1、早产及早产胎膜早破早产及早产胎膜早破目的目的 定义早产和胎膜早破并描述其重要性定义早产和胎膜早破并描述其重要性 描述与早产和胎膜早破相关的危险因素描述与早产和胎膜早破相关的危险因素 略述对早产和胎膜早破的初步评估略述对早产和胎膜早破的初步评估 描述早产和胎膜早破的处理描述早产和胎膜早破的处理 讨论新生儿讨论新生儿G GBS感染的预防措施感染的预防措施早产早产 发生率发生率F占全部妊娠的占全部妊娠的11.6%11.6%F自从自从19801980年发生率上升年发生率上升 定义定义F宫缩（宫缩（3030分钟内大于分钟内大于3 3次）次）F出现宫颈改变出现宫颈改变F发生在妊娠发生在妊娠3737周前周前
2、 早产的危险因素早产的危险因素病史病史 既往早产史既往早产史 孕妇的年龄孕妇的年龄 低社会经济状况低社会经济状况 种族种族 已知的子宫结构异常已知的子宫结构异常 外伤外伤 目前妊娠目前妊娠 孕妇感染孕妇感染 F菌尿症菌尿症 F肾盂肾炎肾盂肾炎 F生殖道（细菌性阴道病生殖道（细菌性阴道病）F肺炎肺炎 早产胎膜早破早产胎膜早破 子宫张力过大子宫张力过大 F双胎妊娠，羊水过多双胎妊娠，羊水过多 高危组的预防高危组的预防 教育项目，有目的的社会支持教育项目，有目的的社会支持：F不降低早产率不降低早产率 家庭子宫活动监测家庭子宫活动监测 F成功率存在差异，成功率存在差异，无一致认可的优点无一致认可的优点
3、 宫颈长度的评估（超声）宫颈长度的评估（超声）F在评估危险可能有助在评估危险可能有助 筛查和治疗细菌性阴道病筛查和治疗细菌性阴道病 F证实可减少早产证实可减少早产 胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白 妊娠20周前在阴道内出现，随后至临产消失 24周阴道分泌物可检出F增加7日内分娩的危险F阳性预测值79%，阴性预测值83%F若24h内指检，可引起较高的假阳性率 该项检查的作用尚不肯定胎膜早破胎膜早破 至少临产至少临产1 1小时以前胎膜破裂小时以前胎膜破裂 发生率发生率 2-17%2-17%（平均（平均8%8%）妊娠妊娠3737周前发生率周前发生率20-40%20-40%（早产胎膜早破）（早产胎膜早
4、破）确切病因不详确切病因不详F与早产类似，多种危险因素与早产类似，多种危险因素F感染通常发挥一定作用感染通常发挥一定作用 早产早产/早产胎膜早破的评估早产胎膜早破的评估 四个问题：四个问题：1.1.孕妇是否临产孕妇是否临产?2.2.胎膜是否破裂胎膜是否破裂?3.3.胎儿是否早产胎儿是否早产?4.4.存在什么危险因素存在什么危险因素?患者病史患者病史 详细的临产病史详细的临产病史 液体流出的病史液体流出的病史 核对妊娠日期核对妊娠日期 回顾危险因素病史回顾危险因素病史 其他医疗问题的病史其他医疗问题的病史 评价社会史和家庭支持情况评价社会史和家庭支持情况体格检查体格检查 孕妇的生命体征:感染的征
5、象?全身体格检查胎心率类型宫缩类型胎儿大小和胎位若疑胎膜早破若疑胎膜早破,不行宫颈指检不行宫颈指检 消毒后窥具检查消毒后窥具检查 对胎膜早破进行评价对胎膜早破进行评价F阴道液阴道液F硝嗪试纸硝嗪试纸及羊齿试验及羊齿试验 检查宫颈检查宫颈 获取宫颈培养获取宫颈培养 若无胎膜破裂，获湿片检查阴道炎若无胎膜破裂，获湿片检查阴道炎 获取外部阴道和直肠获取外部阴道和直肠B组链球菌培养组链球菌培养 其他检查其他检查 全血细胞记数全血细胞记数，尿液分析，尿液分析F评价孕妇感染评价孕妇感染羊水穿刺羊水穿刺F评估胎肺成熟度评估胎肺成熟度 超声超声F评估羊水指数评估羊水指数F确定胎龄（确定胎龄（+/-3+/-3周
6、）周）F经阴道行宫颈长度测定经阴道行宫颈长度测定宫颈阴道拭子宫颈阴道拭子检测胎儿纤维结合蛋白检测胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白 妊娠周前在阴道中出现，随后消失直至临妊娠周前在阴道中出现，随后消失直至临产产 超过超过2424周在阴道分泌物中检测出：周在阴道分泌物中检测出：F增加了增加了7 7日内分娩的危险日内分娩的危险F阳性预测值为阳性预测值为79%79%，阴性预测值为，阴性预测值为83%83%F如果在阴道指检小时内进行检测，假阳如果在阴道指检小时内进行检测，假阳性率较高性率较高 该项筛查的作用尚未确定该项筛查的作用尚未确定 初步处理初步处理 考虑：考虑：F胎儿情况胎儿情况F紧
7、急分娩紧急分娩F局部资源的有效性局部资源的有效性F安全安全转运至转诊中心的可行性转运至转诊中心的可行性 妊娠妊娠3232至至3434周前将孕妇转诊，新生儿病率周前将孕妇转诊，新生儿病率可降低可降低6060%早产的处理早产的处理 传统的初步处理步骤传统的初步处理步骤 F卧床休息卧床休息 F补液补液 对引起早产的情况进行治疗对引起早产的情况进行治疗 两者均未证实有效早产的皮质类固醇治疗早产的皮质类固醇治疗 妊娠妊娠2424至至3434周，皮质类固醇可有效预防肺透明周，皮质类固醇可有效预防肺透明膜病，脑室内出血并减少婴儿死亡率膜病，脑室内出血并减少婴儿死亡率 标准：妊娠标准：妊娠2424至至3434
8、周周+F对于延迟分娩对于延迟分娩2424至至4848小时无禁忌小时无禁忌 F对类固醇无禁忌对类固醇无禁忌 倍他米松：倍他米松：1212毫克肌注毫克肌注2 2次，间隔次，间隔2424小时小时 地塞米松：地塞米松：6 6毫克肌注毫克肌注4 4次，间隔次，间隔1212小时小时 宫缩抑制治疗宫缩抑制治疗 缺乏能长期抑制临产的证据缺乏能长期抑制临产的证据 有效抑制宫缩有效抑制宫缩24至至48小时小时 争取时间转运孕妇或使用皮质类激素争取时间转运孕妇或使用皮质类激素 宫缩抑制治疗选择标准宫缩抑制治疗选择标准 对药物无禁忌对药物无禁忌 无延长妊娠的禁忌无延长妊娠的禁忌 目前胎儿健康目前胎儿健康 明确诊断为早
9、产明确诊断为早产 宫颈扩张小于宫颈扩张小于4 4cmcm 妊娠妊娠2424至至3434周周 之间之间特布它林特布它林可静脉、皮下注射或口服可静脉、皮下注射或口服静脉：以静脉：以0.01毫克毫克/分钟的速率开始分钟的速率开始F每每10分钟以分钟以0.005毫克毫克/分钟的速率增加分钟的速率增加F最大剂量最大剂量0.025毫克毫克/分钟分钟皮下注射：单次皮下注射皮下注射：单次皮下注射0.25毫克毫克F 可以每可以每1至至4小时重复小时重复口服：每口服：每3 3至至4 4小时口服小时口服2.52.5至至5 5毫克毫克F 无证据支持口服剂量无证据支持口服剂量 羟苄羟麻黄碱羟苄羟麻黄碱 是唯一经是唯一经
10、FDAFDA批准的宫缩抑制剂批准的宫缩抑制剂 仅可以静脉形式使用的制剂仅可以静脉形式使用的制剂 开始治疗时，以开始治疗时，以0.10.1毫克毫克/分钟输入分钟输入 每每1010分钟增加分钟增加0.050.05毫克毫克/分钟直至宫缩被抑制分钟直至宫缩被抑制 最大剂量最大剂量0.350.35毫克毫克/分钟分钟 宫缩停止后，可降低滴速宫缩停止后，可降低滴速 维持时间：维持时间：1212至至1414小时小时 激动剂的副作用激动剂的副作用 孕妇孕妇F心悸、胸痛、呼吸困难心悸、胸痛、呼吸困难F精神紧张、头痛、震颤、恶心精神紧张、头痛、震颤、恶心F肺水肿肺水肿药物剂量过大和静脉补液量过多药物剂量过大和静脉补
11、液量过多F减少减少用以用以抑制宫缩的最低有效剂量抑制宫缩的最低有效剂量胎儿胎儿F胎儿心动过速胎儿心动过速 硫酸镁硫酸镁 予以予以4 46 6克负荷量，然后每小时输入克负荷量，然后每小时输入1 14 4克维克维持持 治疗剂量治疗剂量=5.5=5.57.57.5mg/dlmg/dl 口服制剂无效口服制剂无效 根据反应指导治疗时间根据反应指导治疗时间 不必要时停止不必要时停止 硫酸镁的副作用硫酸镁的副作用 孕妇孕妇 F出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛和心出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛和心悸悸 中毒水平会造成呼吸骤停（大于中毒水平会造成呼吸骤停（大于1515mg/dl mg/dl）F膝腱
12、反射消失是早期体征（大于膝腱反射消失是早期体征（大于8 8mg/dlmg/dl）拮抗剂拮抗剂=葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 F葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1 1g g静脉注射，静脉注射，3 3分钟分钟 对宫内胎儿无明显不良影响对宫内胎儿无明显不良影响 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 早产临产胎膜完整的孕妇早产临产胎膜完整的孕妇F对于延迟早产，结论存在争议对于延迟早产，结论存在争议F已证实无短期或长期益处已证实无短期或长期益处早产胎膜早破早产胎膜早破 根据孕周、估计的胎儿大小和胎肺成熟度处理根据孕周、估计的胎儿大小和胎肺成熟度处理 胎儿大于胎儿大于3636周或体重大于周或体重大于25002500g gF按足月
13、胎膜早破处理按足月胎膜早破处理 胎儿小于胎儿小于3232周或体重体重小于周或体重体重小于25002500g gF按早产胎膜早破处理按早产胎膜早破处理 胎儿胎儿32323636周：临床判断周：临床判断 F考虑行羊水穿刺行胎肺成熟度检查考虑行羊水穿刺行胎肺成熟度检查 早产胎膜早破早产胎膜早破 可能于可能于12122424小时内分娩小时内分娩 请围产医学家会诊请围产医学家会诊 计划分娩的地点计划分娩的地点 宫缩抑制剂和宫缩抑制剂和/或皮质类固醇或皮质类固醇 针对针对B B组链球菌的抗生素治疗组链球菌的抗生素治疗 避免宫颈指检避免宫颈指检早产胎膜早破早产胎膜早破 如果分娩并并非即将发生，采用期待疗法：
14、如果分娩并并非即将发生，采用期待疗法：F除非临产开始，否则不应行指检除非临产开始，否则不应行指检F随诊感染的征象随诊感染的征象F如果胎儿如果胎儿24至至34周，使用皮质类固醇周，使用皮质类固醇F采用抗生素延缓早产的潜伏期尚存在争议采用抗生素延缓早产的潜伏期尚存在争议足月胎膜早破足月胎膜早破 期待疗法还是引产？期待疗法还是引产？F90%4890%48小时内自然临产小时内自然临产 .F如果出现感染征象则引产如果出现感染征象则引产 F若宫颈不成熟，予以前列腺素若宫颈不成熟，予以前列腺素 尽早使用催产素引产以减少感染，但不尽早使用催产素引产以减少感染，但不增加剖宫产率增加剖宫产率 早产儿的分娩早产儿的
15、分娩 尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药 预先发现先露异常预先发现先露异常 宫颈扩张少于宫颈扩张少于1010厘米时即可分娩厘米时即可分娩 据证不支持选择性剖宫产据证不支持选择性剖宫产 紧急分娩时，需有机敏的新生儿治疗紧急分娩时，需有机敏的新生儿治疗小组小组 B组链球菌组链球菌 产间抗生素治疗可降低早期出现的（小于产间抗生素治疗可降低早期出现的（小于7 7天）天）新生儿感染的发生率新生儿感染的发生率 疾病控制中心、美国儿科学会和美国妇产科协疾病控制中心、美国儿科学会和美国妇产科协会在患者的选择上不同会在患者的选择上不同F筛查方法：妊娠筛查方法：妊娠35353737周所有
16、患者的培养和周所有患者的培养和治疗阳性患者治疗阳性患者F危险因素途径：如果危险因素存在或如果不危险因素途径：如果危险因素存在或如果不能培养，只能治疗能培养，只能治疗 B组链球菌的危险因素组链球菌的危险因素 产前产前 F既往出现既往出现B B组链球菌感染胎儿组链球菌感染胎儿 F目前妊娠期间发现目前妊娠期间发现B B组链球菌尿组链球菌尿 产间产间 F孕妇体温超过摄氏孕妇体温超过摄氏3838度（华氏度（华氏100.4100.4度）度）F妊娠少于妊娠少于3737周周F破膜时间超过破膜时间超过1818小时小时 根据根据B B组链球菌筛查培养进行处理组链球菌筛查培养进行处理 对所有孕对所有孕35-3735
17、-37周孕妇作肛门生殖道细菌培周孕妇作肛门生殖道细菌培养养(收集时不用窥具收集时不用窥具)临产时临产时,对所有培养阳性的孕妇使用抗生素对所有培养阳性的孕妇使用抗生素 既往出现既往出现B B组链球菌感染胎儿或组链球菌感染胎儿或B B组链球菌组链球菌尿孕妇，应进行治疗尿孕妇，应进行治疗 根据根据B组链球菌危险因素进行处理组链球菌危险因素进行处理 对所有临产期间出现危险因素的孕妇进对所有临产期间出现危险因素的孕妇进行抗生素治疗行抗生素治疗 不行产前常规培养不行产前常规培养 本次妊娠期间对所有既往本次妊娠期间对所有既往B组链球菌感染组链球菌感染胎儿或胎儿或B组链球菌尿孕妇，应进行治疗组链球菌尿孕妇，应
18、进行治疗 B组链球菌的预防性治疗组链球菌的预防性治疗 首选药物首选药物 F青霉素青霉素G 5百万单位静脉注射，此后每四小时静脉百万单位静脉注射，此后每四小时静脉注射青霉素注射青霉素250万单位直到分娩万单位直到分娩 可选可选 F初始时初始时2g氨苄青霉素，然后每氨苄青霉素，然后每4小时予以小时予以1g 若对青霉素过敏若对青霉素过敏 F林可霉素林可霉素900毫克每毫克每8小时静脉注射一次小时静脉注射一次 F红霉素红霉素500毫克每毫克每6小时静脉注射一次小时静脉注射一次 新生儿处理新生儿处理 出现症状或孕周少于出现症状或孕周少于3535周周 F行全面感染评估和抗生素治疗行全面感染评估和抗生素治疗
19、 新生儿无症状和大于新生儿无症状和大于3535周周 F产间接受预防性治疗小于产间接受预防性治疗小于4 4小时小时:n有限的评估感染方法（全血细胞计数有限的评估感染方法（全血细胞计数,血血培养），并严密观察病情变化培养），并严密观察病情变化4848小时小时 F产间抗生素治疗超过产间抗生素治疗超过4 4小时小时:n观察至少观察至少4848小时小时 总结总结 早产率正在增加早产率正在增加 少于少于50%病例危险因素的预测病例危险因素的预测 初步评估直接针对可能的病因初步评估直接针对可能的病因 宫缩抑制剂可短时间延长妊娠宫缩抑制剂可短时间延长妊娠,争取时间争取时间转运孕妇或使用皮质类固醇转运孕妇或使用皮质类固醇 早产或胎膜早破应根据不同的孕周及三早产或胎膜早破应根据不同的孕周及三级保健中心的可行性进行处理级保健中心的可行性进行处理 ALSO课程网址课程网址 中文Fhttp:/also.china- 英文Fhttp:/www.aafp.org/also.xml
