1、珠海市门诊统筹医疗费用结算办法操作简介珠海市社会保险基金管理中心200907医疗费用结算原则o（一）（一）“总额预算，定额总额预算，定额结算结算”。按。按4%提取调剂提取调剂金后，金后，其余部分用于服务其余部分用于服务医疗费的结算。医疗费的结算。医疗费用结算方式o（二）（二）“按月结算，年度按月结算，年度清算清算”。在月结算额度内在月结算额度内的，次月据实结算；超出的，次月据实结算；超出的，先按月结算额度结算，的，先按月结算额度结算，年度末清算。年度末清算。医疗费用结算方式o1、门诊定点机构年服务、门诊定点机构年服务医疗费在年结算额度医疗费在年结算额度96%以内的据实清算，以内的据实清算，96
2、%（含）以上的按年（含）以上的按年结算额度标准清算。结算额度标准清算。医疗费用结算方式o2、因服务人群年龄、疾病、因服务人群年龄、疾病构成差异等特殊原因造成超构成差异等特殊原因造成超支，超支费用在年结算额度支，超支费用在年结算额度1%以上的部分可予补偿。以上的部分可予补偿。补偿金额最高不超过该门诊补偿金额最高不超过该门诊定点机构纳入补偿范围费用定点机构纳入补偿范围费用的的70%。医疗费用结算方式o3、每社保年度补偿总额、每社保年度补偿总额原则上不超过当年提取的原则上不超过当年提取的调剂金总额。调剂金总额。医疗费用结算公式o(三三)定额结算相关公式定额结算相关公式:o1、个人定额结算额度、个人定
3、额结算额度=个人年度筹资标准个人年度筹资标准（1-1-调剂金提取比例）调剂金提取比例）1212。医疗费用结算公式o2 2、门诊医疗服务费月结算额、门诊医疗服务费月结算额度度=个人月定额结算额度个人月定额结算额度门门诊定点机构当月选定的服务人诊定点机构当月选定的服务人数。数。o3 3、门诊医疗服务费年结算额、门诊医疗服务费年结算额度度=社保年度内门诊定点机构社保年度内门诊定点机构月费用结算额度之和。月费用结算额度之和。医疗费用结算管理o(四四)在日常检查中如发现在日常检查中如发现各门诊定点机构因未核查各门诊定点机构因未核查上月门诊统筹联网数据导上月门诊统筹联网数据导致结算错误而多支付的费致结算错
4、误而多支付的费用，对多支付的部分进行用，对多支付的部分进行追回。追回。医疗费用结算管理o1、各门诊定点机构必须对、各门诊定点机构必须对每日发生的医保患者门诊统每日发生的医保患者门诊统筹联网结算资料认真核对筹联网结算资料认真核对,对核对时发现的错误及时处对核对时发现的错误及时处理完毕。理完毕。医疗费用结算管理o2、在次月初的第、在次月初的第5个工作日个工作日前完成所有上月门诊统筹联网前完成所有上月门诊统筹联网结算核查工作。结算核查工作。o3、我中心于次月初第、我中心于次月初第5个工个工作日后开始支付上月门诊统筹作日后开始支付上月门诊统筹联网结算费用，同时停止各单联网结算费用，同时停止各单位上月的
5、结算资料修改。位上月的结算资料修改。相关操作说明o（六）各门诊定点机构必须在每六）各门诊定点机构必须在每月月2日至日至5日（节假日顺延）前在日（节假日顺延）前在我中心网报系统下载上月本单位我中心网报系统下载上月本单位的的珠海市医疗保险门诊统筹费珠海市医疗保险门诊统筹费用支付明细表用支付明细表和和珠海市医疗珠海市医疗保险门诊统筹支付汇总表保险门诊统筹支付汇总表，并，并认真核对，发现问题及时反馈。认真核对，发现问题及时反馈。相关操作说明o1、对在核查中发现的错误，、对在核查中发现的错误，如：未上传发票号、转、急诊如：未上传发票号、转、急诊报销单号，数据错误等问题必报销单号，数据错误等问题必须在次月
6、初的第须在次月初的第5个工作日前个工作日前处理完毕。处理完毕。o2、正式系统网报地址：、正式系统网报地址：http:/ 点击结算管理进入门诊结算介面在点击结算管理进入门诊结算介面在 报销类型中找到报销类型中找到“门诊统筹门诊统筹”相关操作说明o 在前面的门诊结算介面录入患者的资料后在前面的门诊结算介面录入患者的资料后,系统就自动显系统就自动显示人员基本信息。联系人默认为本人，联系电话须录入。示人员基本信息。联系人默认为本人，联系电话须录入。相关操作说明o 门诊科室可选择录入门诊科室可选择录入相关操作说明o 比门诊联网结算多了疾病类型选择窗口比门诊联网结算多了疾病类型选择窗口相关操作说明o 比门
7、诊联网结算多了疾病代码选择窗口。比门诊联网结算多了疾病代码选择窗口。相关操作说明o 比门诊联网多了报销类型选择窗口。比门诊联网多了报销类型选择窗口。相关操作说明o点击选择了点击选择了“转诊或急诊转诊或急诊”后就会出转、急诊医院。然后录入后就会出转、急诊医院。然后录入发票号和发票流水号。发票号和发票流水号。相关操作说明o 点击手动增加消费明细进行录入。点击手动增加消费明细进行录入。相关操作说明o 录完消费明细后，系统就会现一条明细记录，如要增加，录完消费明细后，系统就会现一条明细记录，如要增加，继续点击手动增加下条记录。继续点击手动增加下条记录。相关操作说明o（11）保存后，系统自动按比例计算。
8、保存后，系统自动按比例计算。相关操作说明o（12）然后点击上传发票号进行保存发票号。然后点击上传发票号进行保存发票号。相关操作说明o（13）打印门诊结算单。）打印门诊结算单。相关操作说明o（14）查询保存的记录，点击参保选种）查询保存的记录，点击参保选种“门诊统筹门诊统筹”及及“身份证号身份证号”等。等。相关操作说明o（15）要删除该条记录，请点击滚动条至右手边）要删除该条记录，请点击滚动条至右手边的找出编辑，点击编辑进行取消。的找出编辑，点击编辑进行取消。相关操作说明o(16)在结算管理中找到在结算管理中找到支付计划下载支付计划下载后后,选择支付类型选择支付类型门诊统筹门诊统筹,再选择支付年月再选择支付年月,再点击两表格进行下载打印。再点击两表格进行下载打印。定点医疗机构结算考核o（五）我中心对各门诊定点机构的门（五）我中心对各门诊定点机构的门诊统筹联网结算工作内容纳入日常检诊统筹联网结算工作内容纳入日常检查评分，各门诊定点服务机构必须高查评分，各门诊定点服务机构必须高度重视门诊统筹联网费用结算工作，度重视门诊统筹联网费用结算工作，加强费用核对工作，杜绝结算错误现加强费用核对工作，杜绝结算错误现象的发生。象的发生。结束谢谢 谢谢
