1、1 生产性粉尘与职业性肺部疾患 预防医学系 张波 副教授 zhangb65 13160802265 2015.5 面向临床医学专业 2 第四节 石棉粉尘与石棉肺 石棉肺（asbestosis） 指在生产过程中长期吸入石棉粉尘所引起 的以肺弥漫性纤维化改变为主的疾病。 特点是全肺弥慢性间质纤维化。 3 一、石棉尘的特征 C石棉是有特殊构造的矿物质，由矽酸和镁及铅等 金属形成的盐。 C蛇纹石类：温石棉，占93%，纤维长、柔韧有弹性 ； 闪石类：纤维粗糙，挺直，坚硬。青石棉、铁石 棉、直闪石，透闪石、阳起石 C特性： 耐酸、碱，不易断裂，拉力强度大，能抗腐 蚀，绝缘性能良好。 4 l2000多年前，
2、埃及人、中国人和罗马人已经用石棉纺 纱织布做衣服。 l列子：“火烷小布，烷之为提于火，布则火色，垢 则布色，出火而振之，皓然疑雪乎。” l1676年我国在英国皇家协会上展示了一块石棉手帕， 即“火烷布”。 l希腊雅典神像神灯的灯芯。 l18世纪俄国建立温石棉加工厂。 l19世纪意大利、加拿大开办温石棉矿，同时南非发现 青石棉。 l20世纪初发现铁石棉。 5 二、接触机会 w石棉矿的开采：危害小。 w石棉加工和石棉制品生产：职业性石棉接触的主 要来源。 w石棉的使用：再加工。 6 石棉橡胶板 7 石棉垫板 8 内燃机汽缸垫片 9 石棉布 10 石棉防水带 11 石棉手套 12 三、流行病学 w1
3、927年Cooke和Mc Donald首次提出“石棉肺”的概念。 w我国是世界上生产石棉的主要国家，主要是温石棉。 w四川、青海、辽宁、河北等省有石棉矿。 w石棉制品加工厂遍布全国。 w与石棉有关的疾病重点在其致癌作用： 肺癌和间皮瘤。 13 四、病理改变 C肺组织内的石棉纤维（裸纤维）和石棉小体（包 裹纤维） w石棉小体： 是石棉纤维被巨噬细胞吞噬后，由一层含 铁蛋白颗粒和酸性粘多糖包裹沉积于石棉纤 维所形成。又称含铁小体（ferrugenous body）。 其数量多少与肺纤维化程度不一定平行， 是吸入石棉的标志，并非疾病的证据。 14 C病变特点： 肺间质弥漫性纤维化，可见石棉小体及脏层
4、 胸膜增厚和在壁层胸膜形成胸膜斑。 纤维化以两下肺区为重。 15 l早期仅两肺胸膜轻度增厚，并丧失 光泽。 l随病变进展，两肺切面出现粗细不 等的灰黑白色弥漫性纤维化索条和 网架，为石棉肺典型特征。 l晚期病例，切面为典型的弥漫性纤 维化伴蜂窝状变。 16 w石棉肺的大块纤维化几乎全部由弥漫性纤维组 织、残存的肺泡小岛、以及集中靠拢的粗大的 血管、支气管组成。 17 w胸膜对石棉的反应： 胸膜斑（局限性胸膜增厚）、弥漫性胸膜增厚 和胸膜钙化。 S胸膜斑 表现为壁层胸膜局限性纤维增厚，由玻璃样变 的粗大胶原纤维构成，是石棉接触者特征性的病变 ，是又一个病理学和放射学标志。可以是石棉接触 者的唯一
5、病变而不伴石棉肺。 典型的胸膜斑常发生于脊柱两侧胸壁和膈肌中 心腱,单或双侧,分界清楚,乳白色斑块状或结节状 乳头状。 18 C影响石棉肺发病的因素 w石棉种类：闪石棉温石棉 w纤维长度：20微米，温石棉铁石棉； l 工种：采矿工烟煤褐煤 31 二、病理 C基本病理改变： 肺间质弥漫性煤尘沉积和煤尘灶的形成，弥 漫性肺间质纤维化及弥漫性灶周肺气肿。 u煤尘灶 也称煤斑，是煤工尘肺的特征性病理变化， 是病理诊断的基础指标。 肉眼观察呈灶状，色黑，质软，直径25mm ，境界不清，表现为网状或条索状。 32 煤尘细胞灶：由数量不等的煤尘以及吞噬了 煤尘的巨噬细胞，聚集在肺泡、肺泡壁、细小支 气管和血
6、管周围形成。 煤尘纤维灶：煤尘细胞灶继续发展出现纤维 化，早期以网状纤维为主，后期可有少量的胶原 纤维交织其中。 33 u 灶周肺气肿 是煤工尘肺的特征性病理变化。 局限性肺气肿： 散在分布于煤斑旁的扩大气腔，与煤斑共存。 小叶中心性肺气肿： 在煤斑的中心或煤尘灶的周边，有扩张的气腔 ，居小叶中心。 34 u 煤矽结节 肉眼：圆形或不规则形，25mm或稍大，色黑，质坚 实。 典型煤矽结节： 中心部由漩涡样排列的胶原纤维构成，之间有明 显煤尘沉着，周边有大量煤尘细胞、成纤维细胞、网 状纤维和少量胶原纤维，向四周伸展呈放射状。 非典型煤矽结节： 无胶原纤维核心，胶原纤维排列不规则并较为疏 松，尘细
7、胞分散在纤维束之间。 35 u进行性大块纤维化 （progress mass fibrosis,PMF） 由结缔组织包围了很多碳素粉尘组成，其内 很少有煤尘结节； 或由许多煤矽结节融合而成的结节融合块， 主要见于煤矽肺中。 36 三、临床表现与诊断 症状： 发病缓慢，可长期无任何症状。 在合并支气管炎或肺部感染时才会出现相应 症状。气短、胸痛、咳嗽、咳痰等。 肺功能检查： 早期多无明显改变，只有在尘肺晚期才可见 降低，或在动态观察中可较早地看到有降低趋势 。 通气功能、弥散功能、毛细血管气体交换功能 减退。 37 射线表现： 圆形小阴影，多为p、q。病理基础是矽结节、煤矽 结节及煤尘纤维灶。
8、不规则形小阴影较少见。 大阴影多在两肺上中区，左右对称。 弥漫性肺气肿、局限性肺气肿和泡性肺气肿 合并症： 慢性支气管炎和肺气肿为主，肺结核、类风湿关节炎 38 类风湿性尘肺结节（Caplan综合症） 1953年Caplan首先在英国南威尔士煤矿工人及尘 肺患者中发现患有关节炎的煤矿工人尘肺。 煤矿工人尘肺的并发症之一。 病理特点： 在轻度尘肺的基础上，两肺出现大的（320mm ）类风湿性尘肺结节及融合病灶，两肺下叶多见。早 期为胶原纤维增生，很快转为特殊性坏死，围绕坏死 的核心发生成纤维细胞炎性反应而形成类风湿肉芽肿 。 39 X射线表现： 散在的致密度高而均匀，边缘清晰的圆形 或类圆形阴影
9、，直径0.55cm。 典型的类风湿尘肺： 有尘肺、肯定的类风湿关节炎及胸片上相 应的X射线表现，类风湿因子可为阳性或阴性。 40 第五节 有机粉尘及所致肺部疾患 C有机粉尘： 植物性粉尘（vagetable dusts） 动物性粉尘（animal dusts） 人工合成有机粉尘 C常夹杂有游离SiO2、各种微生物、聚合物单体等 物质，可增加有机粉尘的危害。 C纺织工业、轻工业木材加工制造、烟草、茶、皮 毛加工、化学工业塑料、合成纤维等的生产运输 等，农牧业的粮食收获、加工等。 41 一、职业性变态反应性肺泡炎 （occupational allergic alveolitis） 由于在职业活动
10、中吸入被霉菌、细菌、或 血清蛋白污染的有机粉尘，如枯草、甘蔗、鸡、 鹦鹉等禽类的羽毛和粪便引起的可逆性间质肉芽 肿性肺炎。常见有农民肺和甘蔗肺。 42 饲料粉碎工，尤其在粉碎霉变的草料和粮 谷工人多见。 吸入含嗜热性放线菌孢子的霉变枯草粉尘 所引起的外源性变应性肺泡炎，可在肺内形成巨 噬细胞性肉芽肿和肺间质纤维化。 多数急性患者血清中存在特异性的沉淀抗 体，并于相应抗原气溶胶激发后48小时产生症 状。 农民肺（farmer lung） 43 症状与体征： 畏寒、发热、头痛、气短伴咳嗽。如果长 期接触霉尘，可致上述症状反复发作，并逐渐加 重，最终使肺组织纤维化 X线胸片可见弥慢性网状和细小阴影，
11、晚期 可显示蜂窝囊状表现。 肺功能出现限制性通气功能和弥散功能障 碍，病人丧失劳动能力。 44 二、棉尘病（byssinosis） 由于长期吸入棉、麻、软大麻等植物性粉尘 引起，多在周末或放假休息后再工作时发生，以 支气管痉挛、气道堵塞为主，又称“星期一热”。 症状和体征： 特征性的胸部紧缩感，胸闷，气短，进而发 展为干咳、持续性咳痰等呼吸道刺激症状，有急 性通气功能下降。 无类似尘肺的纤维化改变。 多在工作两天后症状减轻乃至消失。 无特殊体征，X线胸片一般无特殊形态学改变 佛山皓昕尘肺病事件 l禅城区佛山(香港)皓昕金属饰品有限公司，1992年 成立。 l2004年底，皓昕公司组织工人体检，
12、部分工人发现 肺部异常。 l2005年，更多的工人自费体检，结果120余人发现 肺部有异常。公司员工普遍惊慌，他们一度自行停 产。事态很快扩大，多级政府组成工作组进驻该公 司善后。 l2005年3月，皓昕司因发生职业病事件引发全体工 人大罢工，为尽快复工，公司提高了单价，并调整 了工资计算方法，工人工资收入比以前提高了10% 。 l第一批是2005年即检查出患尘肺病的工人，有80人 左右。绝大部分是尘肺病一期，厂方按广东省工 伤保险条例赔偿43个月工资，并给付额外的医疗 补偿15万元。他们的劳动关系已经解除。但厂方承 诺，尘肺病晋级，可按法律规定赔偿差额。每年可 提供一次体检。2005年到20
13、08年3月之间查出的尘 肺病人，有一部分也按这种方式获赔。 l第二批是2005年即检查出尘肺病，但没有和厂方签 一次性协议的，有4人。他们谈判一年后，于2006 年与企业签协议，和厂方保留劳动关系，厂方按月 发生活费给他们，八年之后，再一并谈赔偿问题。 l第三批是2005年后至2008年3月检查出尘肺病但没 有按第一批方式解决的人，和2008年3月以后检查 出尘肺病的所有人，大约有100人。厂方按照法律 规定赔了七级工伤的43个月工资，解除了劳动关系 。同时承诺，如果尘肺晋级，可按法律规定赔偿差 额。每年可提供一次体检。 l第四批是肺部检查出小阴影的人，有300人左右。 职防院不认为这些人属于
14、疑似尘肺病。他们已经和 厂方解除了劳动关系。有的是被直接裁员，有的是 因为种种原因主动离职，这批人未能获得任何赔偿 。 l第五批是，肺部检查出小阴影，但还存在劳动关系 的，有35人。其中一部分人现在还住在广东省职防 院，目前还没有到赔偿阶段。 l2010年12月，他们通过各种途径得知，公司要搬迁至 清远市。他们很着急：“公司搬迁到清远市后，我们 这些病人怎么办？” 12月21日起，尘肺病工人再次返 回佛山，找到公司负责人，商谈后路。但一直未能得 到明确答复。他们发现公司已基本停工，机器也陆续 被转移。 l12月28日起，皓昕公司员工食堂关闭。这些工人觉得 自己被抛弃了，商议后，决定一起去市政府上访。 佛山乐华陶瓷百余“尘肺”工人 51 The end
