1、前前 言言 微生物微生物是存在于自然界的一群体形微小、是存在于自然界的一群体形微小、结构简单、肉眼看不见，必须借助光学或电子结构简单、肉眼看不见，必须借助光学或电子显微镜放大数百倍、数千倍甚至数万倍才能观显微镜放大数百倍、数千倍甚至数万倍才能观察到的微小生物。察到的微小生物。微生物包括微生物包括细菌、放线菌、真菌、立克次细菌、放线菌、真菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、病毒体、衣原体、支原体、螺旋体、病毒等。等。具有致病性的微生物称为具有致病性的微生物称为病原体病原体（即病（即病原微生物），包括细菌、病毒、衣原体、原微生物），包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体、真菌等。有些微生物支原体
2、、螺旋体、真菌等。有些微生物在正常情况下是不致病的，在体内与人在正常情况下是不致病的，在体内与人体相互依存，而在特定条件下可引起疾体相互依存，而在特定条件下可引起疾病（如人体免疫功能下降时），称为病（如人体免疫功能下降时），称为条条件性病原体件性病原体。一、抗菌药物的基本概念一、抗菌药物的基本概念抗微生物药抗微生物药 能抑制或杀灭有关病原微生物，多用于能抑制或杀灭有关病原微生物，多用于 预防和治疗相关微生物的各种感染。预防和治疗相关微生物的各种感染。抗菌药抗菌药 能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性 感染的药物。感染的药物。抗生素抗生素 指由细菌、真菌或
3、其他微生物在生活过程所指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程所 产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。抗菌谱抗菌谱 抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌活性抗菌活性 药物抑制或杀灭细菌的能力。药物抑制或杀灭细菌的能力。n 抗菌药物的基本概念抗菌药物的基本概念抗菌药物抗菌药物是指治疗是指治疗细菌、支原体、衣原细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感疗结核病、寄生虫病和各种病毒
4、所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。药制剂。抗菌药物的基本概念抗菌药物的基本概念 最低抑菌浓度最低抑菌浓度（MIC）药物能抑制培养基药物能抑制培养基 内细菌生长的最低浓度。内细菌生长的最低浓度。抑菌药抑菌药 仅能抑制细菌的生长和繁殖而不能将仅能抑制细菌的生长和繁殖而不能将 其杀灭的药物。其杀灭的药物。最低杀菌浓度（最低杀菌浓度（MBC）药物能杀灭培养基药物能杀灭培养基细菌的最低浓度。细菌的最低浓度。杀菌药杀菌药 不仅抑制细菌的生长，并能将其杀灭不仅抑制细菌的生长，并能将其杀灭的药物。的药物。抗菌药物的基本概念抗菌药物的基本概念化疗指数化疗指数 是衡
5、量化疗药物是衡量化疗药物临床应用价值临床应用价值和和安全性评价安全性评价的重要参数，一般可用动的重要参数，一般可用动物实验的物实验的 LD50/ED50 或或 LD5/ED95的比值的比值表示。表示。抗菌后效应（抗菌后效应（PAE）即足量用药后即使即足量用药后即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态。小时内依然处于被抑制状态。抗菌药物的基本概念抗菌药物的基本概念浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药:杀菌和浓度有关的叫浓度杀菌和浓度有关的叫浓度依赖性的抗菌药。依赖性的抗菌药。喹诺酮类、氨基糖苷类等可喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药一日一次给
6、药(重症感染例外重症感染例外)时间依赖性抗菌药：时间依赖性抗菌药：跟浓度没有关系的抗菌药跟浓度没有关系的抗菌药叫浓度非依赖性的抗菌药，或者叫做时间依赖叫浓度非依赖性的抗菌药，或者叫做时间依赖性的抗菌药。性的抗菌药。-内酰胺类、红霉素内酰胺类、红霉素 、克林霉、克林霉素等消除半衰期短素等消除半衰期短,应一日多次给药应一日多次给药.抗生素的抗生素的PK/PD参数参数 对时间依赖性的抗菌药如对时间依赖性的抗菌药如-内酰胺类的药内酰胺类的药物，大环内酯类、克林霉素、糖肽类等以物，大环内酯类、克林霉素、糖肽类等以TMIC，即在两次用药间隔的时间中应有大于，即在两次用药间隔的时间中应有大于50%时间时间的
7、血药浓度的血药浓度高于高于MIC值值,才可达到临才可达到临床疗效；床疗效；如对如对-内酰胺类只有当剂量达到内酰胺类只有当剂量达到TMIC大于大于50%时临床疗效才可达到时临床疗效才可达到85%以上。以上。抗生素的抗生素的PK/PD参数参数对于浓度依赖性抗菌药物，如氨基糖苷类和喹对于浓度依赖性抗菌药物，如氨基糖苷类和喹诺酮类属与疗效有关的参数是诺酮类属与疗效有关的参数是AUC/MIC，即，即曲线下面积曲线下面积。当药敏报告为敏感（当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；疗可获得临床疗效；药敏报告是中介度（药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物）表示加大剂量
8、或药物浓缩部位可有疗效；浓缩部位可有疗效；药敏报告耐药（药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。）表示该药无疗效。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则选择抗菌药物的基本原则选择抗菌药物的基本原则尽早确立病原学判断尽早确立病原学判断熟悉各种抗菌药物的活性、作用、抗菌谱、熟悉各种抗菌药物的活性、作用、抗菌谱、药动学特征和不良反应；根据药物抗菌效应药动学特征和不良反应；根据药物抗菌效应 及疾病严重程度选择药物；根据药动学特点及疾病严重程度选择药物；根据药动学特点 和感染部位选药。和感染部位选药。按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药。用药。抗菌药物临床
9、应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则选择抗菌药物的基本原则选择抗菌药物的基本原则尽量运用抗感染药的序贯治疗，即及尽量运用抗感染药的序贯治疗，即及 早从肠外给药转变为口服给药的方法。早从肠外给药转变为口服给药的方法。对老年人的选药须谨慎。对老年人的选药须谨慎。选用杀菌剂；避免使用肾毒性大的药选用杀菌剂；避免使用肾毒性大的药物；低治疗量；注意全身状况；物；低治疗量；注意全身状况；避免抗菌药物的不良反应。避免抗菌药物的不良反应。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则应用抗菌药物的基本原则应用抗菌药物的基本原则 制定合理的给药方案制定合理的给药方案 注意给药方式的合理性注意给药方式的合理性
10、严格控制抗菌药物的联合应用严格控制抗菌药物的联合应用 注意肝肾功能减退者的应用注意肝肾功能减退者的应用 强调综合性治疗措施的重要性强调综合性治疗措施的重要性 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药联合应用的指征：抗菌药联合应用的指征：1、病因未明的严重感染；、病因未明的严重感染；2、单一抗菌药不能控制的严重感染；、单一抗菌药不能控制的严重感染；3、单一抗菌药物不能控制的混合感染；、单一抗菌药物不能控制的混合感染；4、长期用药致病菌有产生耐药性可能；、长期用药致病菌有产生耐药性可能；5、联合用药毒性较大的药量须减少。、联合用药毒性较大的药量须减少。抗菌药物联合应用抗菌药物联合应用
11、抗菌药物两个联合应用的几种结果抗菌药物两个联合应用的几种结果 协同：协同：1+1大于大于2的状态。的状态。相加：相加：1+1等于等于2的状态。的状态。无关：就是各自发挥作用，不是共同达无关：就是各自发挥作用，不是共同达到一个目标，而是向着不同的目标。到一个目标，而是向着不同的目标。拮抗：两种药物联合使用以后，效果反拮抗：两种药物联合使用以后，效果反而降低，这在临床上面也比较常见的。而降低，这在临床上面也比较常见的。预防用药指征：预防用药指征：内儿科有预防用药指征内儿科有预防用药指征:1.一种一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）鼠疫、伤寒）2
12、.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）伤寒等流行期）3.患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者 4.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生 儿儿 病房链球菌）病房链球菌）1516外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(1)I I类手术（清洁切口）：类手术（清洁切口）：手术野为人体无菌部位手术野为人体无菌部位,未进入炎症区未进入炎症区;未进入呼吸道未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术以及闭合性创伤手术 并非所有清洁手术都需要
13、预防用药并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作依靠无菌技术及细致的手术操作)需要预防使用抗菌药的情况需要预防使用抗菌药的情况 （1 1）手术范围大、出血多、时间长）手术范围大、出血多、时间长 （2 2）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器 （3 3）有异物植入）有异物植入 （4 4）其它感染高危因素：高龄（年龄）其它感染高危因素：高龄（年龄 7070）多年糖尿病控制不佳多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放、化疗中恶性肿瘤放、化疗中 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者 17外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用
14、药指征(2)IIII类手术（清洁类手术（清洁-污染切口）：污染切口）：手术进入呼吸道手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药大多数需预防使用抗菌药IIIIII类手术（污染切口）：类手术（污染切口）：新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷；术中无菌技术有明显缺陷；污染较轻的污
15、染较轻的IIIIII类手术类手术需预防使用抗菌药需预防使用抗菌药 污染严重的污染严重的IIIIII类手术类手术需治疗使用抗菌药需治疗使用抗菌药 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(3)类手术类手术(污秽污秽-感染切口感染切口)有失活组织的陈旧性创伤手术有失活组织的陈旧性创伤手术;已确定的临床感染或穿孔已确定的临床感染或穿孔 已有严重污染或已有感染已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始应在手术前即开始治疗性治疗性应用抗菌药物应用抗菌药物 （不列为预防用药，属于治疗用药范围）（不列为预防用药，属于治疗用药范围）18根据抗菌药的特性选择最佳方案根据抗菌药的特性选择最佳方案
16、n合理选用抗菌药需综合考虑合理选用抗菌药需综合考虑n“病原体药物人体病原体药物人体”三个关键因素三个关键因素 人体、抗菌药物及细菌的相互关系人体、抗菌药物及细菌的相互关系 独特的抗菌特点独特的抗菌特点n可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。n第三代头孢菌素中，头孢他啶对铜绿假单胞菌的第三代头孢菌素中，头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强；作用最强；n氨基糖苷类中以妥布霉素对铜绿假单胞菌的作用氨基糖苷类中以妥布霉素对铜绿假单胞菌的作用突出，其次为庆大霉素；突出，其次为庆大霉素；n因此，通常将头孢他啶或因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为铜绿假和妥布霉素
17、作为铜绿假单胞菌严重感染的首选方案；单胞菌严重感染的首选方案；在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低
18、，如骨、脑脊液、前列腺等。部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。n克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；的抑菌浓度；n磺胺药、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、异磺胺药、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、异烟肼、利褔平等较容易透过血脑屏障，多烟肼、利褔平等较容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类、环丙沙星、阿数青霉素类及头孢菌素类、环丙沙星、阿米卡星等也能透过血脑屏障；米卡星等也能透过血脑屏障；n氟喹诺酮类、红霉素、氟喹诺酮类、红霉素、SMZ-TMP、四环、四环素等在前列腺组织中的浓
19、度较高。素等在前列腺组织中的浓度较高。临床医师可根据致病菌的种类，从中选用组临床医师可根据致病菌的种类，从中选用组织浓度高，且抗菌作用强的品种织浓度高，且抗菌作用强的品种 对患者安全对患者安全临床上对小儿、老年人及授乳妇常选用临床上对小儿、老年人及授乳妇常选用-内酰胺类内酰胺类较为安全。孕妇可安全选用较为安全。孕妇可安全选用-内酰胺类、大环内酯内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。一般肝功能不全者类（除酯化物外）、磷霉素等。一般肝功能不全者宜选用大多数宜选用大多数-内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类，内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类，其次可选环丙沙星等，可按原常规剂量给药。肾功其次可选环丙沙星等
20、，可按原常规剂量给药。肾功能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄、或在体内能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄、或在体内代谢率较高的、或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏代谢率较高的、或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种无毒性的品种。二、抗菌药物的作用机制二、抗菌药物的作用机制1 1.干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成 青霉素类、头孢菌素类、磷霉素青霉素类、头孢菌素类、磷霉素2.2.抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成 氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素3.3.抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 喹诺酮类喹诺酮类4.4.干扰叶酸合成途径干扰叶酸合成途径 磺胺类磺
21、胺类三、细菌产生耐药的机制三、细菌产生耐药的机制耐药性（抗药性）：指病原体对药物反应性降耐药性（抗药性）：指病原体对药物反应性降低的一种状态。低的一种状态。关于耐药的机制，它的生化基础包括：关于耐药的机制，它的生化基础包括：抗菌药物被代谢为无活性物质，如抗菌药物被代谢为无活性物质，如-内酰胺内酰胺酶、乙酰化酶等；酶、乙酰化酶等；抗菌药物靶位改变，如抗菌药物靶位改变，如MRSA；细菌对抗菌药物通透性改变；细菌对抗菌药物通透性改变；主动外排；主动外排；细菌代谢途径改变，等等。细菌代谢途径改变，等等。四、抗微生物药的分类四、抗微生物药的分类 按化学结构 按所作用的微生物青霉素类青霉素类抗结核药抗结核
22、药头孢菌素类头孢菌素类抗麻风药抗麻风药氨基糖苷类氨基糖苷类抗真菌药抗真菌药大环内酯类大环内酯类抗病毒药抗病毒药其他抗生素类其他抗生素类磺胺类磺胺类喹诺酮类喹诺酮类硝基呋喃类硝基呋喃类硝咪唑类硝咪唑类（一）青霉素类（一）青霉素类天然青霉素窄谱天然青霉素窄谱 青霉素青霉素G G、青霉素青霉素V V（省基）（省基）半合成青霉素半合成青霉素 耐酶耐酶青霉素青霉素苯唑西林苯唑西林，可注射和口服。，可注射和口服。广谱广谱青霉素耐酸、可口服，不耐酶，对青霉素耐酸、可口服，不耐酶，对 耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效。耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效。氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 抗铜绿假单胞菌抗铜绿
23、假单胞菌青霉素不耐酸，青霉素不耐酸，哌拉西林哌拉西林-内酰胺类抗生素复方制剂内酰胺类抗生素复方制剂 阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾 青霉素类青霉素类青霉素类抗生素青霉素类抗生素水溶性好水溶性好，消除半衰期大多不超，消除半衰期大多不超2小时小时，主要经肾排出，多数品种可经血液透析清除。主要经肾排出，多数品种可经血液透析清除。主要不良反应为过敏反应。青霉素类不同品种间存在着青霉素类不同品种间存在着交叉过敏交叉过敏。对对繁殖期繁殖期细菌起杀菌作用细菌起杀菌作用。为时间依赖型时间依赖型抗生素。静脉滴注给药：宜将一次剂量的药物溶于约100ml氯化钠注射液中，于0.51h内滴完，一则可在较短时间内达
24、到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。青霉素类青霉素类氨苄西林和阿莫西林氨苄西林和阿莫西林【作用特点作用特点】其抗菌谱与抗菌活性相似，阿莫西林抗菌谱广其抗菌谱与抗菌活性相似，阿莫西林抗菌谱广对不产酶的葡萄球菌链球菌的抗菌作用次于青对不产酶的葡萄球菌链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌的作用良好，且对流感嗜血杆霉素，对肠球菌的作用良好，且对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性。在贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性。在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊
25、液中可达有效水平。可达有效水平。青霉素类青霉素类n阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，而氨苄西林对流感杆菌稍强；而氨苄西林对流感杆菌稍强；n阿莫西林的杀菌作用更强更快；阿莫西林的杀菌作用更强更快；n阿莫西林皮疹发生率明显低于氨苄西林；阿莫西林皮疹发生率明显低于氨苄西林；n同剂量口服后，阿莫西林的血药浓度较高；同剂量口服后，阿莫西林的血药浓度较高；n生物利用度高。因此口服给药，以阿莫西林生物利用度高。因此口服给药，以阿莫西林为优。为优。（二）头孢菌素类（二）头孢菌素类头孢菌素类其活性基团也是头孢菌素类其活性基团也是 头孢菌素类头孢菌素类n 分类分类抗菌谱抗
26、菌谱对对-内酰胺内酰胺 酶稳定性酶稳定性肾毒性肾毒性代表药代表药第一代第一代窄，与窄，与PGPG相似相似G+2G+2、3 3 代代G-G-差差不稳定（但对金葡不稳定（但对金葡菌所产的酶稳定）菌所产的酶稳定）有有头孢氨苄头孢氨苄头孢唑林钠头孢唑林钠头孢拉定头孢拉定头孢硫脒头孢硫脒第二代第二代比一代广比一代广G+1代，代，3代代部分对厌氧菌有效部分对厌氧菌有效较稳定较稳定较一代轻较一代轻头孢呋辛头孢呋辛头孢克洛头孢克洛第三代第三代更广更广G+1、2代代对铜绿假单胞菌、厌对铜绿假单胞菌、厌氧菌有效氧菌有效稳定稳定基本无基本无头孢曲松头孢曲松头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢他啶头孢他啶头孢匹胺头孢匹胺头孢克肟
27、头孢克肟 头孢菌素类头孢菌素类不良反应不良反应?过敏反应：对青霉素过敏者约有过敏反应：对青霉素过敏者约有10%10%30%30%对头孢对头孢 菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素 过敏；过敏；?胃肠道反应；胃肠道反应；?肝毒性；大剂量肝毒性；大剂量?第一代的头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这第一代的头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这 与近曲小管细胞损害有关；与近曲小管细胞损害有关；?二重感染；二重感染；?凝血功能障碍；抑制肠道菌群产生维生素凝血功能障碍；抑制肠道菌群产生维生素K K；头孢呋辛头孢呋辛作用特点作用特点是较好的品种，对肠杆菌科细菌
28、的抗是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗 菌作用良好；菌作用良好；对细菌产的对细菌产的内酰胺酶极其稳定内酰胺酶极其稳定;几无肾毒性；几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障；能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。既有注射又有口服制剂。头孢曲松头孢曲松作用特点作用特点透过透过血脑屏障血脑屏障的药物浓度居头孢菌素首位；的药物浓度居头孢菌素首位；其消除半减期长达其消除半减期长达8h，故每日只需给药，故每日只需给药1次次；40%的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统 与中枢神经系统细菌感染，肝或肾功能不全与中枢神经系统细菌感染，肝或肾功能不全 者使用也较为安全，药物剂量的调整不很严
29、者使用也较为安全，药物剂量的调整不很严 格；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有格；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有 一定影响。一定影响。头孢曲松头孢曲松与氨基苷类对许多革兰阴性杆菌的协同作用已被证与氨基苷类对许多革兰阴性杆菌的协同作用已被证实。对于铜绿假单胞菌等所致的严重的危及生命的实。对于铜绿假单胞菌等所致的严重的危及生命的感染，应当考虑联合用药。因两种药物具有物理不感染，应当考虑联合用药。因两种药物具有物理不相容性，故在使用时应分开用药。相容性，故在使用时应分开用药。本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含中使用。本品与含钙
30、剂或含钙产品钙剂或含钙产品合并用药有可能合并用药有可能导致导致致死性致死性结局的不良事件。结局的不良事件。头孢噻肟头孢噻肟对大肠埃希菌、克雷伯菌属和沙门菌属等肠对大肠埃希菌、克雷伯菌属和沙门菌属等肠杆菌科细菌有强大活性。对普通变形杆菌和杆菌科细菌有强大活性。对普通变形杆菌和枸橼酸杆菌属亦有良好作用。枸橼酸杆菌属亦有良好作用。对铜绿假单胞对铜绿假单胞菌和产碱杆菌无抗菌活性。菌和产碱杆菌无抗菌活性。对流感杆菌、淋对流感杆菌、淋病奈瑟菌病奈瑟菌(包括产包括产-内酰胺酶株内酰胺酶株)、脑膜炎奈、脑膜炎奈瑟菌和卡他莫拉菌等均有强大作用。瑟菌和卡他莫拉菌等均有强大作用。约约80%的给药量经肾排泄。的给药量
31、经肾排泄。头孢他啶头孢他啶对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌等有高度抗菌活性。对硝酸盐阴性杆菌、产等有高度抗菌活性。对硝酸盐阴性杆菌、产碱杆菌等亦有良好抗菌作用。对于细菌产生的大多数碱杆菌等亦有良好抗菌作用。对于细菌产生的大多数-内酰胺酶高度稳定，故其对上述革兰阴性杆菌中多内酰胺酶高度稳定，故其对上述革兰阴性杆菌中多重耐药菌株仍可具抗菌活性。肺炎球菌、溶血性链球重耐药菌株仍可具抗菌活性。肺炎球菌、溶血性链球菌等革兰阳性球菌对本品高度敏感。菌等革兰阳性球菌对本品高度敏感。主要自肾小球滤过排出。主要自肾小球滤过排出。头孢匹胺
32、头孢匹胺对金黄色葡萄球菌属、链球菌属对金黄色葡萄球菌属、链球菌属(肠球菌除外肠球菌除外)、厌氧球菌属、厌氧球菌属、大肠杆菌、柠檬酸菌属、克雷白氏杆菌属、肠杆菌属、变形大肠杆菌、柠檬酸菌属、克雷白氏杆菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、假单胞菌属、流感嗜血杆菌、杆菌属、假单胞菌属、流感嗜血杆菌、不动细菌属、不动细菌属、拟杆菌拟杆菌属中对本药敏感的细菌。属中对本药敏感的细菌。对铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性对铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性。给药给药12-24小时后尿中仍保持的高浓度。大部分由胆汁排泄，小时后尿中仍保持的高浓度。大部分由胆汁排泄，胆汁中头孢匹胺的浓度大于血浆中的胆汁中头孢匹胺的浓度大于血浆中的1
33、0倍，在肝胆组织的分倍，在肝胆组织的分布浓度很高，在女性生殖系统、腹腔内渗液、口腔组织、扁布浓度很高，在女性生殖系统、腹腔内渗液、口腔组织、扁桃体组织、皮肤和烧伤组织及痰液中的分布良好。桃体组织、皮肤和烧伤组织及痰液中的分布良好。禁止饮酒或含酒精性饮料，含禁止饮酒或含酒精性饮料，含N-甲巯四唑硫代甲基引起的甲巯四唑硫代甲基引起的戒戒酒硫样酒硫样症状。症状。内酰胺类抗生素的共同特性内酰胺类抗生素的共同特性n结构上均具有结构上均具有内酰胺环内酰胺环n杀菌剂杀菌剂n多数品种半衰期多数品种半衰期1h左右，需每日多次左右，需每日多次给药，个别品种除外给药，个别品种除外n临床应用指证广，可用于各类细菌性临
34、床应用指证广，可用于各类细菌性感染感染n多数品种不良反应少，必要时可大剂多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药量给药n相同特性品种间存在交叉耐药相同特性品种间存在交叉耐药内酰胺类抗生素的不同特性内酰胺类抗生素的不同特性n分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同菌谱不同n各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整n各品种间不良反应不同各品种间不良反应不同（三）氨基糖苷类（三）氨基糖苷类庆大霉素
35、、庆大霉素、妥布霉素妥布霉素特点特点n水溶性、稳定性较好。但肠道一般不水溶性、稳定性较好。但肠道一般不 吸收，必须通过注射途径给药。吸收，必须通过注射途径给药。n抗菌谱主要是针对葡萄球菌、肠杆菌抗菌谱主要是针对葡萄球菌、肠杆菌 还有铜绿假单胞菌及分支杆菌。还有铜绿假单胞菌及分支杆菌。n有一定的肾脏、耳的毒性有一定的肾脏、耳的毒性 氨基糖苷类氨基糖苷类抗菌作用机制抗菌作用机制氨基糖苷类能影响蛋白质合成的全过程。氨基糖苷类能影响蛋白质合成的全过程。氨基糖苷类治疗窗氨基糖苷类治疗窗治疗窗就是它的治疗浓度到它引起毒性治疗窗就是它的治疗浓度到它引起毒性的浓度之间的范围。的浓度之间的范围。有效浓度和毒性浓
36、度之间的差别不太大有效浓度和毒性浓度之间的差别不太大时，窗口比较窄，这个时候易引起毒性。时，窗口比较窄，这个时候易引起毒性。氨基糖苷类氨基糖苷类n 氨基糖苷类氨基糖苷类特殊人群用药：特殊人群用药：属孕妇用药的属孕妇用药的D类，即对人类有危害。可能引类，即对人类有危害。可能引起胎儿听力损害。妊娠妇女使用本品前必须充起胎儿听力损害。妊娠妇女使用本品前必须充分权衡利弊。哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。分权衡利弊。哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。在儿科中应慎用，尤其早产儿及新生儿的肾脏在儿科中应慎用，尤其早产儿及新生儿的肾脏组织尚未发育完全，使本类药物的半衰期延长组织尚未发育完全，使本类药物的半衰期延长药物易
37、在体内蓄积产生毒性反应。药物易在体内蓄积产生毒性反应。老年患者的肾功能有一定程度的生理性减退，老年患者的肾功能有一定程度的生理性减退，即使肾功能的测定值在正常范围内，仍应采用即使肾功能的测定值在正常范围内，仍应采用较小治疗量。较小治疗量。氨基糖苷类氨基糖苷类药物相互作用：药物相互作用：1.与强利尿剂（呋塞米）或万古霉素等合用，可能增与强利尿剂（呋塞米）或万古霉素等合用，可能增 加耳毒性与肾毒性。加耳毒性与肾毒性。2.与其他耳毒性药物（红霉素）联用，耳中毒的可能与其他耳毒性药物（红霉素）联用，耳中毒的可能 加强。加强。3.与头孢菌素类、右旋糖酐等联用，可致肾毒性加强。与头孢菌素类、右旋糖酐等联用
38、，可致肾毒性加强。4.与肌肉松弛药联用，可增加神经肌肉阻滞作用与肌肉松弛药联用，可增加神经肌肉阻滞作用5.氨基糖苷类与氨基糖苷类与-内酰胺类混合时可导致相互失活，内酰胺类混合时可导致相互失活，与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注。亦不宜与与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注。亦不宜与 其他药物同瓶滴注。其他药物同瓶滴注。阿米卡星阿米卡星 对多数氨基糖苷类钝化酶稳定对多数氨基糖苷类钝化酶稳定，故尤其适，故尤其适用于治疗革兰阴性杆菌对卡那霉素、庆大霉素用于治疗革兰阴性杆菌对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。由于缺少特异性拮抗剂，本品过量或引起由于缺少
39、特异性拮抗剂，本品过量或引起毒性反应时，主要用对症疗法和支持疗法，同毒性反应时，主要用对症疗法和支持疗法，同时补充大量水分。血液透析或腹膜透析有助于时补充大量水分。血液透析或腹膜透析有助于从血中清除阿米卡星。从血中清除阿米卡星。妥布霉素妥布霉素 适用于铜绿假单胞菌、变形杆菌属、大肠埃希菌、适用于铜绿假单胞菌、变形杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属所致的感染。克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属所致的感染。本品用于铜绿假单胞菌脑膜炎或脑室炎时可鞘内本品用于铜绿假单胞菌脑膜炎或脑室炎时可鞘内注射给药；注射给药；用于支气管及肺部感染时可同时气溶吸入本品作用于支气管及肺部感染时可同时气溶吸入
40、本品作为辅助治疗。为辅助治疗。对铜绿假单胞菌的抗菌作用较庆大霉素强对铜绿假单胞菌的抗菌作用较庆大霉素强35倍，对庆大霉素中度敏感的铜绿假单胞菌对本品高度倍，对庆大霉素中度敏感的铜绿假单胞菌对本品高度敏感。敏感。（四）大环内酯类（四）大环内酯类红霉素、红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、阿奇霉素阿奇霉素抗菌作用特点抗菌作用特点n抗菌谱窄抗菌谱窄n需氧需氧G+和和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体菌、部分厌氧菌、不典型病原体对某些螺 旋体、衣原体、支原体及立克次体有良好效果；n不同品种间交叉耐药性不同品种间交叉耐药性n碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液碱性环境中抗菌活性较
41、强，故尿路感染时要碱化尿液n血药浓度低，在前列腺浓度相对较高血药浓度低，在前列腺浓度相对较高n药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障 大环内酯类大环内酯类n主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；n毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害；和肝功能损害；n口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物；化衍生物；n细胞内浓度细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。细胞内繁殖的病原体。n通常为抑菌药，高浓度时杀菌。通常为抑菌药，高浓度时杀菌。红霉素红霉素体内过程体内过程可
42、被胃酸迅速破坏，主要在小肠上部吸收，多可被胃酸迅速破坏，主要在小肠上部吸收，多采用肠溶片或糖衣片。分布在胆汁中的浓度是血浆的采用肠溶片或糖衣片。分布在胆汁中的浓度是血浆的1010倍，倍，能扩散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎症可促进组能扩散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎症可促进组织渗透。织渗透。不良反应不良反应胃肠道反应，静注可发生静脉炎。（胃肠道反应，静注可发生静脉炎。（乳糖酸红乳糖酸红霉素霉素 静脉滴注用静脉滴注用5%葡萄糖溶液稀释，勿用盐溶液稀释。）葡萄糖溶液稀释，勿用盐溶液稀释。）注意事项注意事项 为肝药酶抑制剂。为肝药酶抑制剂。孕妇慎用。哺乳期妇女慎用或暂停哺乳。孕妇慎用。
43、哺乳期妇女慎用或暂停哺乳。琥乙红霉素琥乙红霉素为红霉素的琥珀酸乙酯，在胃酸中较红霉素为红霉素的琥珀酸乙酯，在胃酸中较红霉素稳定。稳定。阿奇霉素片阿奇霉素片特点：特点：?抗菌谱抗菌谱 红霉素，增加了对革兰阴性菌的作用，强红霉素，增加了对革兰阴性菌的作用，强于红霉素；于红霉素；?对某些细菌有快速杀灭作用；对某些细菌有快速杀灭作用；?口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离浓度高于口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离浓度高于 同期血浆浓度约同期血浆浓度约1010100100倍；给药量的倍；给药量的50%50%以上以原形以上以原形经胆道排出；经胆道排出；?本品单剂给药后的本品单剂给药后的(t1/2)为为354
44、8小时，小时，每天每天用药用药1 1次次?饭前饭前1 1小时或饭后小时或饭后2 2小时服用小时服用 阿奇霉素片阿奇霉素片【药物相互作用】【药物相互作用】1不宜与含铝或镁的抗酸药同时服用，后者不宜与含铝或镁的抗酸药同时服用，后者可降低本品的血药峰浓度；必须合用时，本品可降低本品的血药峰浓度；必须合用时，本品应在服用上述药物前应在服用上述药物前1小时或后小时或后2小时给予。小时给予。2与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应注意检测血浆茶碱水平。度，应注意检测血浆茶碱水平。3与华法林合用时应注意检查凝血酶原时间。与华法林合用时应注意检查凝血酶原时间。4与利福喷汀合
45、用会增加后者的毒性。与利福喷汀合用会增加后者的毒性。（五）其他抗生素类（五）其他抗生素类克林霉素、克林霉素、林可霉素林可霉素【注意事项注意事项】肝、肾功能损害者，孕妇及哺乳期妇女，小于肝、肾功能损害者，孕妇及哺乳期妇女，小于4岁儿岁儿 童慎用。童慎用。静脉滴注时，每静脉滴注时，每0.3g需用需用50100ml生理盐水或生理盐水或5%葡葡 萄糖溶液稀释成小于萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超通常每分钟不超20mg。和红霉素类拮抗作用，不可联合使用。和红霉素类拮抗作用，不可联合使用。【不良反应不良反应】肾功能损害和血尿肾功能损害和血尿 磷霉素磷
46、霉素 抗菌作用特点：抗菌作用特点：与其他抗生素间与其他抗生素间不存在交叉耐药性不存在交叉耐药性。与。与-内酰胺内酰胺类合用对金黄色葡萄球菌类合用对金黄色葡萄球菌(包括包括MRSA)、铜绿假单胞、铜绿假单胞菌具有协同作用。与氨基糖苷类合用时具协同作用。菌具有协同作用。与氨基糖苷类合用时具协同作用。主要用于敏感菌所致的各种轻、中度感染。主要用于敏感菌所致的各种轻、中度感染。在体内各组织体液中分布广泛。以肾为最高。可通在体内各组织体液中分布广泛。以肾为最高。可通过血过血-脑脊液屏障。可透过胎盘，迅速进入胎儿循脑脊液屏障。可透过胎盘，迅速进入胎儿循 环（孕妇慎用）。环（孕妇慎用）。主要经肾排泄可随粪便
47、和乳汁排泄（哺乳期妇女应主要经肾排泄可随粪便和乳汁排泄（哺乳期妇女应 避免使用）。避免使用）。5岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。四环素四环素主要的特点：主要的特点：可用于敏感微生物所致的下列疾可用于敏感微生物所致的下列疾病：立克次体病，支原体属感染、衣原体属感病：立克次体病，支原体属感染、衣原体属感染、回归热、布鲁菌病、鼠疫、软下疳等。染、回归热、布鲁菌病、鼠疫、软下疳等。治治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。不良反应：不良反应：骨牙损害、骨牙损害、肝毒性：妊娠期妇女肝毒性：妊娠期妇女、8岁以下小岁以下小儿不宜用本品儿不宜用本品。（六）磺胺类（
48、六）磺胺类复方磺胺甲噁唑片复方磺胺甲噁唑片对非产酶金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺对非产酶金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、变形杆菌属、摩根菌属、志贺菌属等肠杆属、变形杆菌属、摩根菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血菌科细菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌均具有良好抗菌作用。杆菌均具有良好抗菌作用。治疗卡氏肺孢子虫肺炎，本品系首选。治疗卡氏肺孢子虫肺炎，本品系首选。磺胺类磺胺类【药代动力学药代动力学】本品中的本品中的SMZ和和TMP口服吸收完全，均可吸口服吸收完全，均可吸收给药量的收给
49、药量的90%以上。以上。主要自肾小球滤过和肾小管分泌，尿药浓度明主要自肾小球滤过和肾小管分泌，尿药浓度明显高于血药浓度。显高于血药浓度。SMZ 和和TMP的血消除半衰的血消除半衰期期(t1/2)分别为分别为10小时和小时和810小时，肾功能小时，肾功能减退者，需调整剂量。减退者，需调整剂量。吸收后二者均可广泛分布至全身组织和体液中吸收后二者均可广泛分布至全身组织和体液中并可穿透血并可穿透血-脑脊液屏障，达治疗浓度。可穿脑脊液屏障，达治疗浓度。可穿过血胎盘屏障，并可分泌至乳汁中。过血胎盘屏障，并可分泌至乳汁中。（七）喹诺酮类（七）喹诺酮类代表药：代表药：诺氟沙星诺氟沙星、环丙沙星、环丙沙星、左氧
50、氟沙星左氧氟沙星抗菌作用机制抗菌作用机制n通过抑制通过抑制DNADNA螺旋酶螺旋酶作用，阻碍作用，阻碍DNADNA合成而导合成而导致细菌死亡。致细菌死亡。n氟喹诺酮类药对人体细胞拓扑异构酶氟喹诺酮类药对人体细胞拓扑异构酶影响影响较小。较小。n抑制抑制拓扑异构酶拓扑异构酶，干扰，干扰DNADNA复制。复制。喹诺酮类喹诺酮类-细菌耐药机制细菌耐药机制 细菌细菌DNADNA螺旋酶的改变，主要由于螺旋酶的改变，主要由于gyrAgyrA基因突变所致，与细菌高浓度耐基因突变所致，与细菌高浓度耐药有关；药有关；细菌细胞膜孔蛋白通道的改变或缺失，细菌细胞膜孔蛋白通道的改变或缺失，对药物通透性下降，与低浓度耐药
