1、第二节 运动系统 Locomotor System,一.运动的分类：Classification of the movement (一)随意性运动（voluntary movement）:由大脑皮层 支配而发生的复杂精细动作，特别是手指的 运动（如编织毛衣、弹钢琴、拉提琴等）以 及有目的性的动作（运用），如木工做家具 时应用刨、锤、锯等。 动作是受意识支配的，冲动发自大脑皮层， 不是先天就有的。 (二)不随意性运动（involuntary movement）:自动的反 射性运动，机体适应外界时最低的本能活动。 是与生俱来的，生下来即存在。,随意运动的完成通过锥体运动系统， 是发自大脑皮层中央前
2、回的冲动，通过 上、下运动神经元的两级神经元进行锁 链式传导，整个传导路径称为皮质肌肉 束。 不随意运动是通过锥体外系统、小 脑系统、植物神经系统完成。前两者到 骨骼肌通过前角、前根，后者到平滑肌 通过侧角、交感神经、付交感神经。,二.锥体系统与脊髓肌肉束： Pyramidal motor system and spinol muscular tract,(一)组成： 1.中枢部分：大脑皮层中央前回 2.传导部分： （1）上运动神经元（upper motor neurone） 皮质脊髓束（Cortico spinal tract） 皮质脊髓侧束（Leteral spinal tract）终止S
3、4 85% 皮质脊髓前束（Ventral spinal tract）终止T6 15% 皮质延髓束（Cortico bulbar tract） (2)下运动神经元 (lower motor neurone) 脊髓肌肉束（Spinal muscular tract） 延髓肌肉束（Bulbo muscular tract） 3.周围部分：效应器（effector）,1.中枢部分： 中央前回（precentral gyrus）相当于Brodamann氏分区第4域 前运动区（premotor area）相当于Brodamann氏分区第6域,2.皮质脊髓侧束、皮质脊髓前束传导径路：,中央前回、前运动区皮层
4、的巨锥体细胞（Betz）,放射冠（半卵圆中心）,内囊（后肢的前2/3）,中脑大脑脚（中3/5）,脑桥基底部,延髓锥体,85%纤维交叉组成皮质脊髓侧束（侧索）,15%纤维不交叉组成皮质脊髓前束（前索）,发出轴突,组成,纤维集中,皮质延髓束：,在脑干的各部位与运动性颅神经核发生突触联系,中央前回头面部代表区,放射冠,内囊（膝部）,中脑大脑脚（中3/5内侧）,脑桥,延髓,下运动神经元：,脊髓肌肉束： 脊髓前角细胞 肌肉运动终板 延髓肌肉束： 脑干管理头面部运动核 头面部肌肉,3.周围部分：,效应器（肌肉运动终板）,(三)临床意义：,1.名词解释： Paralysis 瘫痪 麻痹 单瘫（monople
5、gia）: 一上肢或一下肢的瘫痪或力弱。 偏瘫（hemiplegia）: 脑部引起的叫脑性偏瘫 脊髓引起的叫脊性偏瘫 脑性偏瘫（cerebral hemiplegia）:一侧下部面肌、颏舌肌与上下 肢的瘫痪。 脊性偏瘫（spinal hemiplegia）:一侧上下肢的瘫痪。 截瘫（Paraplegia） 上截瘫（upper paraplegia）：两侧上肢的瘫痪。 下截瘫（lower paraplegia）：两侧下肢的瘫痪。 四肢瘫（Tetraplegia）：两侧上下肢的瘫痪。,2.中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别：,肌力（muscle strength），肌张力（muscle tone），肌容
6、积（muscle volume），肌束颤动（fasciculation）， 肌萎缩（muscle atrophy），腱反射（tendon reflex），病理反射（pathological reflex），痉挛性（spasticity）， 驰缓性（flaccidity）,3.定位诊断,（1）皮质 特征： 刺激征：运动性部分性癫痫、Jackson氏癫痫 损毁征：单瘫，单指或趾瘫 临床疾病： 血管病(vescular lesion)：脑栓塞（cerebral embolism） 脑膜血管型神经梅毒 （meningo vascular neurosyphilis） 肿瘤：神经胶质瘤(glioma)、
7、脑膜瘤（meningioma）、 脑豚囊虫病（cerebral cysticercosis） 外伤：颅脑外伤（cranio-cerebral trauma）,（2）内囊 internal capsule,特征：内囊三偏征。病灶对侧的 脑性偏瘫 偏身感觉缺失 同位性偏盲（视放射受侵） 临床疾病：脑出血 内囊部,（3）脑干 Brain stem,特征：交叉性瘫痪(crossed paralysis) 以中脑上丘水平，大脑导水管腹侧为例 病灶对侧的脑性偏瘫， 病灶同侧颅神经麻痹 临床疾病： 大脑后动脉血栓形成 （Webersyndrome， 中脑上丘水平大脑脚部病变）,（4）脊髓 spinal co
8、rd,部分性脊髓损害： 两侧锥体束损害： 病变在高颈髓（C4以上）表现四肢瘫（上运动神经元麻痹，痉挛性） 病变在胸髓或腰髓则为下截瘫（上运动神经元性麻痹，痉挛性） 见于原发性脊髓侧索硬化（primary lateral spinal sclerosis）,两侧锥体束与后索病变： 病变水平以下 传导束性深层感觉障碍 后索 感觉性共济失调 表现为 Romberg氏征（+） 锥体束 四肢瘫或下截瘫（痉挛性） 共济失调性痉挛性截瘫 见于脊髓亚急性联合变性 （subacute combined degeneration of spinal cord）, 两侧锥体束与前角细胞病变： 病变在颈膨大：上肢下运
9、动神经元性麻痹，下肢是上运动神经元 性麻痹，四肢为上下运动神经元性麻痹的合并表现。 见于肌萎缩性侧索硬化（Amyotrophic lateral sclerosis）,运动神经元病 Motor neuron disease,脊性肌萎缩 侧索硬化 萎缩性侧索硬化 进行性延髓麻痹,脊髓半侧损害 特征：Brown-Squard氏综合征。病灶水平以下同侧的运动障碍，同侧深 层感觉障碍，对侧浅层感觉障碍，早期可有同侧病灶水平神经根刺 激征。 临床疾病： 肿瘤：脊髓外肿瘤 外伤：脊椎骨折 压迫：结核性脊椎炎, 脊髓横贯性损害：两侧后索、脊髓丘脑束、锥体束 特征：病变水平以下感觉障碍、运动障碍、植物神经功能
10、障碍 以T10为例 感觉症状： T10水平以下传导束型分布的深浅层感觉障碍 运动症状：双下肢痉挛性截瘫 植物神经功能障碍：尿便功能障碍 临床疾病： 炎症：急性脊髓炎 肿瘤：脊髓肿瘤 外伤：脊椎骨折,不同部位的脊髓横贯型损害的运动障碍,颈膨大以上脊髓损害(高颈段病变C1-C4) 四肢上运动神经元性麻痹，因膈神经也损害，出现呼吸肌瘫痪。 颈膨大(C5-T2)损害 双上肢下运动神经元性麻痹，双下肢上运动神经元性麻痹， C8-T1脊髓侧角损害，出现Horner 综合征。 颈膨大以下，腰膨大以上脊髓(T3-T12)损害 双上肢正常，双下肢上运动神经元性麻痹。 剪刀型步态、痉挛步态、 腰膨大(L1-S2)
11、损害 双上肢正常，双下肢下运动神经元麻痹。 腰膨大以下即圆锥(S3-S5，尾1)损害 无四肢瘫痪，但大小便障碍，骶部及肛门周围皮肤感觉障碍(马鞍状分 布） 马尾(L1锥体以下),前角细胞损害： 特征：病变同侧的单瘫、节段性完全性瘫痪 临床疾病： 炎症：急性脊髓前角灰质炎 （Acute Poliomyelitis） 变性：进行性脊性肌萎缩 （Progressive spinal muscular atrophy）,三.锥体外系统（纹状体苍白球系统） Extra-pyramidal motor system (Striatal-pallidal system),(一)解剖与生理： 1组成：纹状体系
12、统（新纹状体系统）striatal (neo-striatal) system 苍白球系统（旧纹状体系统）pallidal (paleo-striatal) system 根据形态学特点：纹状体系统有纹 旧纹状体系统无纹 种系发生的先后：纹状体系统后发生的 苍白球系统先发生的 按其机能：纹状体系统主要是传入 苍白球系统主要是传出,新纹状体系统： 尾状核（caudate n.）、壳核（putaman n.） 旧纹状体系统： 苍白球（ globus pallids）、 丘脑下部核(corpus Luysii)、 红核 (red n.)、黑质(substantia nigia)、 顶盖核（tecta
13、l n.）、内侧纵束核 (Darkschewitsch n.) 间质核 (Cajal 氏核),2.与皮质、丘脑、脊髓的联系,锥体外系的传导束： 红核脊髓束(Rubro-spinal tract) 网状脊髓束(Reticulo-spinal tract) 顶盖脊髓束(Tecto-spinal tract) 前庭脊髓束(Vestibulo-spinal tract),3 机能：,（1）为随意运动准备条件：固定关节、维持肌型、调节肌张力、稳定 姿势。 （2）完成复杂的非条件反射活动：如防御反射、探究反射、逃避、表情、 哈欠、伸懒腰等。 （3）完成大脑皮层下放的随意运动：如滑冰、游泳、驾驶机动车等。,
14、（二）临床意义：,1.旧纹状体系统（苍白球系统）病变表现：肌张力增高（hypertonia） 运动减少（hypokinesia）、并有震颤（tremor）综合征。 特征： （1）肌张力增高呈强直性（rigidity），铅管样、齿轮样，所有 肌组皆呈均等性肌张力增高。 面部肌张力增高表情呆板（假面具样脸mask-like face） 少有瞬目。 言语肌张力增高言语不清（构音障碍dysarthria），重 时构音不能anarthria,声音小，象口中 含热白薯说话样。 联合运动消失步行时两臂不摆动。 书写障碍表现小写micrographia。,(2)运动减少，动作困难,静止时好象僵于原来的状态，姿
15、势特殊，屈其背、颈 弯向胸前，肘部、腕部与膝部皆稍屈曲。手指内收， 拇指对掌，躯干前弯，头部前倾。 行动时呈缓慢而困难，步伐小而慢（小碎步），不能 立即起步或停止前进（前冲步态propulsion of gait 或 慌张步态festinating gait）。,（3）震颤（tremor） ：,肢远端（手或足）显著，幅度小，频率快，有节律。运动中震颤 减轻，睡眠中震颤消失，精神紧张时震颤加重，安静时震颤出现所谓 静止性震颤（static tremor） 。表现在手部如搓丸或数钱钞样，表现在上肢如弹琵琶状。 临床疾病： (1)震颤麻痹 paralysis agitans（Parkinson氏病）
16、 (2)Parkinson氏综合征（由于动脉硬化、脑炎、一氧化碳、锰中毒 梅毒等引起）,2.新纹状体病变时肌张力减低，运动过多综合征,(1)肌张力减低（hypotonia） (2)运动过多（hyperkinesia），类型如下 舞蹈Chorea：颜面或肢的近端突然出现迅速变换的无节律的多动 谓之 舞蹈。如眨眼、皱眉、吮唇、伸舌、作鬼脸、肢舞动等。 主要为壳核病变，见于小舞蹈病（Sydenhams chroea）又叫 风湿性舞蹈病，大舞蹈病（Huntington氏舞蹈病）。 手足徐动Athetosis：肢的远端（指或趾）缓慢的蚯蚓状运动谓之 手足徐动。主要为尾状核病变，见于慢性核黄疸（chron
17、ic kernicterus）。 扭转痉挛Torsion spasm：躯干徐动，行走时躯干扭转运动或呈螺 旋形运动谓之扭转痉挛。主要为壳核病变，见于肝豆状核变 性（Wilson氏病）与脑炎后遗症。,舞蹈、手足徐动、扭转痉挛与震颤的鉴别,四 小脑系统（Cerebellar system）,(一)解剖生理： 1 .组成：按种系发生的先后分 原小脑 Archicerebellum 指绒球小结叶 Flocculonodular lobe 旧小脑 Paleocerebellum 指小脑蚓部 Vermis 上蚓部头、颈 下蚓部躯干 新小脑 Neocerebellum 指小脑半球 Cerebellar he
18、misphere 上面同侧上肢 下面同侧下肢,联系： 原小脑接受来自前庭的纤维又称前庭小脑 Vestibubo-cerebellum 旧小脑主要接受脊髓的纤维又称脊髓小脑 Spino-cerebellum 新小脑主要接受大脑皮层的纤维又称脑桥小脑 Ponto-cerebellum 小脑白质中的灰质团块即小脑核：四对,齿状核 栓状核 球状核 顶 核,2.小脑和其它中枢神经结构的联系即与延髓、脑桥及中脑的联系,小脑在脑干的背上方，通过三对脚与其联系 （1）小脑下脚亦叫绳状体（小脑延髓臂）与延髓相联系 （2）小脑中脚亦叫桥臂（小脑脑桥臂）与脑桥相联系 （3）小脑上脚亦叫结合臂（小脑四叠体臂）与中脑相
19、联系,3.小脑的传导束：,（1）自脊髓或延髓至小脑的传导束：同侧性 脊髓小脑束：位于脊髓外侧索最表面 脊髓小脑后束 脊髓小脑前束,（2）大脑皮层至小脑的传导束（对侧性） 额桥小脑束（ Fronto-ponto-cerebellar tract） 颞桥小脑束、顶桥小脑束与枕桥小脑束,（3）自小脑至脊髓的传导束（同侧性）,4.机能：,（1）维持姿势的协同作用：小脑协调肌肉的收缩，因而 使身体在运动时能维持平衡，而且在站立时姿势稳 定，亦即小脑作用于每一个参与该活动的肌肉而使 其在适当时间收缩，并收缩至适当程度。 （2）克制或消除肌肉活动时的“惰性”，使动作圆滑而准 确。 （3）调节肌张力。,（二）
20、小脑病变的症状与体征,1.平衡失调 Dysequilibrium：是维持姿势协同作用的丧失所至，步态或静止 适应的紊乱（小脑蚓部病变） （1）步态蹒跚而倾斜，类似醉汉 （2）直立时摇晃不稳，Romberg氏征于闭目或睁眼时均明显不稳 2. 共济失调 Ataxia ：克制或消除肌肉活动时的“惰性”不良（小脑半球病变） （1）意向性震颤 Intension tremor：运动时出现，静止时消失。临 床检查显示指鼻试验与跟膝胫试验不稳。 （2）快复动作不良：当轮流向相反方向迅速运动时出现，例如 患者不能迅速地将手由旋前改为旋后，动作不稳且不正确。 （3）精细动作不能：患者不能做内容复杂的动作，如穿针
21、引线。 （4）辨距不良：患者不能精确地估计到达目标所必需的运动度， 通常不是超越目标就是未达目标。 （5）眼球震颤 Nystagmus：眼肌的意向性震颤，眼球震颤的快相 向“损毁性”病灶的同侧，向“刺激性”病灶的对侧。 （6）语言不清（构音障碍）：可认为是语言肌（唇、舌、喉）连 续运动不能的另一种表现，患者语言不流利，忽高忽低，所谓 吟诗式语言或断续而涩滞，所谓断音语言。 （7）书写障碍：大写 Macrograohia。,3.肌张力减低 Hypotonia （1）肌肉柔软，“肢”易被置于任何异常位置如杂技演员的表演。 （2）Holmes氏回弹征阳性，由于肌张力减退与肌的拮抗作用 不足。 （3）
22、“钟摆样”膝腱反射出现。,（三）定位诊断,1.小脑蚓部病变：主要表现为平衡失调步态不稳 Romberg 征阳性。见于小脑蚓部的髓母细胞瘤 Medullobrastoma。 2.小脑半球病变：主要表现为共济失调，见于小脑半球 的星形细胞瘤Astrocytoma与结核瘤 Tuberculoma。 3.大脑额叶病变：主要表现为病变对侧的额叶性共济失调、 精神紊乱与额叶性释放征。见于额叶多 形性胶质母细胞瘤Multiforme glioblastoma。,五.运动系统的检查方法：,（一）姿势与步态：注意患者有无异常的姿势和步态 （二）肌力：嘱患者运动其各部的肌肉，同时检查者加以相反的 运动以检查各肌的
23、力量。采用05级的分级方法。 0级=无肌肉收缩；1级=可见肌肉收缩而无肢体动； 2级=在除去地心引力的影响后，能做主动运动；3级 =能克服地心引力而做主动运动，但不能胜过一般 阻力；4级=能做克服阻力的运动，但尚较弱；5级= 正常肌力。 （三）肌张力：正常时各肌保持有一定程度的紧张性，既不僵硬， 也非松软，检查方法 1用手摸捏各肌静止肌张力 2检查者使患者的肢体各部分运动，运动时注意 其紧张力如何。 （四）肌容积：观察各肌肉的大小，有无萎缩或肥大等。 （五）不自主运动：肌束颤动、痉挛、震颤、舞蹈、手足徐动等。 （六）共济运动：各肌的协调动作。指鼻试验、跟膝径试验、 快复动作、Romberg氏征。,常见病理步态：,1. 痉挛性偏瘫步态：又称划圈步态。 由于一侧锥体束损害， 见于 脑血管病后遗症。 2. 痉挛性截瘫步态：又称剪刀状步态。 见于脑性瘫痪、 先天性痉挛性截瘫 等病人。 3. 醉汉步态：见于小脑病变。 4. 慌张步态：见于震颤麻痹病人。 5. 跨越步态：见于腓神经麻痹病人。 6. 鸭步：摇摆步态。见于肌肉病病人。,
