, 难活动 僵直 不活动,可能伴随的功能障碍,智力障碍 癫痫 视、听障碍 语言障碍 感知障碍 心理行为障碍,正常儿童的运动发育,一岁以前： 二抬、四翻、六坐、七滚、八爬、 周走 一岁以后 ： 一牵：牵手走 二踮 ：能主动的提起足的后跟 三单：单足站立2秒,脑瘫按异常运动的特征分型,痉挛型 手足徐动型 肌张力降低型 共济失调型 强直性 震颤
3、型 混合型,脑瘫按瘫痪部位分型,单瘫 偏瘫 截瘫 双侧瘫：下肢较重 双重瘫：上肢较重 四肢瘫：四肢、躯干相近 三肢瘫,按瘫痪的程度分,轻度：可自理生活 中度：借助用具自理生活 重度：不能自理生活,康复治疗目的,改善运动功能 提高生活自理能力 提高交流能力 提高社会适应力,康复治疗的原则,早发现，早治疗、以达到最佳效果 抑制异常运动和姿势。促近正常运动发育 综合康复治疗 家庭、社区康复、医院结合,脑瘫矫形器治疗的目的,控制肢体关节于功能位 保护弛缓性麻痹的肌肉 减少肌肉痉挛 预防、矫正关节畸形 促进随意肌功能的恢复 改善坐、立、行走的功能,脑瘫治疗方法,物理治疗：主要是运动疗法。目前多用Boba
4、th方法 基本原理 是认为运动是人类固有的特性，而运动的感觉是通过学习获得的，基本姿势和运动只有通过学习才能成为功能性技能。大脑病变后高级中枢失控，低级中枢所控制的反射和运动模式被释放，形成肌痉挛、紧张性反射、联合反应、共同运动等等，形成各种异常姿势，通过合适的刺激可以抑制异常活动，降低肌张力，诱发正常的反应，改善运动功能，按儿童运动发育程序促进运动功能的恢复。,Bobath方法的常用技术,1.控制关键点：关键部位 中心关键点：头、躯干 近端关键点：肩胛带、骨盆 远端关键点： 2.反射性抑制 3.翻正反射、平衡反应训练 4.感觉刺激：用于肌张力低、感觉障碍,脑瘫治疗方法,作业治疗：上之精细动作
5、，ADL训练 语言治疗 心理行为治疗 特殊教育 药物治疗：神经营养药、肌肉松弛剂、抗癫痫药等等,脑瘫治疗,手术：主要用于痉挛性脑瘫 目的 矫正畸形、改善肌张力、平衡肌力 方法 1.肌腱切断、延长：内收肌腱、腘绳肌腱 、跟腱 2.选择性脊神经后根切断 3.周缘神经切断,脑瘫矫形器技术原则,一、应用神经生理学原理 1. 全面接触 减少站立、步行中原始的屈趾反射、踝的跖屈反射：减少第一到第五跖骨头皮肤表面的承重，足底全面接触 2. 持续的肌腱牵拉可以抑制肌肉的反射性的痉挛 3. 重视主动肌力和关节活动范围的恢复，有利于本体感觉的改进 4. 预防畸形为主，适合儿童发展需要 二、根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉
6、挛程度、畸形情况设计矫形器 三、注意某一关节的姿势都会影响其他所有关节的静态、动态对线，也要注意跨越两个关节的肌肉对两个关节间的生物力学的相互作用。 四、尽量不妨碍生理性的运动功能 五、密切合作，加强随访，及时更换,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选用矫形器,偏瘫性脑瘫矫形器的选用 双侧瘫、双重瘫、四肢瘫的矫形器选用,偏瘫型脑瘫的主要表现,下肢：垂足、痉挛性尖足、平足、外翻足、内翻足、马蹄足（跟腱挛缩）、膝关节过伸畸形 上肢：屈指、屈腕、前臂旋前、屈肘、肩内旋内收畸形,偏瘫型脑瘫矫形器的选用,一、被动可复性麻痹性平足：平足垫、足托（动态性FO DFO),横弓垫的正确位置,UCBL平足垫
7、,偏瘫型脑瘫矫形器选择,二、站立位摆动期垂足，轻度痉挛，足内外翻明显，可复性好 1.动态性AFO（DAFO),亦称为踝上矫形器（SMO) 2.后侧弹性塑料AFO 3. 带关节的AFO,足趾痉挛抑制条,动态性踝足矫形器（DAFO)，,亦称踝上矫形器（supramalleolar orthsis, SMO) 根据侧缘的高度分为标准型、高位型,高位型DAFO,后侧弹性塑料AFO,带关节的AFO,各种踝关节铰链,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,三、可被动矫正的结构性痉挛性马蹄足：步行中支撑期、摆动期马蹄畸形，站立位无马蹄畸形 适合选用降低肌张力的AFO,常用的有： 1. 后侧硬踝A
8、FO 2. 前侧硬踝AFO （抗地面反作用力AFO),抗地面反作用力AFO,硬踝足矫形器对线的重要性,过于背屈： 缺点 利于支撑期足的向前滚动 优点 足平期促使膝关节处于屈曲位，有利于矫正膝的过伸畸形 过于跖屈： 缺点 不利于足的向前滚动 优点 足平期、瞪离期增加了膝关节的稳定性,硬踝AFO装配后应注意,穿上鞋后仔细检查、调节对线 矫形器装配后需要用几个月的时间进行站立步行训练，让患儿适应正确的对线,畸形性痉挛性马蹄足的处理,畸形性痉挛性马蹄足：出现的马蹄，外翻，平足畸形是用手无法被动矫正的 1. 原则上不适合直接使用矫形器，应先手术矫正，术后即时使用矫形器防止畸形复发。 2. 有些因某种原因
9、不能手术的可用矫形器不是为矫正，是为了维持，改善承重功能。如果没有严重的痉挛，可用踝关节背屈助力装置或跖屈制动装置,痉挛性的双瘫、四肢瘫,矫形器效果不如偏瘫型的好 双瘫性的约85%的患儿，4岁后可以独立的或借助辅助器械步行 四肢瘫2/3，4岁可以用或不用辅助器械步行,双瘫、四肢瘫畸形表现,蹒跚步态 内收肌紧张、股骨颈前倾角大、 剪式步态 花瓶样姿态 内收肌痉挛、膝外翻 蹲行,双侧瘫、四肢瘫的矫形器处理,足部畸形处理 类似偏瘫型 注意点： 1.一般不能用拐 2.带关节的AFO，不限背屈可能加重膕绳肌腱的挛缩，加重花瓶姿态 3.足部畸形多见马蹄、平足、外翻，有时有距骨的半脱位，要求取模型中认真矫正
10、。 4. 步行中当足尖内旋时应区分十足的内翻、胫骨内旋、还是髋关节的内旋,双瘫、四肢瘫的矫形器处理,膝关节畸形：过伸、外翻、屈膝 膝关节过伸的处理： 1.硬踝AFO:背屈510度 膝关节不稳禁用 跟腱挛缩需另行处理 2. 膝关节过伸夹板步行训练：大腿、小腿前方塑料板，屈膝位3545度位，能屈不能伸，控制膝过伸，训练股四头肌,花瓶姿态、膝关节外翻畸形的处理,原因：内收肌痉挛、膕绳肌痉挛、马蹄外翻畸形引起承重力线异常、骨骺板发育不平衡 处理： 1. 以预防为主，处理好髋关节、膝关节的对线。笼子状的膝矫形器和KAFO的应用效果不好 2. 应用髋矫形器：屈伸自由、允许外展、内收止动。可以附加分离的能矫
11、正足部畸形AFO 3. 严重的膝外翻、不稳定，在内收肌腱切断缓解了内收肌痉挛之后可以应用自由膝关节的KAFO,屈膝步行的处理,屈膝步行：各种治疗方法效果（包括矫形器治疗）都不理想 屈膝步行的原因： 自然转归：早期伸直姿态为主，以后转为屈曲状态 膕绳肌痉挛、挛缩 跟腱延长过多,屈曲步行的矫形器处理,矫形器要求：踝关节背屈止动，跖屈自由 品种：穿鞋后的小腿前倾角度需要逐渐调整，以便逐渐增加膝部的先后推力，使患儿容易接受。 1. 前置的硬踝全接触型AFO 2. 金属条AFO:背屈止动或跖屈助动 3. 抗地面反作用力AFO 4. 髁上KAFO:前方承重面积大 带膝锁的KAFO,会限制屈曲，不主张用,髋
12、关节畸形的矫形器处理,畸形表现：内收、内旋畸形、髋臼发育不良、髋脱位 畸形原因：内收肌痉挛 内收畸形处理： 髋矫形器屈、伸、外展自由，内收止动 旋转畸形处理：髋旋转矫形器（twister othosis),分两种 1. 弹力带式（webbing strap) 2. 轴索式(cable twister) 注意：1. 适用年龄不超过10岁，年岁小的效果好 2. 由于股骨颈前倾角过大的效果不好,关于KAFOHKAFO在脑瘫处理中的应用问题,痉挛性马蹄足合并有髋、膝畸形时：髋关节的畸形多为痉挛性或非痉挛性屈曲、内收、内旋畸形，步行中呈剪式步态，为此选用KAFO或HKAFO可能具有减轻痉挛，矫正畸形、稳
13、定人体重心，改善肢体静力学对线等有一系列重要作用。但是由于KAFO、HKAFO结构复杂，重量大，能耗大，穿脱不方便，特别是过大范围的装配矫形器会严重地妨碍自身能力的学习。 因此，对脑瘫儿不宜过多应用矫形器。 少数病人长期严重的内收肌痉挛可用HKAFO 作辅助性训练性步行，不可能形成功能性步行,痉挛性马蹄足合并有髋、膝畸形时,对一些病例可以夜间应用KAFO，以保持正确的仰卧姿式，为减少膝关节屈曲痉挛、挛缩畸形可选用带有可调伸膝角度的膝铰链的KAFO。,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,不可被动矫正的畸形性痉挛性畸形：应先手术，术后装配矫形器 矫形器装配后必须认真复查、训练：调整承重力线，逐渐接受，适应,根据肌肉瘫痪部位、肌肉痉挛程度、畸形情况选择矫形器,严重的双侧瘫、四肢瘫： 1. 正确地卧姿 2. 坐位保持装置 3. 轮椅,坐姿稳定性能,坐姿保持装置的目的,姿势保持用具,头部缺乏控制 1. 颈部矫形器 2. 头吊带 3. 密尔沃基矫形器 躯干肌张力过高 1. 躯干矫形器 2. 躯干矫形器加双髋带锁铰链,手扶型坐姿保持装置,依靠性坐姿保持装置,
