1、无创通气在急诊中的应用无创通气在急诊中的应用v无创通气是指通过鼻、面罩等方式与患无创通气是指通过鼻、面罩等方式与患者相联的无创正压机械通气（者相联的无创正压机械通气（NIPPV）。）。“无创无创”和和“有创有创”通气的差别通气的差别v插管本身带来的风险插管本身带来的风险;v气管插管使生理功能恶化气管插管使生理功能恶化;v避免或减少避免或减少“有创有创”通气所致肺部感染通气所致肺部感染;v提高机械通气的舒适性。提高机械通气的舒适性。表表1 无创通气的优点与缺点无创通气的优点与缺点 优点优点 缺点缺点避免了插管的并发症，如：避免了插管的并发症，如：面部受压、皮肤坏死、面部受压、皮肤坏死、面罩漏气面
2、罩漏气 局部创伤，需要镇静剂，局部创伤，需要镇静剂，有误吸的危险有误吸的危险 呼吸机相关性肺炎，痛苦呼吸机相关性肺炎，痛苦 可引起腹胀可引起腹胀 不适，声带功能完好，可不适，声带功能完好，可 连接脱落后导致低氧血症连接脱落后导致低氧血症或或CO2以说话、咳嗽、进食。以说话、咳嗽、进食。潴留潴留 一般缺少完整的监测装置，有时一般缺少完整的监测装置，有时 病人难以接受病人难以接受 表表2 NIPPV与有创正压通气的比较与有创正压通气的比较连接方法连接方法死腔死腔密封坚固性密封坚固性同步触发同步触发吸气相压力吸气相压力辅助通气的保证辅助通气的保证镇静药物使用镇静药物使用病人的舒适性和配合病人的舒适性
3、和配合清除分泌物清除分泌物入睡后出现上气道阻塞入睡后出现上气道阻塞NIPPV罩或接口器罩或接口器增大增大较差较差较差较差需较低需较低较低较低不能不能要求高要求高困难困难有有有创通气有创通气插管或切开插管或切开减小减小好好较好较好可较高可较高较高较高可能可能要求低要求低容易容易无无无创通气的机理无创通气的机理v无创通气通过周期性的产生气道压和气流无创通气通过周期性的产生气道压和气流提供呼吸支持。大多数情况下选择压力控提供呼吸支持。大多数情况下选择压力控制。即制。即PSV+PEEP（IPAP+EPAP）在曲线交叉点在曲线交叉点向向EPAP转换转换图形信图形信号曲线号曲线病人呼吸流速病人呼吸流速在曲
4、线交叉点在曲线交叉点向向IPAP触发触发益处：发现病人呼吸益处：发现病人呼吸流速的快速变化流速的快速变化图形触发（图形触发（Shape Trigger）通气效果取决于：通气效果取决于：v设置的气道压力设置的气道压力v呼吸系统的物理特征呼吸系统的物理特征v顺应性、阻力、内源性顺应性、阻力、内源性PEEP无创通气基本原理无创通气基本原理vIPAP（吸气相气道内正压）：帮助病人克服阻力，吸气相气道内正压）：帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸作功。增大通气量，减少呼吸作功。vEPAP（呼气相气道内压）：抵消病人的内源性呼气相气道内压）：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量改防
5、止持续过度充气；增加功能残气量改善氧合；减轻肺水肿；减少善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。重复呼吸。vPSV：吸气压与呼气压的差值，吸气压与呼气压的差值，PS越大，潮气量越大，潮气量（VT）亦越大。亦越大。无创通气应用指征无创通气应用指征v无创通气适用于轻到中度呼吸衰竭及无明无创通气适用于轻到中度呼吸衰竭及无明显禁忌症的病人；显禁忌症的病人；v阻塞性通气功能不良（阻塞性通气功能不良（COPD急性加重，急性加重，哮喘急性发作）；哮喘急性发作）；v限制性通气功能不良（胸廓畸形、神经肌限制性通气功能不良（胸廓畸形、神经肌肉疾病、肥胖性低通气；肉疾病、肥胖性低通气；v肺实质病变（肺实质病变（AR
6、DS、肺炎）；肺炎）；v心源性肺水肿；心源性肺水肿；v撤机（序贯通气）。撤机（序贯通气）。急诊科中以下情况尤为适用急诊科中以下情况尤为适用v急性加重期急性加重期COPD；v重症哮喘；重症哮喘；v重症肺炎；重症肺炎；v肺水肿（心源性及肺源性）；肺水肿（心源性及肺源性）；v任何原因引起呼衰而又不想插管上机。任何原因引起呼衰而又不想插管上机。NIPPV在急性呼衰中应用病理生理指征在急性呼衰中应用病理生理指征1.急性呼吸窘迫的症状和体征：急性呼吸窘迫的症状和体征：v中中-重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重；重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重；v呼吸频率呼吸频率24次次/分、辅助呼吸肌、矛盾呼吸。分
7、、辅助呼吸肌、矛盾呼吸。2.气体交换异常：气体交换异常：vPaCO245mmHg，PH7.35；vPaO2/FiO2 200。3.无无NIPPV的禁忌症的禁忌症无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症v自主呼吸消失、微弱或很不稳定；自主呼吸消失、微弱或很不稳定；v非非CO2潴留造成的神志改变；潴留造成的神志改变；v缺乏通畅的气道；缺乏通畅的气道；v频繁牟恶心和呕吐或呼吸道分泌物多；频繁牟恶心和呕吐或呼吸道分泌物多；v严重的高血压、近期胃部手术（一周内）、窒息、严重的高血压、近期胃部手术（一周内）、窒息、频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常；频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常；v病人不合作。病人不合作
8、。相对禁忌症相对禁忌症v气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍v严重感染严重感染v极度紧张极度紧张v严重低氧血症（严重低氧血症（PaO216%，PH7.30vPaO2 40mmHg 继续无创通气继续无创通气NIPPV治疗成功或有效的急性呼衰患者临床特点：治疗成功或有效的急性呼衰患者临床特点：v年龄较小年龄较小v病情较轻（病情较轻（APACHE评分低）评分低）v能配合治疗能配合治疗v面罩漏气小面罩漏气小v无严重无严重CO2潴留（潴留（45mmHgPaCO292mmHg）v无严重酸中毒（无严重酸中毒（7.10 PH7.35)vNIPPV后最初后最初2小时内气体交换、心率、呼小时内气体交换、心率
9、、呼吸频率得到改善，否则应尽快调整治疗方案吸频率得到改善，否则应尽快调整治疗方案或改为有创通气。或改为有创通气。终止终止NIPPV的标准的标准v行行NIPPV2h内呼吸困难症状无缓解，呼吸内呼吸困难症状无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化；频率、心率、血气分析指标无改善或恶化；v出现呕吐、严重上消化道出血出现呕吐、严重上消化道出血v气道分泌物增多、排痰困难气道分泌物增多、排痰困难v低血压、严重心律失常等低血压、严重心律失常等 行行NIPPV注意以下因素提示无创通注意以下因素提示无创通气成功率较低：气成功率较低：v严重的呼衰严重的呼衰v重症肺炎重症肺炎v严重酸血症（严重酸血症（PH1
10、5v治疗治疗1-2h后效果不明显后效果不明显NIPPV常见不良反应常见不良反应v咽干燥咽干燥v罩压迫鼻梁皮肤损伤罩压迫鼻梁皮肤损伤v恐惧恐惧v胃胀气胃胀气v误吸误吸v排痰障碍等排痰障碍等无创通气在急性疾病中应用无创通气在急性疾病中应用v对所有相对稳定的各种疾患所致呼衰给与无对所有相对稳定的各种疾患所致呼衰给与无创通气；创通气；v如如30分钟内患者病情未见改善，再考虑有创分钟内患者病情未见改善，再考虑有创通气；通气；v对于免疫缺陷（血液病、粒细胞减少症等）；对于免疫缺陷（血液病、粒细胞减少症等）；v间歇无创通气与传统氧疗相比减少有创通气、间歇无创通气与传统氧疗相比减少有创通气、并发症、重症死亡率
11、。并发症、重症死亡率。目前公认有效的：目前公认有效的：v急性加重期急性加重期COPDv重症哮喘重症哮喘v肺炎肺炎v肺水肿肺水肿v*但应避免心肌梗塞患者中使用但应避免心肌梗塞患者中使用NIPPV。积极的常规治疗鼻（面）罩通气继续应用插管通气13h后如无改善（PaCO2下降16%，pH7.30，PaO240mmHg）常规通气面罩通气辅助脱机PaCO2为动脉血二氧化碳分压，为动脉血二氧化碳分压，PaO2为动脉血氧分压；为动脉血氧分压；1mmHg=0.133kPaNIPPV 在呼吸衰竭中的临床地位在呼吸衰竭中的临床地位 取得一定效果取得一定效果v创伤合并呼衰创伤合并呼衰vARDS早期早期v重症重症SARSv神经和肌肉引起的呼衰神经和肌肉引起的呼衰大量研究及临床实践表明大量研究及临床实践表明vNIPPV应采用个体地治疗方案应采用个体地治疗方案vNIPPV通常在应用通常在应用0.5-1h即出现疗效即出现疗效vNIPPV如无效而拖延插管时间并不增加并发症及如无效而拖延插管时间并不增加并发症及死亡率死亡率v成功的成功的NIPPV能使患者避免插管以及由此带来的能使患者避免插管以及由此带来的并发症并发症v早期应用早期应用NIPPV防止呼吸肌过度疲劳，改善疾病防止呼吸肌过度疲劳，改善疾病预后。预后。
