1、诊断学消化系统常见症状廖旺娣南昌大学第一附属医院消化内科lwd1990126消化系统的常见症状消化系统的常见症状?恶心与呕吐?呕血呕血?便血便血?腹痛腹痛?腹泻?便秘?黄疸黄疸消化道出血呕血呕血（呕血（hematemesis)?上消化道出血经口腔呕出?上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰?出血量大，常有周围循环衰竭的表现?一般伴有黑便呕血病因：消化系疾病呕血病因：消化系疾病?食管疾病：食管炎、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss syndrome)、异物?胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌、胃恒径动脉综合征（Dieulafoy病）?门脉高压
2、症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）?肝胆胰疾病：胆道出血（手术、炎症、感染）呕血三大病因呕血三大病因?最常见-消化性溃疡?第二-食管胃底静脉曲张破裂出血?第三-急性胃粘膜病变?血液病：血小板减少、凝血障碍?急危重症：应激性胃粘膜病变（烧伤、脑外伤、感染）?感染性疾病：出血热、暴发性肝炎?全身疾病累及肠道：尿毒症、SLE呕血病因：全身性疾病呕血病因：全身性疾病食管疾病食管疾病食管炎食管炎胃部疾病胃部疾病正常胃窦胃癌糜烂性胃炎少见的上消化道出血病因胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血肝硬化曲张静脉出血肝硬化曲张静脉出血呕血临床表现：出血本身呕血临床表现：出血本身?呕血有不同颜色：由出血部位和
3、出血量决定 鲜血（食管、量大）暗红色血（量较大）咖啡渣样（胃、较少）?黑便：多为柏油样便（黑又亮），几乎必有的表现。呕血临床表现：全身及检验呕血临床表现：全身及检验?周围循环障碍与衰竭：与失血量和速度有关 10%以下：无明显症状 10%20%：头晕，无力，血压、脉搏正常范围 20%以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速 30%以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压?发热：吸收热?实验室检查：Hb和RBC下降(34h后)，尿素氮升高呕血：与咯血的鉴别呕血：与咯血的鉴别鉴别要点呕血咯血原发疾病消化道疾病呼吸道疾病排出方式呕出咳出前驱症状消化道症状呼吸道症状混含物质食物、胃液痰、泡沫血液颜色暗红、咖啡鲜红酸碱反应
4、酸性碱性伴有黑便有，柏油便无，潜血出血后痰无痰血痰数日呕血伴随症状：消化系呕血伴随症状：消化系?上腹痛 消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛 胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显 胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热?肝脾肿大 肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等 肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬呕血伴随症状：全身呕血伴随症状：全身?皮肤黏膜出血：血液系统疾病?血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少?其他：急性胃粘膜病变的原发病表现呕血：问诊要点呕血：问诊要点?是否呕血?呕血颜色?呕血的量?一般情况?呕血诱因?病因了解医生：哪里不好？病人：吐血。医生：呕出来的，还是咳出来的？病人：呕出
5、来的。医生：什么颜色？病人：酱油样。医生：呕了多少？病人：有两饭碗。医生：头晕吧？病人：晕哦，昨晚晕倒一次。医生：这几天吃了什么？病人：前日吃了好多酒。医生：最近有什么难过？病人：这段时间胃痛，现在不痛了。便血便血（hematochezia）?消化道出血，血液经肛门排出 肉眼血便：鲜红、暗红、黑便 非肉眼血便：隐血试验才能证实便血：病因便血：病因?上消化道疾病：见呕血?下消化道疾病 小肠疾病：血管瘤、急性出血坏死性小肠炎、肠套叠 结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉 直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎 血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠
6、炎?全身性疾病 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病 其他疾病：尿毒症、危重病便血病因:炎症便血病因：肿瘤便血病因：肿瘤便血病因：血管病变便血病因：血管病变便血病因：肛门病变便血病因：肛门病变便血：临床表现便血：临床表现?柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长?暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短?血便混合：直肠之上的出血?血便在粪便表面：直肠可能性大?粘液脓血便：直肠或低位结肠病变?果酱样血便：阿米巴痢疾?便后滴血：肛门病变?隐血便：肉眼看不见，需做隐血试验便血：伴随症状便血：伴随症状?腹痛：消化性溃疡：上腹痛，便血后减轻
7、，柏油样便 胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便 出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便 菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便?里急后重：直肠炎性病变、直肠癌?发热：炎性病变、恶性肿瘤?全身出血倾向：血液病、急性传染病?腹部肿块：肠癌、肠套叠、肠道淋巴瘤、肠结核?皮肤黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症便血：问诊要点便血：问诊要点?血便性质?血便的量?伴随症状?病因诱因?一般情况医生：哪里不好？病人：拉血。医生：拉什么样的？病人：带血的粘冻子。医生：一天拉几次？病人：10多次。医生：还有什么不好？病人：小肚子痛，拉了以后好点。医生：怎么起病的？病人：可能是前天在外面吃了碗粉。医生：头昏吧？病人
8、：不昏。医生：原来肠胃好吗？病人：去年拉过一次痢，后来经常发。腹痛腹痛腹痛(abdominal pain)?极为常见占消化专科门诊病人50%以上?病因很多多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起?病机复杂病变刺激心理因素?鉴别重要重视病史、体检、辅助检查急性腹痛：病因急性腹痛：病因1.急性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（急性腹膜炎）2.空腔脏器急性阻塞或扩张：肠、胆、输尿管3.脏器扭转：肠、卵巢4.脏器破裂：胃肠穿孔、肝破裂、异位妊娠5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤6.胸腔疾病牵涉：心梗、胸膜炎、肺梗死7.腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症8.全身疾病：过敏性紫癜、糖尿
9、病酸中毒、铅中毒急性腹痛病因急性腹痛病因慢性腹痛：病因慢性腹痛：病因1.慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（结核性腹膜炎）2.消化道运动功能障碍：FD、IBS、胆道3.脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞4.消化性溃疡：胃、十二指肠5.实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝癌6.全身疾病：铅中毒、尿毒症7.肿瘤压迫与浸润：胰腺癌慢性腹痛病因慢性腹痛病因腹痛：发病机制腹痛：发病机制1.内脏性腹痛：脏器的痛觉信号引起，特点：定位不确切，接近腹中线 感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性 常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗 很常见病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！医生：哪里痛？
10、病人：好像满肚子都痛。医生：怎样痛？病人：说不清楚的味道。腹痛：发病机制腹痛：发病机制2.躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号引起 定位准确，在腹部的某一局部 程度较剧烈而持续 局部腹壁可有腹肌紧张 可因咳嗽、翻身而加剧医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右下腹。医生：痛得厉害吗？病人：厉害，一直痛，动一下更痛。腹痛：发病机制腹痛：发病机制3.牵涉痛：内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛 定位准确 疼痛剧烈 局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。腹痛：发病机制腹痛：发病机制?放射
11、痛：除患病器官局部疼痛外，还可见远离该器官的部体表或深部组织疼痛 急性胆囊炎：右肩部放射痛 消化性溃疡：背部放射痛 急性胰腺炎：腰背放射痛 肾结石：腹股沟及外阴部放射痛 心、胸疾病：上腹部放射痛腹痛：发病机制腹痛：发病机制腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存急性阑尾炎早期：脐周或上腹痛发展：右下腹McBurney 点进展：右下腹腹膜刺激征内脏性腹痛牵涉痛躯体性腹痛腹痛的临床表现：部位腹痛的临床表现：部位?腹痛部位多为病变所在部位 中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎 右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 右下腹：阑尾炎 左下腹部：结肠病变 脐部：小肠病变 下腹部：膀胱炎
12、、子宫附件疾病?全腹不定位疼痛 弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜腹痛的临床表现：性质与程度腹痛的临床表现：性质与程度?不同疾病的腹痛有不同的特点 慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛 溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛 急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛 胆石、尿石：阵发性绞痛 胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛 急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛?不同脏器的疼痛有不同的性质 空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重）实质性脏器：胀痛腹痛临床表现：诱发与缓解因素腹痛临床表现：诱发与缓解因素?一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素 胆道疾病：进油腻食物 急性胰腺炎：暴饮暴食 胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动 泌尿系结石：天气炎热
13、而大量出汗?一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素 胃酸相关性疾病：餐后缓解 胃肠平滑肌收缩：温热能缓解腹痛的临床表现：发作时间腹痛的临床表现：发作时间?不同疾病的腹痛可有固定的发作时间 胆囊结石：多在夜间发作 急性胰腺炎：餐后更痛 胃酸相关性疾病：上午 10时、下午4时、夜间 子宫内膜异位症：月经来潮?腹痛的持续时间与病变性质有关 持续性：急性炎性 间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛 瞬间：神经痛腹痛的临床表现：与体位的关系腹痛的临床表现：与体位的关系?一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛 胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻 反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻 十二指肠壅滞症：仰卧加剧，俯卧位减轻 弥漫性
14、腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧 胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状?伴发热：指向炎症 胆道感染、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎?伴黄疸：指向胆红素代谢障碍 胆胰疾病、急性溶血性贫血?伴休克：指向重症急腹症 失血（如内脏破裂）、感染（炎症）、失液（肠梗阻）、心泵衰竭（心梗）?伴呕吐、反酸、腹泻：指向胃肠病变 大量呕吐：胃肠梗阻；反酸、嗳气：胃食管疾病；腹泻：肠道疾病?伴血尿：指向泌尿系病变（结石）腹痛的问诊要点腹痛的问诊要点1.腹痛的部位2.腹痛的性质3.腹痛的时间4.腹痛的诱发5.腹痛的缓解6.腹痛的起病7.腹痛与其他医生：哪里不舒服？病人：肚子痛。医生：哪里痛？病人：心窝
15、这里。医生：怎么痛？病人：隐隐痛。医生：什么时间痛？病人：饿了时，吃东西就好医生：怎样起病的？病人：早几天变天就开始了。医生：原来有过这样吗？病人：有，做胃镜是胃溃疡。总结腹痛问诊要点总结腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示:P:腹 痛 的 诱 因 和 缓 解 因 素(Provocative-palliative factor)Q：腹痛的性质(quality)R:腹痛的部位(region)S:腹痛严重度(severity)T:腹痛的时间特点(temporal characteristics)黄疸黄疸（jaundice）?血胆红素升高皮肤、黏膜、巩膜黄染?既是症状，又是体征?隐性黄疸：肉眼不易
16、察觉，血清总胆红素在17.134.2?mol/L?显性黄疸：肉眼可察觉，血清总胆红素34.2?mol/L黄疸：胆红素的正常代谢黄疸：胆红素的正常代谢红细胞衰老（80-85%）非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出旁路（15-20%）黄疸：分类黄疸：分类?按病因学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸?按胆红素性质分类 以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸黄疸：溶血性黄疸红细胞大量破坏非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出黄疸：溶血性黄疸黄疸：溶
17、血性黄疸?病因 先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、异型输血、蚕豆病?临床表现 黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒 溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大?实验室检查 TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素 RBC，Hb，网织红，尿潜血（+）皮肤无瘙痒可有脾大贫血、网红骨髓红系增生旺盛 溶血性黄溶血性黄疸特征黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：肝细胞性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢微胆道排泄随粪排出随尿排出尿胆红素(+)黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：肝细胞性黄疸?病因 肝细胞严重损害：肝炎、肝硬化、败血症?临床表
18、现 黄疸：浅至深黄色，皮肤轻度瘙痒 肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等?实验室检查 TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素 肝功能检查异常：ALT，AST 肝细胞性黄肝细胞性黄疸可有瘙痒血清转氨酶可肝炎病毒标记物常(+)肝活检示肝损伤特征黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：肝细胞性黄疸黄疸：胆汁淤积性黄疸黄疸：胆汁淤积性黄疸?病因 肝内胆汁淤积：肝内阻塞性（泥沙样结石、癌栓）、肝内胆汁淤积（病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸）肝外胆汁淤积：胆总管结石、肿瘤、炎性水肿、蛔虫?临床表现 黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、白陶土色便 原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等?实验
19、室检查 TB，UCB，CB，尿胆原，尿胆红素 肝功能检查异常：ALP，胆固醇，GGT 胆汁淤积性胆汁淤积性黄疸皮肤、巩膜黄染瘙痒显著血TCh、ALP、r-GT特征胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积性黄疸病因黄疸：先天性黄疸黄疸：先天性黄疸红细胞衰老非结合胆红素结合胆红素尿胆原肠肝循环粪胆原尿胆原吞噬分解肝脏代谢胆道排泄随粪排出随尿排出Gilbertsyndrome摄取 UCB障碍，葡萄糖醛 酸转移酶 不足,UCBDubin-Johnsonsyndrome排泄CB障碍,CBCrigler-Najjarsyndrome葡萄糖 醛酸转移 酶缺乏，UCBRotor synd
20、rome摄取UCB和排泄CB障碍,UCB,CB溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一一)溶血性肝细胞性阻塞性UCB CB正常 CB/TB30%35%尿胆红素-+尿胆原 轻度 或缺如ALT 正常 可溶血性肝细胞性阻塞性r-GT正常 ALP正常 PT 正常延长延长vitK 反应无差好总胆固醇正常轻度或 血浆蛋白正常A、G 正常溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二二)黄疸：辅助检查黄疸：辅助检查?无创性检查 B超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张 CT：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石 MRI：鉴别良恶性肿瘤、胆石 MRCP：无创性
21、胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄 X线：腹平片，胆石?有创性检查 ERCP：经内镜逆行胰胆管造影，胆石、肿瘤、狭窄 PTC：经皮肝胆道造影，胆石、肿瘤 腹腔镜：疑难病例诊断 肝穿刺活检：疑难病例，胆汁淤积性黄疸慎用或禁用逆行胰胆管造影（ERCP）黄疸：伴随症状黄疸：伴随症状?发热：急性胆道感染、肝脓肿、急性肝炎、急性溶血、全身性疾病?上腹痛：剧痛：胆道结石、胆道蛔虫 持续性钝痛：肝脓肿、肝癌、肝炎 夏科(Charcot)三联征(痛/热/黄)：急性化脓性胆管炎?肝肿大：肝炎、肝癌、早期肝硬化、胆道阻塞?胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、结石）Courvoisier征：胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显肿
22、大无压痛?脾肿大：肝炎、肝硬化、传染病、血液病?腹水：重症肝炎、晚期肝硬化、肝癌黄疸：问诊要点黄疸：问诊要点?是否黄疸?黄疸过程?伴随症状?病因诱因?一般情况医生：哪里不好？病人：眼睛发黄。医生：小便什么颜色？病人：浓茶水样。医生：多喝水后会清吗？病人：不会。医生：多久了？病人：1个多月，越来越明显。医生：还有什么不好？病人：想吐，怕油，无力。医生：原来有过什么病？病人：乙肝。医生：最近累吗？病人：很忙，天天加班。小结这个病人是消化道出血吗这个病人是消化道出血吗医生：哪里不好？病人：解黑便，胃出血。医生：什么颜色？病人：墨黑的。医生：发亮吧？病人：没有注意。医生：什么时候开始解？病人：今天早上
23、解了一次。医生：多吧？病人：有这么多。医生：有个馒头样多吧？病人：差不多。医生：还有什么难过？病人：没有。医生：头晕吧？病人：没有医生：有劲吧？病人：有哦。医生：有其他病吧？病人：没有，身体好得很。医生：有胃病吧？病人：从来没有。医生：吃东西好吧？病人：好。医生：昨天吃了什么？病人：就不一般的东西。医生：吃了猪血吧？病人：吃“毛血旺”。课堂小测试课堂小测试1.胃出血患者的呕吐物都是咖啡渣样（Y or N）2.消化道出血只有量大才会头晕眼花（Y or N）3.解鲜血便表示结肠以下的部位出血（Y or N）4.腹腔器脏病变只会引起内脏性腹痛（Y or N）5.急性阑尾炎可表现为非右下腹疼痛（Y o
24、r N）6.腹痛表示腹腔脏器存在器质性病变（Y or N）7.巩膜黄染只会出现在有黄疸的病人（Y or N）8.黄疸示胆红素代谢某一环节出问题（Y or N）9.尿二胆检查比血胆红素检查更重要（Y or N）10.询问症状的特点需要有丰富的经验（Y or N）学习症状的学习症状的“金钥匙金钥匙”?学会去伪存真：首先确定是否存在症状（如是呕血还是咯血或进食动物血液、是黄疸还是假性巩膜黄染、腹痛是由腹腔脏器病变引起还是腹壁或胸部疾病引起）?掌握理论基础：其次了解症状的特点（本身的特点和伴随的症状以及临床意义）?培养实践能力：最后是如何通过问诊获取症状的特点（问诊要点）复习思考题和作业复习思考题和作业?思考题 消化道出血为什么会有多种不同的表现？为什么明确腹痛的部位、性质、程度、时间、诱发与缓解因素等对诊断非常重要？不同类型黄疸的病理生理基础和特点是什么？准确而全面的获得症状的临床特点在诊断与鉴别诊断的价值。?作业 同学配对就所学的三个症状相互模拟问诊。THANKS!
