1、心 力 衰 竭 Heart Failure,中山大学孙逸仙纪念医院 心内科 陈样新,相关定义和概念,心力衰竭：一种复杂的临床综合征 由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下 功能障碍：心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要,诊断与发展,特点：呼吸困难、乏力、运动耐量降低，肺淤血和外周水肿 血液动力学：LVEDP18mmHg RVEDP10mmHg 心衰进展或恶化,收缩性心力衰竭：心脏收缩力下降，心排血量减少。 舒张性心力衰竭：心室主动松弛功能 左心室充盈压 肺静脉回流受阻 肺循环淤血，同时左室充盈不足 心排血量 混合性心力衰竭：同时具有收缩和舒张功能不全
2、。,心力衰竭分类,按性质分类：,心力衰竭的分类,左心衰竭：病理改变为肺循环淤血、肺水肿和组织 灌注不足。 右心衰竭：病理改变为体静脉回流受阻，器官淤血。 全心衰竭：病理改变为静脉系统淤血和动脉系统供 血不足，同时具有双侧心力衰竭的表现。,按心力衰竭发生部位分类：,心力衰竭的分类,急性心力衰竭：初发心衰、慢性心衰急性加重 慢性心力衰竭,按发作性质分类：,心力衰竭病因,原发性心肌损害 心脏容量及(或)压力负荷过重,原发性心肌损害： 1.缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死。 2.心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病，以 病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。 3.心肌代谢障碍性疾
3、病：以糖尿病心肌病最常见，尚 包括VitB1缺乏及心肌淀粉样变性。,心力衰竭病因,心脏负荷过重 1压力负荷(后负荷)过重：高血压、主瓣狭窄、肺动脉 高压、肺动脉瓣狭窄等。 2容量负荷(前负荷)过重： 心脏瓣膜关闭不全：如主瓣关闭不全、二漏等。 左、右心或动静脉分流性先病：如ASD、PDA等。 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病：如慢性 贫血、甲亢等。,心力衰竭病因,心力衰竭诱因,1、感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。 2、心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见 的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要 的因素。 3、血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液 体过多、过快等。,心力衰竭诱因
4、,4、过度体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过 程，暴怒等。 5、治疗不当：如不恰当停用洋地黄类药物、利尿剂、 降血压药等。 6、原有心脏病加重或并发其他疾病：如冠心病发生心 肌梗死，风心瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢或贫 血等。,心力衰竭的病理生理变化,代偿机制 1. Frank-Starling机制 2.心肌肥厚 3.神经体液代偿机制 交感N兴奋性增强 RAAS激活,钠水潴留,1兴奋，兴奋,心力衰竭的病理生理变化,心力衰竭时各种体液因子的改变 心钠肽和脑钠肽(ANP and BNP) 血浆ANP及BNP水平升高，其程度与心衰严重程度呈正相关，可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。 精氨酸加
5、压素（AVP）：又称血管加压素、抗利尿激素，由下丘脑的视上核和室旁核细胞产生。 内皮素(endothelin) ：正常时与NO平衡，心衰时失衡。,心力衰竭的病理生理变化,关于舒张功能不全 舒张功能不全的机制 主动舒张功能障碍 冠心病心肌缺血 心室肌的顺应性减退及充盈障碍 心室肥厚 高血压、主瓣狭窄 肥厚性心肌病,心力衰竭的病理生理变化,心肌损害和心室重构 心室重塑(重构 remodeling) 在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化 是心力衰竭发生、发展的基本机制,心力衰竭的分期,2001年AHA/ACC的慢性心衰指南提出了心衰分期概念， 此后指南更新中进一
6、步强调这一概念,心力衰竭的分级,美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级方案,心功能的评价,6分钟步行试验：用以评定慢性心衰患者的运动耐力、心脏储备功能的方法，并常用以评价心衰治疗的疗效。 患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min步行距离 150m 重度心功能不全 150450m 中度心功能不全 450m以上 轻度心功能不全,慢性心力衰竭,左心衰竭 较为常见，可单独和并存 右心衰竭 单独存在较少见，多并存 全心衰竭 更为常见,大部分心血管疾病的最终归属，也是最主要死亡原因， 5年生存率低于许多恶性肿瘤,左心衰竭的临床表现,以心排血量降低及肺淤血表现为主 症状 1、程度不同的呼吸困难 劳力性
7、呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘 急性肺水肿,左心衰竭的临床表现,症状 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头晕、心慌 4、少尿及肾功能损害症状,左心衰竭的临床表现,体征 1、肺部湿性啰音 2、心脏体征 基础心脏病的固有体征 慢性左心衰体征 心脏扩大(单纯舒张性心衰除外) P2亢进 舒张期奔马律,右心衰竭的临床表现,以体循环淤血表现为主 症状 1、消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 2、劳力性呼吸困难,右心衰竭的临床表现,体征 1、水肿 身体最低垂的部位，对称性可压陷性 胸腔积液 双侧或右侧多见 2、颈静脉征 颈静脉搏动增强、充盈、怒张 肝颈静脉反流征阳性,右心衰竭的临
8、床表现,体征 3、肝脏肿大 肝脏淤血肿大压痛 心源性肝硬化 黄疸、肝功能受损、大量腹水 4、心脏体征 基础心脏病的相应体征 右心衰体征 右心室显著扩大 三尖瓣关闭不全的反流性杂音,全心衰竭的临床表现,同时有左、右心衰表现 左心衰的表现主要为心排血量减少的相关 症状和体征，肺淤血表现减轻 右心衰的表现,实验室检查,X线检查 1、心影大小及外形 2、肺淤血的有无及其程度 肺静脉压增高 肺门血管影增强 上肺血管影增多 肺动脉压力增高 右下肺动脉增宽 间质性肺水肿 肺野模糊 KerleyB线 是慢性肺淤血的特征性表现 急性肺泡性肺水肿 肺门呈蝴蝶状 肺野可见大片融合的阴影,实验室检查,超声心动图 1、
9、准确提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况 2、估计心脏功能 3、收缩功能：左室射血分数（LVEF） 4、舒张功能：E/A值 心室等容舒张期时间,新功能：机械活动同步性,实验室检查,放射性核素检查 放射性核素心血池显影 判断心室腔大小 计算EF值 记录放射活性-时间曲线计算左心室最大 充盈速率以反映心脏舒张功能,实验室检查,有创性血流动力学检查 采用Swan-Ganz漂浮导管在床边进行，经静脉插管至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。 正常 CI2.5L/（minm2) PCWP12mmHg,心力衰竭的诊断,诊断依据如下：
10、 有明确的器质性心脏病的病史 有心力衰竭的临床表现 必要的辅助检查阳性结果,鉴别诊断,支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢水肿,心力衰竭的治疗,治疗原则：症状、预后 病因治疗 调节代偿机制 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 改善心脏舒张功能 支持与对症处理,心力衰竭的治疗,治疗目的 纠正血流动力学异常，缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量 阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害 进一步加重，预防心力衰竭的发生和延缓 其进展 改善预后，降低死亡率,治疗方法,病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因,治疗方法,一般治疗 休息 控制钠盐摄入,治疗方法,药物治疗 利尿剂：注意电解质丢失、神经内分泌激活
11、、低血压和氮质血症 ACEI或ARB：注意高钾血症、短期内肾功能恶化、妊娠等 正性肌力药：注意临床获益和症状改善的关系 受体阻滞剂：注意哮喘、心功能恶化、传导阻滞等 醛固酮受体拮抗剂 伊伐布雷定 肼苯哒嗪和选酸酯类 钙拮抗剂的尴尬,慢性收缩性心力衰竭治疗建议概要,不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 NYHA心功能级：控制危险因素、ACEI。 NYHA心功能级：ACEI、利尿剂、-B、用或不用地高辛。 NYHA心功能级：ACEI、利尿剂、-B、地高辛、醛固酮拮抗剂。 NYHA心功能级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂、 病情稳定者慎应用-B。,舒张性心力衰竭的治疗,受体阻滞剂：改善心肌顺
12、应性 钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病 ACEI/ARB：有效控制高血压，改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病 尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量 对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷 无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物,顽固性心衰及不可逆心衰的治疗,顽固性心衰”（难治性心衰）的治疗 努力寻找潜在的原因 调整心衰用药 试用血液超滤 安置三腔心脏起搏器 不可逆心力衰竭的治疗: 心脏移植 应用体外机械辅助泵,急性心力衰竭,定义,急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起
13、心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的急危重症，抢救是否即时合理与预后密切相关 急性右心衰包括急性右心梗死及急性肺源性心脏病,病因和发病机制,病因： 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死 断裂、室间隔破裂穿孔等。 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜 性急性反流。 其他：血压急剧升高、原有心脏病的基础上快速心律 失常或严重缓慢性心律失常、妊娠、输液过多过快等。,病因和发病机制,发病机制： 心排血量急剧LVEDP肺静脉压、PCWP急性肺水肿血压血压,临床表现,突发严重呼吸困难 强迫坐位、面色灰
14、白、发绀、大汗、烦躁 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰 神志模糊 一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克 体检：听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部S1减弱频率快，同时有舒张早期奔马律，肺动脉瓣S2亢进。 漂浮导管行床边血流动力学监测，明确判断病情，指导治疗,诊断和鉴别诊断,诊断: 根据典型症状与体征 鉴别诊断: 急性呼吸困难与支气管哮喘鉴别 与肺水肿并存的心源性休克与其他原因 所致休克鉴别,治疗,体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 吸氧：高流量鼻管给氧或面罩呼吸机持续加压给氧(50酒精吸氧) 吗啡：510mg静脉缓注。必要时每隔15分钟重复一次，共23次。老年患者可酌减剂
15、量或改为肌肉注射。 快速利尿：呋塞米2040mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续34小时，4小时后可重复一次。 血管扩张剂,治疗,静脉滴注血管扩张剂 硝普纳：为动、静脉扩张剂。2-5min起效，据血压调整用量，常用剂量范围是0.25-10ug/kg/min。避光，用药持续一般不超过72h，避免氰化物中度。 硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，可从5ug/min开始，据血压调整。剂量范围10-200ug/min。 酚妥拉明：为受体阻滞剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min。,治疗,洋地黄类药物 静脉应用毛花苷丙，最适合用于有房颤伴快速心室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者。 首剂可给0.4-0.8mg，2小时后可酌情再给0.20.4mg。 急性心梗在急性期24h内不宜应用洋地黄类药物；二窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。如伴有房颤快速心室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，利于缓解肺水肿。 氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血 管利尿作用。 待急性症状缓解后，对诱因及基本病因进行治疗。,谢谢！,
