1、上消化道大出血的鉴别诊断和上消化道大出血的鉴别诊断和 处理原则处理原则 Differential diagnosis and treatment of Differential diagnosis and treatment of upper digestive tract bleedingupper digestive tract bleeding 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院 张磊张磊 教学要求教学要求 n n 了解上消化道大出血部位的出血特点。了解上消化道大出血部位的出血特点。 n n 熟悉上消化道大出血的常见病因。熟悉上消化道大出血的常见病因。 n n 掌握上消化道大出
2、血的辅助检查、诊断方掌握上消化道大出血的辅助检查、诊断方 法及处理原则。法及处理原则。 概述概述 (Introduction)(Introduction) n n 上消化道：食道、胃、十二指肠、空肠上消化道：食道、胃、十二指肠、空肠 上段和胆道。上段和胆道。 n n 临床表现：大量呕血或便血临床表现：大量呕血或便血; ; 失血性休克失血性休克 （出血量（出血量800ml)800ml) 上消化道大出血的常见病因上消化道大出血的常见病因 main causes of upper digestive tract bleedingmain causes of upper digestive tract
3、 bleeding n n 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡( (peptic ulcerpeptic ulcer) )：占：占40-50%40-50% n n 门静脉高压症门静脉高压症( (potal hypertensionpotal hypertension) )：占：占20-25%20-25% n n 急性糜烂性胃炎（应激性溃疡）急性糜烂性胃炎（应激性溃疡）(stress ulcer)(stress ulcer)： 占占20%20% n n 胆道出血（肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤胆道出血（肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 所致）所致）(bleeding of bile duct)(blee
4、ding of bile duct) n n 胃癌胃癌(gastric carcinoma)(gastric carcinoma) 消化性溃疡消化性溃疡 十二指肠球溃疡 胃溃疡 胃窦溃疡并活动性出血胃窦溃疡并活动性出血 胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 上消化道大出血的部位与特征上消化道大出血的部位与特征 sites and characters of upper digestive tract sites and characters of upper digestive tract bleedingbleeding n
5、 n 食管和胃底：出血急，凶猛，食管和胃底：出血急，凶猛，5001000ml5001000ml ，以呕血为主要特征，常出现休克，以呕血为主要特征，常出现休克 n n 胃和十二指肠球部（溃疡、出血性胃炎、胃和十二指肠球部（溃疡、出血性胃炎、 胃癌）：一次出血量胃癌）：一次出血量0.5ml/min的病例的病例 4. 4. 核素检查：适用于正在出血的病例核素检查：适用于正在出血的病例 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis Differential diagnosis n n 食道裂孔疝食道裂孔疝 n n 胃息肉胃息肉 n n 胃壁动脉瘤胃壁动脉瘤 n n 贲门黏膜撕裂综合征
6、贲门黏膜撕裂综合征 上消化道大出血的处理原则上消化道大出血的处理原则 treatment of upper digestive tract bleedingtreatment of upper digestive tract bleeding n n 初步处理：初步处理： 1. 1. 建立一条足够大的静脉通道，快速输液建立一条足够大的静脉通道，快速输液 2. 2. 血常规检查及配血血常规检查及配血 3. 3. 检测血压、脉搏、中心静脉压检测血压、脉搏、中心静脉压 4. 4. 收缩压收缩压130次次/ /分时，大量分时，大量 输液、输血输液、输血 5. 5. 留置导尿管，记录每小时尿量留置导尿管
7、，记录每小时尿量 6. 6. 止血药物使用：维生素止血药物使用：维生素K1K1，垂体后叶素、生长，垂体后叶素、生长 抑素等抑素等 上消化道大出血的处理原则上消化道大出血的处理原则 n n 病因处理病因处理 1. 1.胃和十二指肠球部溃疡出血胃和十二指肠球部溃疡出血 年轻病人年轻病人初步处理后，出血多可自止初步处理后，出血多可自止 4545岁以上、病史较长岁以上、病史较长早期手术（胃大部早期手术（胃大部 分切除术）分切除术） 2. 2.食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血 肝功能差肝功能差三腔二囊管压迫止血或纤维内三腔二囊管压迫止血或纤维内 镜下血管套扎、硬化剂注射镜下血管套扎、硬化
8、剂注射 肝功能较好肝功能较好手术治疗（分流或断流术）手术治疗（分流或断流术） 内镜下曲张静脉硬化剂治疗 气囊压迫止血：效果肯 定，但患者痛苦大、并 发症多，停用后早期再 出血率高，只是一个姑 息性治疗措施。 上消化道大出血的处理原则上消化道大出血的处理原则 n n 3. 3. 应激性溃疡应激性溃疡先应用质子泵抑制剂先应用质子泵抑制剂 或生长抑素等抑制胃酸分泌而止血；保或生长抑素等抑制胃酸分泌而止血；保 守治疗无效时采用胃大部分切除或加行守治疗无效时采用胃大部分切除或加行 选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术 n n 4. 4. 胃癌出血胃癌出血胃癌根治性切除胃癌根治性切除 上消化道大出血的
9、处理原则上消化道大出血的处理原则 n n 5. 5. 胆道出血胆道出血多数经非手术治疗（抗感染多数经非手术治疗（抗感染 和止血药物）可自止。和止血药物）可自止。 反复大量出血，在出血期间手术探查，用术反复大量出血，在出血期间手术探查，用术 中胆道镜确定出血来源，必要时结扎肝固中胆道镜确定出血来源，必要时结扎肝固 有动脉或出血侧肝动脉分支，或施行肝叶有动脉或出血侧肝动脉分支，或施行肝叶 切除术。切除术。 病人不能耐受手术可采用肝动脉栓塞。病人不能耐受手术可采用肝动脉栓塞。 上消化道大出血的处理原则上消化道大出血的处理原则 n n 出血部位不明的上消化道大出血出血部位不明的上消化道大出血 处理非常
10、棘手处理非常棘手 经积极的非手术处理后，血压、脉搏仍不稳经积极的非手术处理后，血压、脉搏仍不稳 定者定者早期手术探查早期手术探查 手术探查顺序：胃和十二指肠手术探查顺序：胃和十二指肠 胆囊和胆总胆囊和胆总 管管 胃和十二指肠后壁胃和十二指肠后壁 贲门和胃底贲门和胃底 空肠上段空肠上段 上消化道大出血的处理原则上消化道大出血的处理原则 n n 切开胃窦前壁探查，术中纤维胃镜检查切开胃窦前壁探查，术中纤维胃镜检查 n n 有极少数病例，可能术后再出血。有极少数病例，可能术后再出血。 电话：电话：1360273064613602730646 邮箱：邮箱： zhanglei646 zhanglei646
