1、任务二肺功能评定任务一 心脏功能评定 目录目录 学习目标学习目标1.掌握：代谢当量的定义；心功能评定分级；心电运动试验的应用范畴和注意事项；呼吸功能评定分级。2.熟悉：代谢当量的应用；心电运动试验的分类与结果分析；肺通气功能测定。3.了解：心电运动试验的适应症、禁忌症；基本肺容积和肺容量测定。项目二项目二 人体形态评定人体形态评定内容提要内容提要在对患者进行心肺功能康复治疗前，首先应明确患者的心肺功能状况，对患者心肺功能做出客观、准确的评定，才能制订适合患者的康复治疗方案。同时，在康复治疗过程中，为监测治疗效果，需反复进行心肺功能评定。项目二项目二 人体形态评定人体形态评定心脏功能评定对心脏病
2、的诊断、治疗、康复及判断预后具有重要意义。狭义的心脏功能是指心脏的机械功能，即收缩和舒张功能，心脏的主要功能是泵血，是推动血液循环的动力器官，泵血量是衡量心脏泵血功能的基本指标。广义的心脏功能包括机械功能、电生理功能及神经内分泌功能。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法 一、一、心脏功能评定方法很多，有传统的询问病史、体格检查、分级标准，还可以借助仪器、设备进行测定。本节重点介绍心功能分级与心电运动试验。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、病史病史（一）（一）详细询问心脏病患者的患病及诊疗经过、目前状况、相关病史、心理-社会状况及生活史。任务一任务一 心脏功能评定心
3、脏功能评定常用方法一、一、体格体格检查检查（二）（二）检查者按视、触、叩、听顺序进行。血管检查也是心血管检查的重要部分。重点检查有无颈静脉怒张、心脏扩大、奔马律、心脏杂音等。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心脏心脏超声超声（三）（三）n 泵血功能常用测定指标为：1.左心室每搏排血量（SV）和心排血量（CO）应用超声测量出的内径等数据推算出SV和CO。2.射血分数（EF）即每搏量占左心室舒张末期容量的百分比，反映左心室的排血效率。EF的变化可反应心肌收缩力的变化，一般认为其正常值为67%8%，低于50%考虑异常，40%50%为轻度降低，30%40%为中度降低，低于30%为重
4、度降低。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电图心电图（四）（四）n 反映心脏兴奋的电活动过程的客观指标，是诊断心律失常和畸形心肌梗死的重要手段，还可用于电解质紊乱、房室肥大的判断。在临床应用中需结合临床资料和其他各项指标综合分析作为心电图诊断。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、动态心电图动态心电图（五）（五）n 又称为Holter心电图，能记录患者连续24小时甚至更长时间内日常活动或工作状态下的心电信号。在康复医疗中，DCG可检查出症状性和无症状性心肌缺血、以冠张动脉痉挛为主的心肌缺血，还可用于心肌缺血和心律失常用药后的效果评价。任务一任务一 心脏功能
5、评定心脏功能评定常用方法一、一、6 6分钟步行试验分钟步行试验（六）（六）n 要求患者在走廊里尽可能快的行走，测定其6分钟的步行距离n 150m为重度心衰n 150450 m为中度心衰n 450550 m为轻度心衰n 6MWT的结果可用于评定患者的心脏储备功能，还可用于用药和康复治疗后的效果评价。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心导管检查心导管检查（七）（七）1.左心室造影对心室的节段性运动异常进行定量和定性的分析。2.放射性核素检查主要用于评价心肌缺血的范围和严重程度，了解冠脉血流和侧支循环情况，检查存活心肌等。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心心
6、功能的功能的评估评估（八）（八）1.心功能分级NYHA心功能分级任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定分级分级分级标准分级标准级级患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛级级心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛级级患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛级级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重常用方法一、一、心心功能的功能的评估评估（八）（八）1.心功能分级AHA心功能分级任务一任务一 心脏功能
7、评定心脏功能评定分级分级分级标准分级标准A级级 无心血管病的客观证据B级级有轻度心血管病的客观证据C级级有中度心血管病的客观证据D级级有重度心血管病的客观证据常用方法一、一、心心功能的功能的评估评估（八）（八）2.心力衰竭分期ACC/AHA任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定分期分期分级标准分级标准A期（前心衰阶段）期（前心衰阶段）患者存在髙危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状体征B期（前临床心衰期（前临床心衰阶段）阶段）已发展成结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病，但无症状体征C期（临床心衰阶期（临床心衰阶段）段）已有结构性心脏病，且目前或既往有心衰症状体征D期（
8、难治性终末期（难治性终末期心衰阶段）期心衰阶段）有进行性结构性心脏病，虽经积极治疗，休息时仍有症状，因心衰反复住院，需要特殊治疗常用方法一、一、心心功能的功能的评估评估（八）（八）3.代谢当量（MET）任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定分级分级代谢当量（代谢当量（METs）级级 METs 7级级5 METs7级级2 METs5级级 METs 2常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）n 心电运动试验是通过观察患者运动时的各种临床表现（呼吸、脉搏、血压、心率及心电图变化等），判断其心、肺及骨骼肌等的储备功能和集体对运动的实际耐受能力，是心脏负荷试验中最常用的一种。任务一任务一 心
9、脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）1.应用范畴（1）协助临床诊断：早期冠心病的诊断心律失常的鉴别呼吸困难或胸闷性质的鉴定（2）确定功能状态：冠状动脉病变严重程度及预后的判断心功能、体力和残疾程度的判定（3）指导康复治疗：判断患者运动的危险性为制订运动方案提供依据协助患者选择必要的临床治疗方法。（4）运动锻炼和康复治疗效果的判断任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）2.适应证 符合上述应用范畴需求，同时病情稳定、无感染、无活动性疾病、无明显步态和骨骼关节异常、无精神异常且主观同意并配合检查者均为适应证。若
10、患有下肢关节或肌肉病变，可用上肢运动进行试验。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）3.禁忌证（1）绝对禁忌证：未控制的心力衰竭或急性心力衰竭、血流动力学不稳定的严重心律失常、不稳定型心绞痛、心肌梗死后非稳定期、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、严重未控制高血压、急性肺动脉栓塞或梗死、全身急性炎症、传染病、主动脉瘤、严重主动脉狭窄、血栓性脉管炎、心脏血栓、精神疾病发作期及严重神经症等。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）3.禁忌证（2）相对禁忌症：严重高血压（200/120mmHg）和肺动脉高
11、压、中度瓣膜病变、中度心肌病、明显心动过速或过缓、中至重度主动脉瓣狭窄或严重阻塞型心肌病、心脏明显扩大、严重冠状动脉左主干狭窄、高度房室传导阻滞及窦房传导阻滞、严重肝肾疾病、严重贫血、未控制的糖尿病、未控制的甲亢、未控制的骨关节病、水电质紊乱、慢性感染、妊娠有合并症、病情稳定的心力衰竭、运动受限等。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）4.方式任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定按使用设备分类 平板运动试验 踏车运动试验 台阶试验按终止试验的运动强度分类 极量运动试验 亚极量运动试验 症状限制运动试验 低水平运动试验按试验方案分类 单机运动
12、试验 多级运动试验常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）5.试验方案任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定固定活动平板运动试验 Bruce改良方案 Naughton方案 Balke方案踏车运动试验方案 WHO推荐的方案最常用，见表7-6，该试验控制在812分钟内完成低水平运动试验常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）6.运动试验终点（1）极量运动试验的终点：达到生理极限或各年龄组预计最大心率，估算方法：最大心率=220年龄，最多不超过210年龄/2。（2）亚极量运动试验的终点：运动至心率达到亚极量心率，估算方法：亚极量心率=（220年龄）85%，或（195年龄）。任
13、务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）6.运动试验终点（3）症状限制运动试验的终点：出现心肌缺血、循环不良的症状体征或体力耗竭或肌肉疲劳无法继续运动。血压异常：收缩压不随运动负荷增加而升高，低于安静时收缩压10mmHg以上，或收缩压升高超过220250mmHg，或舒张压上升超过110120mmHg，或舒张压上升超过安静时1520mmHg。运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降大于10次/分。心电图异常：ST段下降或上升1mm。运动诱发严重心律失常。受试者要求终止运动。（4）低水平运动试验的终点：达到特点的靶心率、血压及运动强度。任务一任务一
14、 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）7.试验操作程序及注意事项（1）试验前：描记受试者12导联心电图和3通道监测导联心电图皮肤清洁安放电极过度通气试验注意事项（2）试验中：密切观察并记录注意事项（3）试验后：逐渐降低速度。受试者在所有测量结束后休息30min，无不适方能离开。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）8.试验结果分析（1）Bruce改良方案任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定年龄（岁）年龄（岁）男男女女活动少活动 活动少活动253442.55.136.75.6 31.74.626.16.
15、4354439.95.436.64.3 29.95.324.13.2455437.05.332.74.7 27.66.223.14.0556433.34.429.84.8 29.74.720.24.3常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）8.试验结果分析（2）踏车运动试验方案任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定年龄（岁）年龄（岁）男男女女VO2maxMET VO2maxMET152041.911.9 32.99.4213039.911.3 31.79.0314033.89.7 29.18.3415033.69.6 25.97.45028.07.9 23.16.6常用方法一、一、
16、心电心电运动试验运动试验（九）（九）8.试验结果分析（3）主观疲劳程度分级任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定分值分值791113151719感觉感觉轻微用力稍用力轻度用力中度用力明显用力非常用力极度用力常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）8.试验结果分析（4）症状：正常人在极量运动试验时可有疲劳、下肢无力、气急、恶心或眩晕等，但在亚极量运动试验中没有症状。任何时期出现胸痛、发绀、极度呼吸困难都属于异常。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）8.试验结果分析（5）变时性心脏功能不全：判定标准为：最大心率：极量运动时达到最大预
17、测心率（220年龄）的85%时则认为正常，小于最大预测心率的75%时则为明显的变时性心脏功能不全。变时性指数：变时性指数=心率储备/代谢储备，心率储备=（运动时最大心率静息心率）/（220年龄静息心率），代谢储备=（运动时代谢值1）/（极量运动时代谢值1）。变时性指数正常值范围为0.81.3，0.8时为变时性心脏功能不全，1.3时为变时性心脏功能过度。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）8.试验结果分析（6）血压n 异常反应：运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高或升高不超过130mmHg，或血压下降，甚至小于安静水平，可作为冠心病诊断的重要
18、依据。运动中收缩压越高，发生心源性猝死的概率越低。运动中舒张压明显升高，超过安静时15mmHg以上，甚至120mmHg，提示外周阻力明显增加，提示冠状血管储备力临近极限，常见于严重冠心病。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）8.试验结果分析（7）心电图ST段变化：运动中ST段出现明显偏移为异常，包括上移与下移。ST段下移：提示心肌缺血。ST段上移：同时出现Q波的ST段上移提示室壁瘤或室壁运动障碍，可见于50%的前壁心肌梗死和15%的下壁心肌梗死，预后不良；无Q波的ST段上移提示严重近端冠状动脉病变或痉挛等。ST段在安静时下移，但在运动中反而
19、下移程度减轻甚至消失常见于严重冠心病或正常人。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）8.试验结果分析（8）心律失常：运动时最常见的心律失常是室性期前收缩，其次是室上性心律失常及并行心律。运动试验中出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴缺血型ST段改变者常提示有多支冠脉病变，发生猝死的危险性较大。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定常用方法一、一、心电心电运动试验运动试验（九）（九）8.试验结果分析（9）双乘积（RPP）：指心率和收缩压的乘积，代表心肌的耗氧水平，数值常用102表示。RPP与心肌耗氧量的相关程度达到0.97，已在康复医学
20、中被广泛采用。（10）每搏量和心排血量：运动时二者逐步增加，最高可达约安静时2倍。任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定代谢当量指导康复二、二、任务一任务一 心脏功能评定心脏功能评定判断体力活动能力与预后区分残疾程度指导日常活动与职业运动制订运动处方任务二任务二 肺功能评定肺功能评定呼吸是指机体与外环境之间进行O2和CO2气体交换的过程，其全过程由三个同时进行且相互影响的环节组成，即外呼吸、气体运输和内呼吸。保持正常的肺功能取决于良好的胸廓、健全的呼吸肌、肺组织良好的弹性和相匹配的血液循环、畅通的气道及呼吸中枢和神经功能的正常，可依据临床表现、肺通气功能、肺换气功能、呼吸肌力量测定及运动负荷试
21、验等对肺功能的评定。康复医学中肺功能评定主要采用临床检查评估方法，分为主观症状和客观检查，主观症状评估一般按日常生活中出现气短、气促等症状进行分级，客观评估主要是气体代谢指标。呼吸困难分级 一、一、功能性肺残疾评定主观呼吸功能障碍程度评定呼吸困难分度任务二任务二 肺功能评定肺功能评定（一）（一）功能性肺残疾评定功能性肺残疾评定分级分级肺功能肺功能级级正常活动无明显受限，但用力时有呼吸困难，可就业级级基本ADL或平地步行无呼吸困难，上楼或上坡时有呼吸困难，常限于坐位职业级级某些ADL（如洗澡、穿衣）时有呼吸困难，可以用自己的速度走一个街区，但跟不上同龄人，一般只能从事完全坐位的职业级级部分ADL
22、需要他人辅助，休息时无呼吸困难，但稍出力即有呼吸困难级级大部分ADL需要他人辅助，休息时也有呼吸困难，只能居家且卧床或坐在椅中（二）（二）主观呼吸功能障碍程度评定主观呼吸功能障碍程度评定分级分级主观症状主观症状0级级存在不同程度的肺气肿，但活动正常，日常生活无影响、无气短1级级一般劳动时有气短2级级平地步行无气短，速度较快或上楼或上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而患者自觉气短3级级慢走不到百步即有气短4级级说话或穿衣等轻微活动时有气短5级级安静休息时有气短，不能平卧（三）（三）呼吸困难分度呼吸困难分度分度分度表现表现轻度轻度平地步行或上缓坡有呼吸困难，在平地步行时速度可与同龄、同体格健康人相同
23、，但在上缓坡或上楼时落后中度中度与同龄、同体格健康人一起在平地步行时或爬一段楼梯时有呼吸困难重度重度在平地上按自己的速度步行超过45分钟后有呼吸困难，患者稍用力既有气短，甚至休息时也有气短肺功能测定技术二、二、病史病史（一一）n 详细询问患者的患病及诊疗经过、目前状况、相关病史、心理-社会状况及生活史。任务二任务二 肺功能评定肺功能评定肺功能测定技术二、二、体格体格检查检查（二二）1.一般状态2.头、颈部评估3.胸部评估 病人胸廓外形、呼吸运动是否正常；肺部触诊有无语音震颤、胸膜摩擦感；叩诊肺界、叩诊音是否正常；听诊有无异常呼吸音，有无干、湿啰音及其分布，有无胸膜摩擦音。4.其他情况 如有无肝
24、脾肿大、肝颈静脉回流征。评估四肢有无杵状指（趾）等。任务二任务二 肺功能评定肺功能评定肺功能测定技术二、二、肺容量肺容量（三）（三）n 肺容量（lung volume）是指肺容纳的气体量。在呼吸周期中，肺容量随着进出肺的气体量而变化，吸气时肺容量增大；呼气时减小，其变化幅度主要与呼吸深度有关。肺容量有4个基础容积（潮气量、补吸气量、补呼气量及残气量）和4个基础肺活量（深吸气量、功能残气量、肺活量和肺总量），除残气量和肺总量外，其余指标均可用肺量计测定和描记。任务二任务二 肺功能评定肺功能评定肺功能测定技术二、二、肺容量肺容量（三）（三）n 肺容量（lung volume）是指肺容纳的气体量。1
25、.潮气量（TV）2.补吸气量（IRV）3.补呼气量（ERV）4.残气量（RV）5.深吸气量（IC）6.功能残气量（FRC）7.肺活量（VC）8.肺总量（TLC）任务二任务二 肺功能评定肺功能评定肺功能测定技术二、二、肺肺通气通气（四）（四）1.每分钟通气量（VE）每分钟吸入或呼出的气体总量称每分钟通气量，VE=潮气量呼吸频率。正常成人潮气量（每次吸入或呼出的气体量）为400600ml，呼吸频率为1620次/分。2.肺泡通气量（VA）每分钟进入肺泡进行气体交换的气量称为肺泡通气量，又称为有效通气量，正常成年人平静呼吸时约150ml（2ml/kg），气管切开后无效腔气量减少1/2，通气负荷减轻。任
26、务二任务二 肺功能评定肺功能评定肺功能测定技术二、二、肺肺通气通气（四）（四）3.最大通气量（MVV）指肺功能测定时，单位时间内所能呼吸的最大气量。我国成年人正常男性约100L，女性约80L。4.时间肺活量（FVC）指最大深吸气后用力作最快速度呼气，在一定时间内所能呼出的空气量，又称用力肺活量。5.用力呼气中段流量 是由FVC曲线计算得到的用力呼出肺活量25%75%的平均流量。任务二任务二 肺功能评定肺功能评定肺功能测定技术二、二、肺肺换气换气（五）（五）n 指肺泡与呼吸膜之间以弥散的方式进行的气体交换。肺换气功能取决于空气通过肺泡膜的有效弥散、呼吸膜两侧的气体分压差、充足的肺泡通气量和肺血流
27、量以及恰当的通气/血流比值。肺换气功能障碍是造成低氧血症的常见原因。任务二任务二 肺功能评定肺功能评定肺功能测定技术二、二、肺肺换气换气（五）（五）1.肺弥散量（diffusing capacity）指气体在1mmHg（1mmHg0.133kPa）分压差下，每分钟经肺泡膜弥散的容量。2.肺泡气-动脉血氧分压差P（Aa）O2 反映肺泡膜氧交换状态，正常15mmHg，并与年龄呈正相关。3.通气/血流比值（ventilation/perfusion ratio）是指每分钟肺泡通气量（VA）和每分钟肺血流量（Q）的比值（VA/Q）。正常成年人安静时，VA/Q为0.84。任务二任务二 肺功能评定肺功能评
28、定肺功能测定技术二、二、小气小气道通气功能道通气功能（六）（六）1.最大呼气流量-容积曲线 常用肺活量在75%、50%与25%时的瞬间最大呼气流量（Vmax50和Vmax25），正常Vmax50和Vmax25实测值与预计值之比应80%。2.闭合容积（CV）与闭合容量（CC）闭合容积是指平静呼气过程中，肺下部小气道开始闭合所能继续呼出的气量。闭合容积+残气量为闭合容量。3.频率依赖性肺顺应性 肺顺应性（CL）又可分为静态肺顺应性（Cst）和动态肺顺应性（Cdyn）任务二任务二 肺功能评定肺功能评定肺功能测定技术二、二、气体气体代谢测定代谢测定（七）（七）1.动脉血气 检查主要指标为：酸碱度（pH）、二氧化碳分压（PCO2）、二氧化碳总量（TCO2）、氧分压（PO2）、氧饱和度、实际碳酸氢根（AB）、碱剩余（BE）及阴离子隙（AG）。任务二任务二 肺功能评定肺功能评定肺功能测定技术二、二、气体气体代谢测定代谢测定（七）（七）2.呼吸气分析 指测定通气量及呼出气中氧气和二氧化碳的含量，并依据其推算吸氧量、二氧化碳排出量等各项参数。常用物理分析法测评。（1）摄氧量（VO2）（2）最大摄氧量（VO2max（3）无氧阈值（AT）（4）峰值吸气量（VO2peak）（5）无氧能力（6）代谢当量 任务二任务二 肺功能评定肺功能评定
