1、核安全处改善人因绩效改善人因绩效核安全处主要内容目的基本概念“一”项基本原则“二”种错误类型“三”类行为及失效模式“四”种错误诱因事件根本原因分析方法简介改善人因绩效与根本原因分析的区别与联系案例分析核安全处目的提前提前识别可能发生的人因失误，预预防防人因事件发生。错 误核安全处基本概念人的绩效人的绩效(HUMAN PERFORMANCE)：（一系列的）行为行为+结果结果错误（错误（ERROR）：）：指偏离了规范所期望的要求的行为行为。错误诱因（错误诱因（ERROR CONDITIONS）：）：对事件的发生有贡献作用的内外部因素，主要包括四个方面（任务要求、工作环境、个人能力、人的本性）。核安
2、全处1号靶2号靶哪一个更好?n谁具有较好的结果n谁具有较好的绩效n射击要领n可能的改进途径注：在没有任何反馈信息的情况下射击核安全处一项基本原则一项基本原则人是会犯错误的，但通过应用一定的方法可以对错误诱因进行管理，将事件的发生减少到最低限度。核安全处人的绩效两种错误类型核安全处显性错误显性错误隐性错误隐性错误二种错误类型二种错误类型核安全处二种错误类型（续）二种错误类型（续）一般特点特征特征明显隐藏谁谁一线工作人员管理/支持人员做什么做什么改变设备状态改变规程、政策、价值观等后果何时出现后果何时出现立即出现有潜伏期可见性可见性是否核安全处二种错误类型（续）二种错误类型（续）说明：说明：没有出
3、现异常的行为并不一定就是没有错误的行为具体操作也可以形成隐性错误同一个隐性错误往往可以引发多起事件与显性错误相比，隐性错误更不易被发现，从而也更不易被纠正核安全处理解并管理人的错误事件模型错误诱因核安全处事件模型（用于IHP）事件事件人员动人员动作作隐藏的组织缺陷隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因错误诱因核安全处事件模型屏障缺陷屏障缺陷 使错误的动作成为可能使错误的动作成为可能错误诱因错误诱因增加了正常执行操作的增加了正常执行操作的难度，诱发错误的行难度，诱发错误的行为和结果为和结果核安全处错误诱因错误诱因了解并管理人的错误了解并管理人的错误核安全处人的局限性人的局限性 避
4、免精神过度紧张避免精神过度紧张 记忆能力有限记忆能力有限认为认为“一切正常一切正常”仅仅看到自己期望看到的现象仅仅看到自己期望看到的现象难于发现自己的错误难于发现自己的错误难以注意到各方面的信息难以注意到各方面的信息核安全处易于出现错误的环境易于出现错误的环境:任务要求超出工任务要求超出工作人员的能力范围作人员的能力范围不良的工作条件不良的工作条件使工作更为困难使工作更为困难核安全处通用的错误诱因组通用的错误诱因组任务要求任务要求Task demands工作环境工作环境Work environment个人能力个人能力Individual capabilities人的本性人的本性Nature o
5、f humans核安全处任务要求任务要求匆忙（时间压力）匆忙（时间压力）工作负荷重工作负荷重多重任务多重任务重复性工作重复性工作执行无法逆转的操作执行无法逆转的操作目标目标/角色角色/责任不明责任不明确确缺少标准或标准不清楚缺少标准或标准不清楚核安全处工作环境工作环境分散注意力分散注意力任务被打断任务被打断显示显示/控制混乱控制混乱习以为常的缺陷习以为常的缺陷指示仪表不可用指示仪表不可用意料外的设备条件意料外的设备条件状态的变化缺乏指示状态的变化缺乏指示规程含糊不清规程含糊不清核安全处个人能力个人能力工作实践不足工作实践不足/第一次第一次知识不足知识不足没有用过的新技术没有用过的新技术不良沟通
6、习惯不良沟通习惯“一切正常一切正常”的态度的态度/对工作掉以轻对工作掉以轻心心缺少处理问题的系统方法缺少处理问题的系统方法核安全处人的本性人的本性紧张紧张思维定势思维定势想当然想当然过于自信过于自信倾向于仅仅注意到自己期望看到的现象倾向于仅仅注意到自己期望看到的现象低估风险低估风险走捷径走捷径记忆力有限记忆力有限核安全处案例分析案例分析:RPR试验引起安注起动造成人试验引起安注起动造成人员沾污和反应堆厂房部分污染员沾污和反应堆厂房部分污染（LOER-1-970004）1997年4月24日，根据103大修计划安排开始执行RPRT2试验。由于PZR人孔门关闭工作推迟，RPR送电及T2试验均提前至P
7、ZR关人孔门之前进行。MIC人员在执行PT1RPB010试验程序过程中,出现RPB的P11信号X逻辑闭锁失效，造成低压安注信号X逻辑动作。20：26分，MIC人员请OPO操作员用RPB056CC重新闭锁安注信号时，由于信息交流中存在误解，闭锁操作失误，导致1RIS002PO和1LHQ启动,造成一回路从PZR人孔跑水约20吨。五人体表沾污，反应堆厂房部分污染.核安全处人的行为分析人的行为分析什么是:错误动作错误动作?错误诱因错误诱因?屏障缺陷屏障缺陷?1.隐藏的组织缺陷隐藏的组织缺陷?核安全处应用应用 TWIN 来规划工作来规划工作 任务 分析 错误 诱因 潜在 后果 屏障 缺陷 屏障 分析 核
8、安全处应用应用 TWIN 来规划工作来规划工作 从组织管理上采取措施消除不安全因素 调整任务、工作环境或工作人员 采取防范措施 强化组织管理的防范功能 个人 能力 任务 要求 人的 本性 工作 环境 工作前 工作后 任务 分析 错误 诱因 潜在 后果 核安全处应用应用 TWIN 来规划工作来规划工作 屏障 缺陷 屏障 分析 强化 纵深防御 针对潜在的 错误和后果 修改屏障 工作后 工作前 加强对潜在 最坏后果的 防范措施 消除屏障缺陷 存在的条件 澄清认识 探测/警示 保护 恢复 屏蔽 转移 核安全处个人行为三类绩效/错误模式核安全处信息处理过程感知感知 看、听、触、嗅、尝感知感知思考思考反应
9、反应思考思考 发现问题、故障诊断、做出决定、进行评估行动行动 讲话、按下按钮、使用工具核安全处绩效模式绩效模式熟悉程度熟悉程度低高高低注意力注意力知识基规则基技能基疏忽疏忽规则转换缺陷规则转换缺陷智力解决不理想智力解决不理想1:21:10001:10000和错误模式和错误模式核安全处信息处理过程（与SB、RB、KB对应）感知感知规则规则反应反应思考思考核安全处影响绩效的因素 v一个人对任务的熟悉程度将决定他执行任务时的注意力集中程度。v人总是倾向于保持精神轻松(使用最容易的绩效模式).v人们总是不断地从一种行为模式转向另一种行为模式.v不同的人，对于同一项任务来说，可能处于不同的行为模式.v同
10、一项任务的不同阶段，对于工作人员来说也可能属于不同的绩效模式核安全处使用电脑技能基行为技能基行为n开机规则基规则基n打字知识基知识基n运行过程中死机核安全处防范错误防范错误注意力熟悉程度防范手段:STAR操作监护唱票(疏忽疏忽)技能基核安全处防范错误防范错误(规则转换缺陷规则转换缺陷)防范手段:补充/修改规程 模拟机培训 开工前会 遵守规程规则基规则基注意力熟悉程度规则错误37%不遵守规则35%误用规则28%核安全处防范错误防范错误(智力解决不理想智力解决不理想)防范手段:共同讨论 培训-基本原理 规程 运行经验知识基注意力熟悉程度核安全处错误减少技术错误减少技术v三段式沟通三段式沟通v操作监
11、护操作监护v明星自检明星自检v独立验证独立验证v开工前会议开工前会议v双重检查双重检查v报警响应报警响应v经常性活动经常性活动v阶段性活动阶段性活动核安全处三段式沟通三段式沟通提高沟通的准确性提高沟通的准确性1.发出信息：发出信息：“*，请启动请启动1RCV001PO.”2.接收方重复其收到的信息：“你是要我启动1RCV001PO”3.发收方确认接收方理解正确：发收方确认接收方理解正确：“是的。是的。”核安全处操作监护操作监护一人操作，另一人在旁观察，确保操作正确。核安全处明星自检明星自检停停-Stop想想-Think做做-Act查查-Review核安全处独立验证独立验证另一工作人员对已执行的
12、操作进行独立验证，检查原工作已被正确的执行。（与操作监护各有其特点，如不适用于不可逆转的操作。）核安全处开工前会议开工前会议（工作后也类似进行）（工作后也类似进行）n分工和责任n安全要求n停止工作的条件n已有的经验教训n潜在的人因失误陷阱核安全处双重检查双重检查另一个人对工作中的重要步骤进行检查如反应性控制如反应性控制比操作监护更为正式核安全处报警响应报警响应提供响应报警的标准步骤n预期的报警n非预期的报警核安全处经常性活动经常性活动经理经理/主管人员现场工作对进行监督主管人员现场工作对进行监督工作活动运行值交接班工作包反馈工作包反馈核安全处阶段性活动阶段性活动对选定的范围进行自我评价对选定的
13、范围进行自我评价大修后总结电站事件根本原因分析电站事件根本原因分析对新问题进行自我评估对新问题进行自我评估核安全处领导者行为鼓励开放式沟通鼓励开放式沟通促进团队建设促进团队建设发现并消除组织上存在的缺陷发现并消除组织上存在的缺陷重视对错误的预防重视对错误的预防对良好的做法进行鼓对良好的做法进行鼓核安全处领导者行为鼓励开放式沟通鼓励开放式沟通领导者：领导者：要求所听到的是需要听到的,而不是想要听到的。工作人员：工作人员：反映领导者所需要知道的情况，而不是你认为他们想要听到的情况。责备一个人的错误无助于预防事件的再次发生。责备一个人的错误无助于预防事件的再次发生。核安全处组织行为组织行为组织的双重
14、目标：组织的双重目标：安全安全 识别和消除引发人因错误的不安全条件，同时强化防范手段。生产生产 为完成组织的使为完成组织的使命而工作。命而工作。核安全处组织行为灾难区事 件/偏差区效益区非效益区生产生产安安全全防防护护核安全处事件分析技术方法过程核安全处事件模型事件事件人员动人员动作作隐藏的组织缺陷隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因错误诱因核安全处事件分析技术方法变化分析/屏障分析/任务分析综合法（原因因素图/屏障）两个问题：n为什么是现在，而不是以前n为什么是这里，而不是别处核安全处事件分析技术过程确定问题（失效/错误）收集资料确定故障模式确定事件时序图确定根本原因确定其
15、他可疑项制定纠正行动纠正行动实施效果评估核安全处IHP 与RCA技术的区别与联系区别：事前/事后联系：互相促进，互为补充核安全处结结 束束1、用爱心来做事，用感恩的心做人。2、人永远在追求快乐，永远在逃避痛苦。3、有多大的思想，才有多大的能量。4、人的能量=思想+行动速度的平方。5、励志是给人快乐，激励是给人痛苦。6、成功者绝不给自己软弱的借口。7、你只有一定要，才一定会得到。8、决心是成功的开始。9、当你没有借口的那一刻，就是你成功的开始。10、命运是可以改变的。11、成功者绝不放弃。12、成功永远属于马上行动的人。13、下定决心一定要，才是成功的关键。14、成功等于目标，其他都是这句话的注
16、解。15、成功是一个过程，并不是一个结果。16、成功者学习别人的经验，一般人学习自己的经验。17、只有第一名可以教你如何成为第一名。18、学习需要有计划。19、完全照成功者的方法来执行。20、九十九次的理论不如一次的行动来得实际。21、一个胜利者不会放弃，而一个放弃者永远不会胜利。22、信心、毅力、勇气三者具备，则天下没有做不成的事。23、如果你想得到，你就会得到，你所需要付出的只是行动。24、一个缺口的杯子，如果换一个角度看它，它仍然是圆的。25、对于每一个不利条件，都会存在与之相对应的有利条件。26、一个人的快乐，不是因为他拥有的多，而是他计较的少。27、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不
17、足，可得无限美好。28记住：你是你生命的船长；走自己的路，何必在乎其它。29、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。30、如果你相信自己，你可以做任何事。31、天空黑暗到一定程度，星辰就会熠熠生辉。32、时间顺流而下，生活逆水行舟。33、生活充满了选择，而生活的态度就是一切。34、人各有志，自己的路自己走。35、别人的话只能作为一种参考，是不能左右自己的。36、成功来自使我们成功的信念。37、相互了解是朋友，相互理解是知己。38、没有所谓失败，除非你不再尝试。39、有时可能别人不在乎你，但你不能不在乎自己。40、你必须成功，因为你不能失败。41、羡慕别人得到的，不如珍惜自己拥有的。42、喜欢一
18、个人，就该让他（她）快乐。43、别把生活当作游戏，谁游戏人生，生活就惩罚谁，这不是劝诫，而是-规则！44、你要求的次数愈多，你就越容易得到你要的东西，而且连带地也会得到更多乐趣。45、把气愤的心境转化为柔和，把柔和的心境转化为爱，如此，这个世间将更加完美。46、一份耕耘，一份收获，付出就有回报永不遭遇过失败，因我所碰到的都是暂时的挫折。47、心如镜，虽外景不断变化，镜面却不会转动，这就是一颗平常心，能够景转而心不转。48、每件事情都必须有一个期限，否则，大多数人都会有多少时间就花掉多少时间。49、人，其实不需要太多的东西，只要健康地活着，真诚地爱着，也不失为一种富有。50、生命之长短殊不重要，只要你活得快乐，在有生之年做些有意义的事，便已足够。51、活在忙与闲的两种境界里，才能俯仰自得，享受生活的乐趣，成就人生的意义。52、一个从来没有失败过的人，必然是一个从未尝试过什么的人。53、待人退一步，爱人宽一寸，人生自然活得很快乐。54、经验不是发生在一个人身上的事件，而是一个人如何看待发生在他身上的事。55、加倍努力，证明你想要的不是空中楼阁。胜利是在多次失败之后才姗姗而来。
