1、主动脉夹层的诊治主动脉夹层的诊治2019.6概概 述述n 主动脉夹层主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD)(Aortic Dissecction AD)系主动脉系主动脉内膜撕裂内膜撕裂后循环中的血液通过后循环中的血液通过裂口裂口进入主动脉壁进入主动脉壁内内,导致血管壁分层导致血管壁分层 n 发病率发病率的平均年发病率为的平均年发病率为 0.50.51/101/10万人口万人口,在美国在美国每年至少发病每年至少发病20002000例例最常发生在最常发生在 50507070岁的男性岁的男性,男女性别比约男女性别比约 31,4031,40岁以下的比较少见岁以下的比较少见 ,此时应
2、除外有家族史此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。者及马凡综合征或先天性心脏病等。4040岁以下的岁以下的患者患者 50%50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女 发病机制发病机制 n 本病主要表现为本病主要表现为主动脉中层的退行性变主动脉中层的退行性变,任何破坏中任何破坏中层层弹性或肌肉成分完整性弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主动脉易患夹层分离。n 主要易患因素（病因）主要易患因素（病因）高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%70%9 0%9 0%主动脉中层病变：中层弹力纤维和胶原呈进行性退主动脉中
3、层病变：中层弹力纤维和胶原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死变，并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死，另一另一种类型是平滑肌细胞的丢失种类型是平滑肌细胞的丢失发病机制发病机制 遗传性疾病遗传性疾病：MarfanMarfan综合征、综合征、Ehlers DanlosEhlers Danlos综合征综合征、TunerTuner综合征，这些遗传性疾病均为常染色体遗传病综合征，这些遗传性疾病均为常染色体遗传病内膜撕裂：最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、内膜撕裂：最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄狭窄和主动脉缩窄壁中血肿蔓延壁中血肿蔓延妊娠，妊娠，主动脉炎主动脉炎：梅毒性
4、动脉炎梅毒性动脉炎、巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎创伤创伤：主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内隔绝术操作反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内隔绝术操作5撕裂部位撕裂部位:升主动脉升主动脉67%67%降主动脉降主动脉26%26%弓部弓部 5%5%腹部腹部 2%2%病理生理病理生理 6病理分型病理分型 n 分类方法分类方法 对对受累主动脉的部位及范围受累主动脉的部位及范围进行定义进行定义 nDeBakey法的法的、型型nStanford法和型法和型n解剖分类法解剖分类法根据根据病程病程分分类类DeBakey分分 型型n D
5、eBakey 型型夹层起自升主动脉夹层起自升主动脉,并累及腹主动脉并累及腹主动脉n DeBakey 型型夹层仅累及升主动脉夹层仅累及升主动脉 n DeBakey 型型夹层起自降主动脉夹层起自降主动脉,并向远端扩展并向远端扩展,罕有逆行罕有逆行累及主动脉弓累及主动脉弓 DeBakey不同分型示意图不同分型示意图 型型 型型 型型DeBakey Stanford分分 型型n Stanford和型和型型型 n不论起源不论起源，所有所有累及升主动脉累及升主动脉的夹层为型，约占的夹层为型，约占2/3。相当于。相当于DeBakey分型的分型的I型和型和II型。型。型型 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉
6、者称为夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B B型型，约占约占1/31/3。n Standford Standford 分型分型 A A 型型 B B 型型解剖分类解剖分类n 解剖分类为近端夹层和远端夹层。解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层近端夹层n包括包括DeBakey 和和型或型或Stanford型型 远端夹层远端夹层n包括包括DeBakey 型或型或Stanford型型 病程分类病程分类 n 急性期急性期起病起病2周以内为急性期为急性期 n 慢性期慢性期起病起病超过2月为慢性期为慢性期n 亚急性期亚急性期主动脉夹层主动脉夹层 2周2月以内n 未经治疗的未经治疗的ADAD患者患者
7、,发病第一个发病第一个2424小时内每小时死亡约小时内每小时死亡约1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约70%70%二周内死亡二周内死亡;约约90%90%一年一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 病理改变病理改变 典型的典型的ADAD，即撕脱的内膜片将主，即撕脱的内膜片将主动脉分为动脉分为真假两腔真假两腔。ADAD发病的特发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕征性病理改变是主动脉内中膜撕裂（通常撕裂起于中、外膜之裂（通常撕裂起于中、外膜之间），所形成的隔膜将主动脉管间），所形成的隔膜将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两腔压腔分
8、为真假两个腔。由于两腔压力不同，假腔周径常大于真腔，力不同，假腔周径常大于真腔，真假腔经内膜的破裂口相交通。真假腔经内膜的破裂口相交通。夹层病变可从裂口开始向远端或夹层病变可从裂口开始向远端或近端发展，病变累及主动脉的分近端发展，病变累及主动脉的分支时可导致相应并发症的发生。支时可导致相应并发症的发生。临床表现临床表现 n 特点：特点：多样性多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 疼痛疼痛出血症状出血症状缺血症状缺血症状压迫症状压迫症状心功能不全症状心功能不全症状n 疼痛疼痛74%74%90%90%的急性的急性ADAD患者首发症状为突发性剧患者首发症状为突发性剧烈烈“撕裂样撕裂样”或
9、或“刀割样刀割样”胸痛胸痛,持续不缓持续不缓解解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同同,AD,AD的疼痛往往有的疼痛往往有迁移的特征迁移的特征,提示夹层提示夹层进展的途径。进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部层累及升主动脉或主动脉弓部 临床表现临床表现疼痛部位疼痛部位n
10、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流突发主动脉反流 是型是型AD常见并发症常见并发症目前认为其发病原因目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流或撕裂的内膜片突入左室流出道所致出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全临床表现临床表现n 急性心肌梗塞急性心肌梗塞冠状动脉开口受累冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以导致急性心肌梗塞，以右冠多见右冠多见这种情况可能掩盖这种情况可能掩盖ADAD的诊断的诊断，如进行溶栓治如进行溶栓治疗会引起严重后果疗会引起严重后果，早期死亡率高达早期死亡
11、率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行在进行溶栓或抗凝治疗前溶栓或抗凝治疗前，首先要除外首先要除外ADAD 临床表现临床表现n 心包压塞心包压塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起起,也可由于也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积短暂破裂或渗漏造成心包积血血临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎临床表现临床表现n 休克休克 多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支
12、气管扩张、肺结核和肿瘤等肺结核和肿瘤等临床表现临床表现n 神经系统病变神经系统病变神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。发病机制发病机制 n无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外n夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。性缺血。临床表现临床表现n 严重的肾血管性高血压、严
13、重的肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭 常见于常见于型型,是由于主动脉夹层动脉瘤是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄脉狭窄,造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床表现临床表现其它罕见的临床表现其它罕见的临床表现n 声音嘶哑声音嘶哑n 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞n 吞咽困难吞咽困难n 咳血或呕血等咳血或呕血等 体体 征征n 血压与脉搏血压与脉搏：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。或两臂血压出现明显差别等
14、血管阻塞征象。n 心脏体征心脏体征：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死梗死n 胸部体征胸部体征：夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡起心包积血，导致急性心包填塞而死亡辅助检查辅助检查心电图：可鉴别心电图：可鉴别ADAD和心梗，但在和心梗，但在ADAD累及冠脉累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约开口时可同时存在心梗，约20%20%的急性的急性A A型型 ADAD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表 现，此类患者不宜溶栓治疗。现，此类患者不宜溶栓治疗。n 化验室
15、检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及管型，化验室检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及管型，肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急性心梗时，肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急性心梗时，心肌酶谱升高。心肌酶谱升高。影像学诊断影像学诊断 n 常规的实验室检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有胸部平片仅有辅助诊断价值辅助诊断价值 n 目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术主动脉造影术计算机体层摄影计算机体层摄影(CTCT)磁共振磁共振(MRIMRI)经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCGUCG)血管内超声。血管内超声。主动脉造影主动脉造影n
16、突出优点突出优点是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法,早期报早期报道其敏感性和特异性为道其敏感性和特异性为 88%和和95%n 缺点缺点属于有创性检查属于有创性检查,有潜在有潜在危险性危险性,且准备及操作费且准备及操作费时时,已少用于急诊已少用于急诊CTCT、MRIMRIn CT:CT:其诊断其诊断ADAD敏感性敏感性为为83%83%94%,94%,特异性特异性为为87%87%100%100%n MRI:MRI:其敏感性和特其敏感性和特异性均为异性均为 9 8%,9 8%,目目前被认为是前被认为是诊断主诊断主动脉夹层分离的金动脉夹层分离的金标准标准经胸腔经胸腔UCG
17、UCG或经食管或经食管TEETEEn 经胸腔超声心动图敏感性仅为经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为特异性为77%n 食管超声心动图食管超声心动图(TEETEE)目前认为目前认为,TEETEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信且能为心血管外科提供有价值的信息息,对评估对评估ADAD是一项易行且成功率高的诊断技术是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断其诊断ADAD的敏感性达到的敏感性达到98%99%,特异性达特异性达77%97%血管内超声血管内超声n 血管内超声是最近发展的一项新技术血管内超
18、声是最近发展的一项新技术,可以确定可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。胸片胸片n 少数病例可少数病例可以在胸片上以在胸片上见到纵膈增见到纵膈增宽或主动脉宽或主动脉增宽增宽诊断要点诊断要点 n 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能镇痛剂不能缓解缓解 n 疼痛伴休克疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低而血压反而升高或正常或稍降低 n 短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或或)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全的体征的体征 ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 n 突发急腹症、神经系统障碍、
19、急性肾衰竭或急性心包突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等填塞等 n 胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 n 本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术治疗治疗 n 药物治疗药物治疗n 手术手术n 血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗药药 物物 治治 疗疗n 的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑药物治疗是怀疑ADAD或确诊或确诊ADAD后能立即进行的治疗后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。长期适当的药物
20、治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。n 的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力使主动脉壁压力尽可能低尽可能低二是抑制心脏左室收缩二是抑制心脏左室收缩,降低降低dpdp/dtdt,使搏动性张力下降使搏动性张力下降。（dp/dt max：等容收缩期左心室内压力上升的最大速率）药药 物物 治治 疗疗n 较理想的药物为较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物其他抗高血压作用的药物其他抗高血压作用的药物 nCCB CCB n利尿剂利尿剂 nACEIACEInARBA
21、RBn受体阻滞剂受体阻滞剂镇静剂镇静剂通便药通便药对症、支持治疗对症、支持治疗 n 早期治疗的目的是减轻疼痛，早期治疗的目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至及时把收缩压降至100100110mmHg110mmHg（1mmHg=0.133Kpa1mmHg=0.133Kpa）或降至能足够维持诸如心、或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予收缩期高血压或疼痛均应给予 阻滞剂，使心率控制阻滞剂，使心率控制在在60606565次次/分，分，以减低动脉以减低动脉dp/dt,dp/dt,如此就能有效地如此就
22、能有效地稳定稳定或中止主动脉夹层的继续扩展或中止主动脉夹层的继续扩展。n 需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用阻滞阻滞剂以减低心肌收缩力。剂以减低心肌收缩力。l 长期的内科治疗目的仍在于控制血压和减低长期的内科治疗目的仍在于控制血压和减低dp/dt，收缩压应控制在，收缩压应控制在130mmHg以下，所选用以下，所选用的药物，以兼备的药物，以兼备负性肌力作用和
23、降压作用负性肌力作用和降压作用的药物的药物为宜，如为宜，如阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素血管阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物单用或联合应紧张素转换酶抑制剂等降压药物单用或联合应用用。药药 物物 治治 疗疗 药物治疗指征药物治疗指征:n 无并发症的无并发症的型型n 稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的孤立的主动脉弓夹层n 稳定的慢性夹层稳定的慢性夹层n 病情已不可能实施手术病情已不可能实施手术药物治疗的临床目标药物治疗的临床目标n 患者无胸闷痛等临床表现患者无胸闷痛等临床表现n 血压不超过血压不超过120/70mmHgn 心率不超过心率不超过70bpm手手 术术n 手术治疗指征手
24、术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 n进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 n局部压迫症状局部压迫症状n直径大于直径大于5厘米厘米n动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成)n主动脉瓣反流主动脉瓣反流n逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉n马凡综合征的夹层分离马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。观察并无显著区别。n急性期应内科治疗急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压扩张、不能控制的胸背
25、疼痛和高血压,则必须立即中转手术。则必须立即中转手术。近年来近年来,血管腔内介入技术的迅速发展血管腔内介入技术的迅速发展,使部分使部分型患者经血管腔内介入疗法治愈。型患者经血管腔内介入疗法治愈。手手 术术n 根部替换：根部替换：Bentall术、术、David术、术、Cabrol术、术、同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换n 升主动脉替换：升主动脉替换：WheatWheat术术n 弓部替换及象鼻手术：弓部替换及象鼻手术：Elephant trunkn 胸主动脉替换胸主动脉替换n 腹主动脉替换腹主动脉替换n 胸、腹主动脉替换胸、腹主动脉替换n 全替换主动脉替换全替换主动脉替换n 主动脉夹层内膜开
26、窗术主动脉夹层内膜开窗术 n A1型型：A2型型：A3型型主动脉根部加瓣膜替换术主动脉根部加瓣膜替换术A型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术l 对于对于III型夹层动脉瘤的治疗，可型夹层动脉瘤的治疗，可采用降主动脉人工血管移植术，采用降主动脉人工血管移植术，对于相应器官受累时，应考虑血对于相应器官受累时，应考虑血运重建，如肋间动脉、肾动脉或运重建，如肋间动脉、肾动脉或肠系膜上动脉重建术。肠系膜上动脉重建术。III型部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术远端支架植入术StanfordB型夹层型夹层全胸降主动脉替换术全胸降主动脉替换术。胸
27、腹主动脉替换术胸腹主动脉替换术l 由于近年无创性诊断技术的提高，对由于近年无创性诊断技术的提高，对III型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤只要瘤体距离左锁骨下动脉超过体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉瘤本身无过，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，就可以考虑度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，就可以考虑采用采用覆膜支架介入治疗覆膜支架介入治疗。这种方法可以减轻手术、。这种方法可以减轻手术、麻醉、体外循环等对患者的创伤和应激。麻醉、体外循环等对患者
28、的创伤和应激。介入治疗介入治疗支架送器支架人工血管支架人工血管弓小弯型弓小弯型 采用分支型支架采用分支型支架采用带孔型支架采用带孔型支架支架应用范围。支架应用范围。治疗前治疗前治疗后治疗后术后主要并发症术后主要并发症肺出血肺出血：主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成：主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成，术中应避免过分压迫术中应避免过分压迫 和牵拉肺组织和牵拉肺组织吻合口破裂吻合口破裂：吻合强度不够；术后血压控制不力等：吻合强度不够；术后血压控制不力等截截 瘫瘫：主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和灌注流量、脊：主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和灌注流
29、量、脊髓降温、判断第髓降温、判断第6-106-10对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止截瘫的发生；特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术截瘫的发生；特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术左侧膈神经损伤左侧膈神经损伤：瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤：瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤术后渗血术后渗血：可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等：可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等胸腔感染胸腔感染：不要保留动脉瘤壁的内膜层：不要保留动脉瘤壁的内膜层脑损伤脑损伤：充分进行脑保护：充分进行脑保护代谢紊乱综合征代谢紊乱综合征：
30、行血糖、电解质、血脂等监测：行血糖、电解质、血脂等监测入院评估入院评估n 1、疼痛疼痛n 与夹层累及的部位有关：升主动脉夹层多为与夹层累及的部位有关：升主动脉夹层多为胸前胸前区区疼痛，胸降主动脉夹层多为疼痛，胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层疼痛位于腰部。疼痛剧烈，难以忍腹主动脉夹层疼痛位于腰部。疼痛剧烈，难以忍受，呈受，呈撕裂、切割样撕裂、切割样疼痛。疼痛。n 2 2、血压血压n 接诊时接诊时血压正常或血压较高血压正常或血压较高，但，但外周末稍灌注多外周末稍灌注多不良不良，表现为面色苍白，尿量减少，四肢冰冷。，表现为面色苍白，尿量减少，四肢冰冷。出现心包填塞、主
31、动脉破裂（患者可在数分钟内出现心包填塞、主动脉破裂（患者可在数分钟内死亡）、主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血死亡）、主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血压下降。压下降。n n 3、外周脉搏外周脉搏n 相应部位的脉搏减弱或消失提示该相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻动脉受阻：无：无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱，左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱，股弱，左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱，股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱，阻塞部动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱，阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱。入位在髂动脉分叉以上时双
32、侧股动脉搏动减弱。入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。护理措施护理措施n 1、控制血压控制血压n 防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期为了防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压准确控制血压，维，维持药物输入的稳定剂量，持药物输入的稳定剂量，n A:应建立中心静脉通路应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野，可保留至术后。必要时监测中心静脉压。可保留至术后。必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创常规穿刺桡动脉进行有创血压监测血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造，有创血压监
33、测更准确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。成的皮肤损害。n B:同时给予心电监护、氧饱合度监测。同时给予心电监护、氧饱合度监测。每每15min记录记录1次，平稳后次，平稳后1h记录记录1次次。降压药物可选用。降压药物可选用硝酸甘油硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，扩张血管，由小剂量开始，0.51g（Kg.min）微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，）微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平如降压效果差，可联合硝苯地平30mg/d.难以控制的恶性高血压选难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，用强效血管扩张剂硝普钠，n 微量泵持续泵入微量泵持续泵入1
34、10g（kg.min），由小剂量开始，），由小剂量开始，为确保药物的有效性，为确保药物的有效性，每每6h更换一次药液更换一次药液，作好交班。，作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美，口服心得安或美托洛尔将心率控制在托洛尔将心率控制在6070次次/min.n C.控制血压同时留置尿管控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在性状、颜色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上）以上时，血压控制时，血压控制在尽可能在尽可能低的状态（低的状态（100mmHg以下）。以下）。病情稳定后应病情稳定后应逐渐将静脉
35、给药减量，改为口服。硝普钠连续输入逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。反应。n 2、疼痛疼痛n 通常收缩压控制在通常收缩压控制在100mmHg以下以下时疼痛症状可缓解。时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂剂吗啡吗
36、啡10mg肌内注射肌内注射，必要时，必要时46h重复一次重复一次。对单。对单纯的烦燥、入睡困难可给予纯的烦燥、入睡困难可给予安定安定10mg肌内注射肌内注射，协助，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。绪放松。n n 3、心理护理心理护理n 主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛
37、疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。根据肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床安静卧床23周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪
38、，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。较容易接受解释工作和主动配合治疗。n 4、组织灌注不良组织灌注不良n 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血动脉、肋间动脉、
39、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每每4h触摸并触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。怀疑怀疑有组织灌注不良时应做有组织灌注不良时应做MRI检查或主动脉造影。通过检查或主动脉造影。通过观观察患者神志、认知情况察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。n
40、 肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每监测每小时尿量，每12d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。n 急性肾功能衰竭早期，无腹主动脉夹层患者可采急性肾功能衰竭早期，无腹主动脉夹层患者可采用腹膜透析，此方法操作简便、创伤小，对循环用腹膜透析，此方法操作简便、创伤小，对循环功能影响小，病情不允许行腹膜透析者行血液透功能影响小，病情不允许行腹膜透析者行血液透析，为肾功能恢复创造有利条件。析，为肾功能恢复创造有利条件。n n 5、饮食护理饮食护理n 剧烈的
41、腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛疼痛剧烈时暂禁食剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予，疼痛缓解时给予流质饮食流质饮食，血压控制平，血压控制平稳后可以逐渐过渡到稳后可以逐渐过渡到半流质饮食半流质饮食。给予。给予低盐低脂饮食低盐低脂饮食，根据患者口味提供根据患者口味提供易消化食物，少量多餐易消化食物，少量多餐。避免进食易避免进食易产气、辛辣刺激、油炸产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅保持二便通畅。部分的患者由于排便或排尿的时候血压。部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡
42、。升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。n 6、基础护理基础护理n A.为患者提供整洁清新的病房环境为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定时室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在通风换气，调节室内温度在1820，避免因冷热刺，避免因冷热刺激而致血压升高。激而致血压升高。n B.有吸烟史者戒烟。有吸烟史者戒烟。n C.取得家属配合减少探视取得家属配合减少探视.n D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。部位，预防压疮，保持皮肤完整性。n E.每每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。协助患者
43、作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。出院指导出院指导n 药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动与疾病的关系。指导患者与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，避正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，
44、免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。将血压控制在正常范围，定期复诊。n(1)指导患者出院后以指导患者出院后以休息为主休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；合；n(2)嘱低盐嘱低盐低脂饮食低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗粗纤维纤维的食物，以保持大便通畅；的食物，以保持大便通畅；n(3)指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒舒畅畅，避免情绪激动；，避免情绪激动；n(4)按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药
45、量；按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；n(5)教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；n(6)定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；n(7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。n AD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。而严重的急症。n 早期识别最重要早期识别最重要，通过相关检查明确诊断。，通过相关检查明确诊断。n 护理人员护理人员应对本病特征有充分认识应对本病特征有充分认识，明确治疗的，明确治疗的必要性及必要性及治疗目标，严密观察病情变化治疗目标，严密观察病情变化，熟练及，熟练及时实施有效的护理措施，对改善时实施有效的护理措施，对改善AD患者预后具患者预后具有重要意义。有重要意义。Thank You!
