1、Rehabilitation EvaluationRehabilitation Evaluation 康复评定学康复评定学 南京医科大学第一附属医院康复医学科南京医科大学第一附属医院康复医学科 康复医学精品课程系列康复医学精品课程系列 肌张力的评定 一、肌张力的基本概念 1、肌张力 n肌张力（muscle tone）是肌肉组织在 其静息状态下的一种持续的、微小的不 随意收缩。 n正常肌张力有赖于完整的外周和中枢神 经系统机制以及肌肉收缩能力、弹性、 延展性等因素。 2、正常肌张力的特征 n近端关节可以进行有效的同时收缩。 n具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。 n将肢体被动地置于空间某一
2、位置时，具有保持该姿势 不变的能力。 n能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。 n具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为 固定姿势的能力。 n需要时，具有选择性完成某一肌群协同运动或某一肌 肉独立运动的能力。 n被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。 3、正常肌张力分类 n根据身体所处的不同状态分 静止性肌张力：可在肢体静息状态下，通过观察 肌肉外观、触摸肌肉的硬度、被动牵伸运动时肢 体活动受限的程度及其阻力来判断。 姿势性肌张力：可在患者变换各种姿势过程中， 通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。 运动性肌张力：可在患者完成某一动作的过程中 ，通过检查相应关节的被动运动阻力来判断
3、。 4、异常肌张力分类 n肌张力的水平可由于神经系统的损害而增高 或降低。 n根据患者肌张力与正常水平比较，可将肌张 力异常分为 肌张力过强（hypertonia，肌张力高于正常静息 水平） 肌张力过低（hypotonia，肌张力低于正常静息 水平） 肌张力障碍（dystonia，肌张力损害或障碍）。 n肌张力正常 被动运动可感到轻微的抵抗（阻力）；当肢体运 动时，无过多的沉重感；肢体下落时，可因此而 使肢体保持原有的姿势。 n肌张力过低 被动拉伸所感到的抵抗低于正常阻力；当肢体运 动时可感到柔软、沉重感；当肢体下落时，肢体 无法保持原有的姿势。 n肌张力过强 被动拉伸所感到的抵抗高于正常阻力
4、。 5、常见的肌张力异常 n临床常见的肌张力异常有 痉挛 僵硬 肌张力障碍 肌张力弛缓 6.1、痉挛（spasticity） n 痉挛是肌张力增高的一种形式。 n痉挛 是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速 度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢 进为特征的运动障碍。 n痉挛的速度依赖 即伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻 力（痉挛的程度）也增高。 痉挛的原因 n常由上位运动神经元损伤后所致，故也被认 为是上运动神经元损伤综合征的组成部分。 n上运动神经元损伤综合征 the upper motor neuron syndrome 常用于描述皮层、皮层下或脊髓结构损伤患者所 发生的一系列运动功能障碍
5、，其他的症状包括反 射行为异常、精确的自主控制缺失、肌肉活动损 害、麻痹、灵巧性降低和易疲劳性等。 痉挛的特征 n牵张反射异常； n紧张性牵张反射的速度依赖性增加； n腱反射亢进； n具有选择性，并由此导致肌群间的失衡进一 步引发协同运动功能障碍； n临床上可表现为肌张力增高、深腱反射高激 活性、阵挛、异常的脊髓反射、被动运动的 阻力增加和运动协调性降低； n可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度 、疼痛等外在因素发生程度的变化。 导致痉挛的常见疾病 n脊髓损伤 n脱髓鞘疾病 n脑血管意外后 n脑外伤 n脑瘫 n 5.2、僵硬（rigidity） n是主动肌和拮抗肌张力同时增加使得各 个方向的
6、关节被动活动阻力均增加的现 象。 僵硬的原因 n常为锥体外系的损害所致，帕金森病是 僵硬最常见的病因。 n帕金森病 是一种由于基底神经节黑质多巴胺系统损 害造成的中枢神经疾患。 帕金森病患者所表现的僵硬可为 n齿轮样僵硬（cogwheel rigidity） n铅管样僵硬（leadpipe rigidity） 僵硬的特征 n任何方向的被动运动时，整个关节活动范围 阻力增加； n相对持续，且不依赖牵张刺激的速度； n齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震 颤，从而导致整个关节活动范围中收缩、放 松交替； n铅管样僵硬的特征是在关节活动范围内存在 持续的僵硬； n僵硬和痉挛可在某一肌群同时存在。
7、5.3、肌张力障碍（dystonia） n是一种以张力损害、持续的和扭曲的不 自主运动为特征的运动机能亢进性障碍 。 肌张力障碍的原因 n肌张力障碍可由中枢神经系统缺陷所致 ，也可由遗传因素（如原发性、特发性 肌张力障碍）所致。 n与其他神经退行性疾患（如肝豆状核变 性）或代谢性疾患（如氨基酸或脂质代 谢障碍）也有一定关系。 n也可见于张力性肌肉奇怪变形或痉挛性 斜颈。 肌张力障碍的特征 n肌肉收缩可快或慢，且表现为重复、模 式化（扭曲）； n张力以不可预料的形式由低到高变动。 n其中张力障碍性姿态（dystonia posturing）为一持续扭曲畸形，可持 续数分钟或更久。 5.4、肌张力
8、弛缓（flaccidity） n当肌张力表现为降低和缺乏、被动运动 时的阻力消失、牵张反射衰减、肢体处 于关节频繁的过度伸展而易于移位（松 软）等现象时，则称为肌张力弛缓。 n肌张力弛缓时，运动的整体功能受损， 且伴有肢体肌力力弱、麻痹或瘫痪。 肌张力弛缓的原因 n可由影响小脑或锥体束的上运动神经元损害 所致，可为一暂时性状态，如脊髓损伤早期 脊髓休克（spinal shock）阶段或颅脑外伤 、脑血管意外早期，其发生由中枢神经系统 损伤的部位所决定； n也可由影响外周神经系统的下运动神经元损 害所致，此时，除了低张力表现外，还可伴 有肌力力弱、瘫痪、低反射性和肌肉萎缩等 表现； n也可由原发
9、性肌病造成。 肌张力弛缓的特征 n是由于对感觉刺激和神经系统传出指令 低应答性所导致的肌张力降低； n临床上肌肉可表现为柔软、弛缓和松弛 ； n加之邻近关节周围肌肉共收缩能力的减 弱，可导致被动关节活动范围扩大； n深腱反射消失或缺乏。 6、影响肌张力的因素 n体位和肢体位置与牵张反射的相互作用，不良的姿势和肢体 位置可使肌张力增高； n中枢神经系统的状态； n紧张和焦虑等心理因素，不良的心理状态可使肌张力增高； n患者对运动的主观作用； n合并问题的存在，如尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压 疮、静脉血栓、疼痛、局部肢体受压及挛缩等可使肌张力增 高； n患者的整体健康水平，发热、感染、代谢和
10、/或电解质紊乱也 可影响肌张力； n药物； n环境温度等。 7、肌张力评定的目的 n肌张力的评定对物理治疗师开展中枢神经 系统损伤的康复具有重要的意义。 n评定目的基本为如下几个方面 提供治疗前的基线评定结果； 提供制定治疗方案和选择治疗方法的依据； 评价各种治疗的疗效。 二、肌张力异常的临床评定 肌张力异常的临床评定 n评定肌张力异常与否，首先要从临床出 发，从临床病史、视诊、反射检查、被 动运动与主动运动检查、功能评定等方 面全面地了解肌张力异常的情况，尤其 是从功能评定的角度更好地判断肌张力 异常对生活自理能力、坐或站立平衡及 移行等功能能力的影响。 1、病史采集 n病史在一定程度上可反
11、映痉挛对患者功能的 影响，需要了解的问题包括： 痉挛发生的频度； 受累的肌肉及数目； 痉挛的利弊情况； 引发痉挛的原因； 现在痉挛发作或严重的程度与以往的比较等。 痉挛的频度或程度的增加可能是膀胱感染、尿路 结石、急腹症或其他有害传入导致的早期表现。 2、视诊 n作为最初的临床检查项目，评定者应特 别注意患者肢体或躯体异常的姿态。 n刻板样运动模式（异常协同）常表明存 在肌张力异常；不自主的波动化运动变 化表明肌张力障碍；而自发性运动的完 全缺失则表明肌张力弛缓。 3、反射检查 n应特别注意检查患者是否存在腱反射亢进等 现象。 n在进行深腱反射检查时，评定者可直接用指 尖或标准的反射叩诊锤轻叩
12、检查腱反射导致 的肌肉收缩情况，并可以04级予以评分。 其中0级为无反应； 1+级为反射减退； 2+为正常反射； 3+为痉挛性张力过强、反射异常； 4+级为阵挛。 n典型的深腱反射检查包括 肱二头肌腱、肱桡肌腱、肱三头肌腱、髌 腱、膕绳肌腱和跟腱等。 n注意 反射评定时应采用标准姿势，以便使评定 准确、孤立。 若深腱反射难以引出，可采用特殊的增强 方式。 4、被动运动检查 n被动运动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应 ，以发现是否存在肌张力过强、肌张力过强 是否为速度依赖、是否有阵挛，并与挛缩进 行比较和鉴别。 n由于被动运动检查常处于缺乏自主控制的条 件下，因此应要求患者尽量放松，由评定者 支持
13、和移动肢体。所有的运动均应予以评定 ，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问 题的部位。在评定过程中，评定者应保持固 定形式和持续地徒手接触，并以恒定的速度 移动患者肢体。 肌张力的神经科分级方法 分 级表现 0级肌张力降低 1级肌张力正常 2级肌张力稍高，但肢体活动未受限 3级肌张力高，肢体活动受限 4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能 nAshworth评分法等也属于被动运动评 定范畴。 n在评定过程中，评定者应熟悉正常反应 的范围，以便建立估价异常反应的恰当 参考。 5、主动运动评定 n自主肌力的评定方法可采用常用的徒手 肌力评定法。 n此外，评定者还应注意主动关节活动度 的限制情况或主动
14、运动速度的限制情况 ，以区分是拮抗肌痉挛还是拮抗肌共激 活。 6、功能评定 n通过功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰生活 自理能力、坐或站立平衡及移行等功能能力进行评定 。 n具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自 理能力的损害及其程度等。 n注意，此时的功能活动障碍可能是由于痉挛或肌张力 过强所致，也可能是由于肌力减弱或挛缩所致。因此 ，评定者必须结合病史和神经肌肉的功能检查，以确 定造成功能活动障碍的原因，并分析与肌张力相关的 功能活动障碍情况。 n注意有时痉挛可有助于某些功能活动，对此也应通过 功能评定方法予以鉴别，此时若采用降低痉挛的治疗 方法可能反而使患者的功能水平降低。
15、 7、其它 nBrunnstrom、Fugl-Meyer、FIM等量 化评定系统可间接提供痉挛和其他肌张 力异常改变的评定。 nBathel指数等日常生活活动能力的评定 方法可能对评定与痉挛和肌张力过强相 关的功能状态改变有价值。 三、痉挛的定量评定方法 1、手法评定方法 n手法评定是一种根据关节进行被动运动 时所感受的阻力来分级评定的方法。 n在痉挛的量化评定中，手法评定方法在 临床上仍然为主要手段。 n除了可采用上述的肌张力神经科分级方 法之外，还可采用被动关节活动范围检 查法、Ashworth分级法、Penn分级法 和Clonus分级法。 1.1、被动关节活动范围检查法 npassive
16、 range of motion, PROM n是一种快速评定痉挛的手法评定方法。 n评定方法 与被动关节活动运动相似，但最好从被评 定的肌肉处于最短的位置开始，运动速度 相对较快。 n特点 方法较易掌握，但评定级别相对粗略。 被动关节活动范围检查法评定标准 级别评定标准 、轻度 在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位 置时出现阻力 、中度在PROM的1/2时即出现阻力 、重度 在PROM的前1/4，即肌肉在其最短的位置 时已出现阻力，使PROM难以完成 1.2、改良Ashworth分级法 nAshworth分级法的原理与PROM检查法相似。 n自1964年Ashworth原始痉挛5级分级
17、法建立以来， 它广泛地应用于临床，以评定痉挛的严重程度。 n但是，Ashworth原始痉挛5级分级法评定时易出现 集束效应，即大部分患者集中在低、中级评分水平， 因此存在一定缺陷。 n1987年，Bohannan和Smith将Ashworth分级法进 行了改良，在1级和2级之间添加了一个中间等级， 以降低处于中间级别附近的集束效应。同时，改良的 Ashworth分级法评定时还需要考虑阻力出现的角度 ，并要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节 活动范围。 n评定方法 患者处于舒适体位，一般采用仰卧位体位， 分别对双侧上、下肢进行被动关节活动范围 运动。 n特点 改良的Ashworth分级法具
18、有较好的评定者间 信度； 评定方法也较为便捷； 改良Ashworth分级法评定标准 级别评定标准 0级无肌张力的增加 1级 肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末 时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住， 然后在关节活动范围的后50%均呈现最小的阻力 2级 肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力 均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动 3级肌张力严重增高：被动运动困难 4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动 1.3、其他手法评定方法 nPenn分级法 以自发性肌痉挛发作频度来划分痉挛
19、严重 程度的评定方法。 nClonus分级法 以踝阵挛持续时间分级的方法。 n临床上两种方法应用相对较少。 Penn分级法评分标准 级别评定标准 0级无痉挛 1级刺激肢体时，诱发轻、中度痉挛 2级痉挛偶有发作，1次/h 3级痉挛经常发作，1次/h 4级痉挛频繁发作，10次/h Clonus分级法评分标准 级别评定标准 0级无踝阵挛 1级踝阵挛持续14s 2级踝阵挛持续59s 3级踝阵挛持续1014s 4级踝阵挛持续15s 2、生物力学评定方法 n痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者 肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。 n根据定义，痉挛肢体在外在促使的关节运动 时阻力异常，这一阻力可随偏差
20、角度和肢体 运动速度的增大而增大，因此生物力学评定 方法的观察指标包括： 力矩由肢体活动通过某一特定范围所获得的 力量大小； 阈值力矩或肌电图活动开始显著增加的特殊 角度； 肌电信号靠近体表肌群的肌电信号分析等。 2.1、钟摆试验 npendulum test n是一种在肢体自抬高位沿重力方向下落 运动中，观察肢体摆动然后停止的过程 ，通过分析痉挛妨碍自由摆动的状态来 进行评定的方法。 n痉挛越重，摆动受限越显著。 n钟摆试验常用于下肢痉挛评定，尤其是 股四头肌和腘绳肌。 评定方法 n患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘 屈曲，小腿在床外下垂（尽可能使检查 床只支持大腿的远端）； n然后将患者膝
21、关节抬高至充分伸展位； 当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时 ，通过电子量角器（或肌电图）记录小 腿钟摆样的摆动情况。 结果记录与分析 n正常人的摆动角度运动呈典型的正弦曲线模 式，而存在痉挛的肢体则摆动运动受限，并 很快地回到起始位。 n评定指标：放松指数等。 n放松指数（relaxation index，RI） RI=A1/1.6A0 其中A1是多次关节摆动中第一次摆动的振幅（ cm），A0是开始时角度与静止时角度之差（cm ）。 一般情况下A01.6A1，故RI应1.0。 特点 n重测信度较高； n与Ashworth分级法相关性好； n可在普通的装置上进行； n可区分偏瘫痉挛和帕金森强直，
22、但必须 进行多次检查，并计算其平均值。 2.2、其他生物力学评定方法 n屈曲维持试验（ramp and hold） 用于上肢痉挛的评定。 n便携式测力计方法 通过不同速度下的被动运动，记录达到被动运动终点 时便携式测力计的读数。可通过低速和高速测试区分 痉挛时阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分和非反 射成分，尤其适合用于长期痉挛患者。 n等速装置评定方法 主要有等速摆动试验和等速被动测试两种方法。 前者为一种在等速装置上模拟摆动试验的评定方法， 后者可认为是一种在等速装置上完成类似Ashworth 评定的量化评定方法，并能较好地体现痉挛速度依赖 的特征。 3、电生理评定方法 n电生理评定方法也
23、可用于评定痉挛和张 力过强。 n这类量化方法与生物力学评定方法一样 ，可作为痉挛临床评定的补充方法和科 研手段。 n主要方法有表面电极肌电图、H反射、 F波反应、紧张性振动反射（tonic vibration reflex）、屈肌反射反应、腰 骶激发电位和中枢传导等。 4、临床分级 nTronbly和Scott（1989年）建立了一 种以抵抗-非抵抗关节活动范围为基础 的痉挛评定方法。 n先评定每一组肌群的肌张力，并记录为 “正常”、“降低（弛缓）”和“增高（痉 挛）”，然后再进一步将痉挛根据临床 表现将痉挛分为轻度、中度和重度痉挛 。 痉挛的临床分级 痉挛分级表现 轻度 牵张反射发生在ROM
24、的后1/4； 原动肌和拮抗肌之间肌张力轻度失衡； 被动牵拉时轻度阻力增加； 可能有完成移行和精细、选择性运动能力的轻度降低 中度 牵张反射发生在ROM的中间范围； 原动肌和拮抗肌之间肌张力明显失衡； 被动牵拉时有较大阻力，但能完成整个被动ROM； 可能需要努力才能完成慢而粗大的运动，并且协调功能下降 重度 牵张反射发生在ROM的前1/4； 原动肌和拮抗肌之间肌张力严重失衡； 被动运动时有明显阻力，不能完成全范围的被动ROM； 主动运动显著降低或缺乏，可存在关节挛缩 5、痉挛量化评定时的注意事项 n由于痉挛的神经性因素，所以临床上同一痉挛患者每天的严重 程度是高变异的；痉挛又是速度依赖的，所以涉
25、及牵张反射的 痉挛评定方法会因为被动运动的速度问题而影响信度；此外， 痉挛量化评定的信度还受到患者努力的程度、情感、环境温度 、评定同时并存的感觉刺激的改变、患者的体位（甚至头的位 置）等的影响。因此，进行痉挛量化评定时，必须使评定的程 序严格标准化；重复评定时还应注意选择尽可能相同的时间段 和其他评定条件。 n在记录结果时，还须注明测试的体位、是否存在异常反射、是 否存在影响评定的外在因素（如环境温度、评定的时间、药物 等）、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应 用的药物、治疗技术是否有效等。 n上述事项应该是各种痉挛量化评定所要注意的共性问题。 四、肌张力低下的评定方法 肌张
26、力降低的评定 n轻度肌张力降低 肌力下降；将肢体置于可下垂的位置上并 释放时，肢体只能短暂地抗重力，旋即落 下；仍存在一些功能活动。 n中度到重度肌张力降低 包括肌张力显著降低或消失；徒手肌力评 定肌力0级或1级；将肢体置于可下垂位置 上并释放时，立即落下；不能进行任何功 能活动。 上肢下落试验 n对于上肢肌张力弛缓，还可采用上肢下落试 验（drop arm test）评定。评定者通过上肢 突然下落时“卡住”感来评定患者自主本体感 觉反应的强度。肌张力正常的上肢可表现为 瞬间的下落，然后“卡住”并保持姿势（完整 的本体感觉反应预防其下落）；而肌张力弛 缓的上肢则表现为下落迅速；肌张力过强的 上肢表现为下落迟缓和抵抗。 n若存在肌张力低下，应进一步进行肌力测试 （如徒手肌力测试等）以确定力弱的程度。 本次课主要内容 n掌握肌张力的定义和改良 Ashworth分 级标准 n熟悉肌张力的生理调节基础 n了解常见的异常肌张力表现形式
