1、根因原因分析法（根因原因分析法（RCARCA）(Root Cause Analysis)(Root Cause Analysis)基本内容介绍基本内容介绍操作步骤介绍操作步骤介绍案例案例一、一、RCARCA基本内容介绍基本内容介绍?何谓RCA？?RCA的起源和发展？?为什么我们需要RCA？?哪些事件必须进行RCA？何谓何谓RCARCA？根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。RCARCA的起源和发展的起源和发展?起源于美国海军和原子能委员会?1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛
2、核泄露事件。?1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。?目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？?医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统的问题。?理论基础瑞士奶酪理论?英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。Swiss Cheese ModeSwiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）（瑞士奶酪理论）人类具有然必会犯错性本物生的，不能凭借任何规范使人达到零失误。此因要通过不断改进系统中存在的问题，来维持系统的安全，使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生，以阻止错误会通过不同环节
3、的把关而使其最终发生。进行根本原因分析法（RCA）优势一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。哪些事件必须进行根本原因分析？哪些事件必须进行根本原因分析？警讯事件?因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。?手术或侵入性操作错误?诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件进行根本原因分析（RCA）的时机-异常
4、事件严重度评估准则SAC严重程度严重程度死亡死亡数周数周发发生生频频率率一年数次一年数次11极严重极严重1重度重度22中度中度33轻度轻度34无伤害无伤害441-2年一次年一次2-5年一次年一次5年以上年以上112RCA1223233344444444事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称项目名称死亡极重度有伤害重度说明说明造成病人死亡造成病人永久性残障或永久性功能障碍。除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。事件发生在病人身上，但是没有造成任何
5、的伤害。由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。中度轻度无伤害几近错失无法判定伤害程度无法判定伤害程度。二、二、RCARCA操作步骤介绍操作步骤介绍?四个阶段?十个步骤进行进行RCARCA的的“四个阶段四个阶段”第一阶段第二阶段Who？Why？第四阶段第三阶段Action！How？执行执行RCARCA的的“十个步骤十个步骤”组织小组组织小组步骤一步骤一情境简述情境简述步骤二步骤二资料收集资料收集步骤三步骤三叙述事件发生始末叙述事件发生始末步骤四步骤四评估评估步骤五步骤五列出近端原因列出近端原因步骤六步骤六即时改进即时改进步骤七步骤七列出系统分类列出系统分类步骤八步骤八列
6、出根本原因列出根本原因步骤九步骤九实施改进实施改进步骤十步骤十第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备步骤一：组织RCA小组?成员要求：人数10人，批判性观点，具备良好的分析技巧。?审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备如何让事实重现RCA地图工具记事法记事法时序法时序法人事表人事表要因图要因图格格记事法记事法?杰西卡,17岁墨裔女孩,先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望?入境US，等候移植三年，动员多方爱心?2月6日某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人
7、员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型?2月7日移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型?2月22日两周后，杰西卡病逝时序法时序法事件发生时事件发生时间间事件事件补充资料补充资料正确做法正确做法问题问题3/7 8:009:159:30急诊室精神科会诊资深医师接新病人护士接新病人病房查房病人药物过量及浅部精神科及手腕割伤时评估病史，生理，心理评病历记录估完整病人躁动，辱骂，不顾护士讲话另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次护士未完成住院护理计划未观察病人10:00要因图要因图?根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失误、可能原因按照标准符号整合呈现第一阶
8、段要注意第一阶段要注意?重新审视是否有不清楚的地方？?对于并不十分肯定的资料要再三确认?避免在未完全呈现事实前妄加推论第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。?方式：时间线或流程图?注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结论。步骤五：评估?评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因步骤六：列出近端原因，再收集资料支持?近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。?按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出
9、近端原因?步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施?即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是造成近端原因的原因，即系统的问题。步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、信息系统、环境设备、组织领导。第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因?工具：问题树问题树鱼骨图鱼骨图RCA 工具头脑风暴法头脑风暴法推移图推移图鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型整理问题型-各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型-鱼头在右，特性值通常以“为什么”来
10、写。对策型-鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。鱼骨图鱼骨图Fishbone D Diagrams（传统）（传统）机机Machine工具工具机器机器设施设施規定办法規定办法人人Man关系人关系人 1 1关系人关系人 2 2器皿器皿药物药物针剂针剂衣衣/物物內部环境內部环境操作方法操作方法作业规范作业规范环环Environment法法Method料料Material整理型鱼骨图整理型鱼骨图工作质量基础护理合格率90%操作考核5人未考论考核合格率80%ICU护理文书合格率85%2月护理质量生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70培训护理安全督查原因型鱼骨图原因型鱼骨图材料人员进修生、
11、新同事多护理记录格式不断患者抢更新救时时间新增内容多监管签名不力较多患者病情复杂急于下班字迹潦草未培训粗心责任心不 够检查不全面交接班时病人入科时方法责任心 不够自查能力不够护理记录缺陷的原因对策型鱼骨图对策型鱼骨图人员时间下班前自查如何加强责任心加强特殊时段书写质提高护理文书全院统一书写格式科室及护理书写简化护理文书合格部组织学习培训率制定规范鱼骨图的制作鱼骨图的制作步骤一主要问题步骤二原因之二主要问题注：大要因：用四方框框起步骤三原因之二中要因中要因中要因中要因中要因主中要因要问题中要因中要因中要因注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实步骤四原因之二小要小要因中要因因中要因中要因主中要因要
12、问中要因题中要因中要因中要因中小要要小要因因因注：小要因：围绕“为什么那步骤五小小要孙要要 中要因孙要因因中要因因因中要因主中要因要问中要因题中要因中要因中要因中孙要因孙要小要要小要因因因因注：孙要因：围绕“为什么那原因之二步骤六小小要孙要要 中要因孙要因因中要因因因中要因主中要因要问中要因题中要因中要因中要因中孙要孙要小要要小要因因因因因原因之二注：用特殊符号标识重要因素问题树（因果图）问题树（因果图）事件/事故原因/影响人原因/影响料原因/影响环原因/影响机原因/影响法头脑风暴头脑风暴?一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；头脑风暴是一种运
13、用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴法的原则与步骤头脑风暴法的原则与步骤第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因第四阶段：制定和实施行动计划第四阶段：制定和实施行动计划步骤十：实施改进PDCA循环计划（P）八个步骤分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体 实施计划实施（D）检查（C）处理（A）贯彻、执行预定计划和措施检查预定目标执行情况巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环RCA成功的关键成功的关键?主管领导全力支持?鼓励通报?建立合作模式?以学习预防
14、再发生，代替责怪惩罚的文化三、案例：一例跌倒不良事件根因分析三、案例：一例跌倒不良事件根因分析第一阶段：进行RCA前的准备成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。小组成员：护士长、夜班值班护士 2人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯 海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有 29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。结束语?实现医院管理新模式，?开拓品质改善新思路，?我们每人迈出一小步，?护理质量前进一大步。
