1、Rehabilitation of Stroke and Cerebral Palsy 脑卒中及脑瘫的康复治疗,北京大学第一临床医学院 康复医学科 黄 真,概述,脑卒中(stroke), 又称中风或脑血管意外（cerebral vascular accident, CVA），是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。 特点：我国城市死因前三位。 “五高” 高发病率 高患病率 高死亡率 高致残率 高复发率 219/10万 719/10万 116/10万 80% 41% “九五”课题脑卒中早期康复疗效研究 “十五”课题脑卒中三级康复方案的研
2、究 “十一五”课题脑卒中康复规范化研究 “十二五”课题脑血管病整体康复适宜技术的开发 推广及康复信息平台的建设,健康状况Health Condition 紊乱disorder/疾病disease,功能障碍国际分类(ICF) International Classification System for Functioning, Disability, and Health,康复评定 (Assessment),神经系统检查 意识、颅神经检查、感觉（浅感觉、深感觉）、运动 肌张力：Modified Ashworth Scale, Tardieu Scale 肌力：Manual Muscle Tes
3、ting, MMT （Lovett） 病理反射 共济运动 运动功能评定 Brunnstrom评定、Fugl-myer评定、上田敏法、 Motor Assessment Scale （MAS） Balance and Gait analysis,Brunnstrom分期, 软瘫，无任何运动 引出联合反应或出现少量共同运动，出现 痉挛 随意引出共同运动，痉挛明显 脱离共同运动，开始出现分离运动，痉挛 开始减弱 分离运动更加充分，痉挛明显减弱 接近正常，精细协调控制比健肢稍差，痉 挛消失,言语功能评定，吞咽功能评定 认知功能评定 日常生活活动能力评定(ADL) Barthel指数、功能独立性评定（F
4、IM） 生存质量的评定 WHO生活质量表（WHOQOL - 100量表） 健康状况SF36（36 - item short- form, SF-36）,康复治疗 (Rehabilitation),治疗目的 改善功能：最大限度地恢复或改善患者的运动、认知、 言语等功能。 提高生活自理能力 提高患者的生存质量，使患者重返社会。 治疗原则 早期开始 ，综合治疗 ，循序渐进 ，持之以恒,Rehabilitation,治疗内容 物理治疗（physiotherapy, PT） 作业治疗（occupational therapy, OT） 语言治疗（speech therapy, ST） 认知功能训练 吞咽
5、功能 康复工程，支具和矫形器的应用，环境改建 药物治疗，如A型肉毒毒素注射 健康教育，包括患者及家属,Rehabilitation at different stages,急性期：预防继发性损害，为功能恢复做准备。 被动活动，按摩，功能性体位。 恢复期：任务导向性功能训练。 后遗症期：防止功能退化，利用残余功能，最大限 度的生活自理，重返社会。,常用技术,软组织牵伸 stretch 抗异常模式的体位性治疗 position 调整肌张力技术 facilitation techniques 功能性运动强化训练 functional training 肌力和耐力训练 strength and end
6、urance 平衡和协调控制 balance and coordination 物理因子辅助治疗 modalities,仰卧位,健侧卧位,患侧卧位,坐位,康复治疗策略,运动学习或再学习(motor learning or relearning) 基于对正常人习得运动技能过程的认识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现，针对性地制定治疗方案，设计并引导患者主动练习功能性活动，促进脑功能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。 以脑的可塑性、神经网络学说、行为学、运动解剖、生物力学如运动学(kinematics)、动力学(kinetics)、表面肌电图(sEMG)等等为基础。,大脑功能重建的条件,
7、具体功能性目标而非抽象性目标 反复强化 具有兴趣性 具有挑战性 社会交流性 觉醒程度,站起和坐下 正常生物力学,下肢肌群在从坐到站中肌电表现,不能独立站起 下肢肌肉无力和缺乏协调能力 足不能后置或不充分（屈膝和踝背屈） 腘绳肌和胫前肌力弱 比目鱼肌延展性降低,Case Analysis,伸展前期推动身体前移的力量弱（屈髋和踝背屈） 足后置不够 患肢稳定性控制不能（小腿和足） 用脊柱弯曲代替屈髋 移动过慢 害怕向前跌倒 缺乏体力,稳定性差，特别在臀部离开座位时身体水平动量不能有效控制，以及上半身在髋关节处前屈变为伸展时稳定性差 下肢肌无力以及反应时间减慢 缺乏节段间的协调，顺序性差 坐下时身体失
8、控 下肢伸肌离心收缩无力 膝前移屈曲不充分,练习失去的成分,练习站起,软组织牵伸,激发肌肉收缩,肌力训练,负重逐渐增加的站起和坐下训练 上下踏板,肌力训练,提踵训练,持不同物体或交谈中进行 变换椅子高度和类型 改变速度，停在不同位置 一组动作训练,Optimize the Skill,影响运动恢复的因素,肌肉的力量 strength 软组织的柔韧性 flexibility 运动的技巧性 motor skill 机体的耐力 physical fitness,原则,早期开始，科学训练，预防并发症、废用和误用综合征 特异性原则 (specificity principle) task-oriente
9、d training 任务导向训练 个体化原则 (individual principle) 从多系统角度分析并解决问题 alignment 生物力学 以运动技能学习过程为原则，强调难易恰当的主动运动训练 功能性动作反复强化原则 肌张力调整的同时注意肌力、肌群间协调和体能训练 患者和家属积极参与 向实际环境转移,新进展,评定技术：运动学(kinematics)、动力学(kinetics)、 表面肌电图(sEMG) 卒中单元（Stroke Unit） 电脑辅助训练(computer assistive training) 部分减重步态训练 （Treadmill Training with Par
10、tial Body Weight Support） 痉挛的处理：A型肉毒毒素局部注射（botulinumtoxin-A，BTX-A） 强迫性运动治疗 （Constraint-Induced Movement Therapy）,预后及疗效,发病3个月内康复疗效最好，6个月内90病人恢复达顶点，1年后康复仍有一定进步。 康复后70-90重新步行，30恢复一些工作。 15%患者可完全恢复上肢功能， 50患者不能达到实用功能。,Definition of Cerebral Palsy,脑性瘫痪是一组持续存在的运动和姿势发育障碍症候群，它导致活动受限，这种症候群是由发育中的胎儿或婴儿脑部的非进行性损伤引
11、起。脑性瘫痪的运动障碍常伴发感觉、感知、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题。,Epidemiology,0.1%-0.4% 目前全国有06岁脑瘫患儿31万，并且每年递增4.6万例。近20年,由于围产医学的发展及产科、新生儿领域重症监护技术的提高，新生儿死亡率明显下降，但脑瘫的发病率有所上升。 脑瘫是儿童运动功能障碍中最常见的致残性疾患，一般无法治愈，给家庭及社会造成严重负担。,High Risks,脑缺氧缺血：母体，胎盘，新生儿 颅内出血 早产，低出生体重 感染 高胆红素性脑病及高胆红素血症 其他 约15%的病例发病原因不明,Classification,按异常运动的特征 痉挛
12、型(spastic)，不随意运动型(dyskinetic)，共济失调型(ataxic)，肌张力低下型(hypotonic)，混合型(mixed)。 按瘫痪部位 双侧瘫(diplegia) ，四肢瘫(quadriplegia )，单肢瘫(monoplegia )，三肢瘫(triplegia)，偏瘫(hemiplegia) 。 按程度 GMFCS分级（分五级）,Assessment,小儿神经系统检查 功能量化评测量表 发育评测:Gesell、Bayley、Denver、Peabody、AIMS 疗效评测:Gross Motor Function Measure, GMFM 步态分析仪（运动学、动力
13、学） 表面肌电图(SEMG) 摄像技术,原则 以康复治疗为主，必要时采用药物治疗或手术治疗进行辅助。 康复治疗 (habilitation/rehabilitation ) 运动学习(motor learning)，游戏化训练，促进发育 药物治疗 如：脑神经营养药、肌肉松弛剂、抗癫痫药等 手术治疗 包括：神经手术、肌肉手术和骨关节手术等,Treatment,文献报道 孕周小于34周的早产儿中约18%有脑瘫后遗症，早产儿脑瘫的发生率是足月儿的20-50倍。 出生体重小于1500g的新生儿中有8%遗留脑瘫，是正常体重儿的40倍。 围产期窒息儿中1020有脑瘫后遗症，是无窒息儿的60倍。 缺血缺氧性
14、脑病(HIE)中脑瘫发生率是足月儿的134倍，HIE中17.95%有后遗症，中度36.54%，重度100%。,Early Intervention of High-Risk Infants,Early Intervention of High-Risk Infants,理论依据 后天经验对脑发育的可塑性影响 干预治疗原则 尽早给予多种感觉输入，按正常运动发育模式进行功能性训练，反复强化。 方法 1.建立高危儿追踪随访制度 2.与儿科,预防保健科合作 3.及时将可疑异常儿转入康复科,进行早期治疗. 4.指导家长干预治疗方法,Summary,use ICF as a guideline for assessment and treatment use Motor Learning concept to analysis and solve the problems,References,临床康复医学王宁华，黄真，主编 。北京大学医学出版社，2006，6 脑卒中康复优化运动技巧的练习与训练指南王宁华，黄永禧，黄真，主译 。北京大学医学出版社，2007，9 痉挛 评估与治疗窦祖林主编。人民卫生出版社，2004。 Textbook of Rehabilitation Medicine Barnes and Ward, OXFORD 2000.,Thanks！,
