1、构建以人为本整合型医疗卫生服务体系背景构建以人为本整合型医疗卫生服务体系背景下下医疗中心建设与发展思考医疗中心建设与发展思考主要内容主要内容 背景 基本判断 以人为本整合型服务体系构建 医疗中心高质量发展的要求与策略背景背景 健康中国战略健康中国战略十九大对卫生健康事业提出明确要求：实施健康中国战略十九大对卫生健康事业提出明确要求：实施健康中国战略 从供给侧、需求侧两端发力，统筹社会、行业、个人三个层 面，形成维护和促进健康的合力。以健康为核心，以预防和减少疾病为根本，提供全方位、全 生命周期，全人群的公平可及、连续性的健康服务；背景背景 健康服务需求变化健康服务需求变化城市城市农村农村亿元亿
2、元%死亡原因死亡原因（ICD-10）死亡专率死亡专率（1/10 万万构成构成（%）死亡原因死亡原因（ICD-10）死亡专率死亡专率（1/10万万）构成构成（%）心脏病心脏病138.7122.58心脏病心脏病151.2022.253170.316.9脑血管病脑血管病126.4220.58脑血管病脑血管病158.1023.26恶性肿瘤恶性肿瘤160.1326.07恶性肿瘤恶性肿瘤155.7422.912118.411.3呼吸系病呼吸系病69.0411.24呼吸系病呼吸系病81.7612.032119.611.3损伤中毒损伤中毒37.346.08损伤中毒损伤中毒54.508.021545.58.3表
3、 我国居民死因构成情况、所花费用及占总费用比例数据来源：中国卫生和计划生育统计提要2017及卫生总费用报告背景背景新技术、新模式、新业新技术、新模式、新业态态 物联网、可穿戴设备；人工智能、云平台、大数据挖掘；基因技术、精准医疗、手术机器人等；共享经济、共享理念；去机构化背景背景医改进展医改进展公立医院改革正在向省一级推进和深化：1、分级诊疗，完善服务体系；2、三医联动，调整运行机制；3、监管机制，整合信息系统；但一些重大机制尚未形成普遍推广模式：但一些重大机制尚未形成普遍推广模式：疾病的预防、急性期处置、康复期和终末期服务的整合机制；疾病的预防、急性期处置、康复期和终末期服务的整合机制；医疗
4、机构上下转诊的内在动力机制；医疗机构上下转诊的内在动力机制；医疗服务提供与医保支付之间的动态协调机制；医疗服务提供与医保支付之间的动态协调机制；我国医疗卫生发展的基本判我国医疗卫生发展的基本判断断两个判断的基本前提一是以社会医疗保险为主体的筹资与支付体系；二是以公立医疗服务体系为主体的服务提供体系；我国医疗卫生发展的基本判我国医疗卫生发展的基本判断断判断1：社会医疗保险将不断提升统筹层级，近期内实现医院业务 收入总控，远期实现患者医疗支出的总控；我国医疗卫生发展的基本判我国医疗卫生发展的基本判断断判断2：随着社会医疗保险管理的升级，医疗服务体系将不断地解 构和重构，从医联体向整合型医疗服务体系
5、过度。PCIC定义定义“以人为本”的卫生服务是让患者、家属和所在社区共同参与到诊疗服务中，他们作为卫生服务的受益人，同时也是参与者。他们对服务体系充满信任，同时服务体系也能够以人性化、一体化的方式，根据他们的需求和偏好提供 服务。一体化卫生服务（也称整合型卫生服务）是指“将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务的管理和服务提供整合在一起。根据健康的需要，协调各级各类医疗机构为病患提供终生连贯的服务”WHO,2015a;pgs.10-11PCIC的逻辑推论的逻辑推论PCIC最终目标是在合适时间、适合的地点、提供适当的服务，从信息流的角度：这就意味着其核心是医疗服务需方、供
6、方、支付方三方面信息对接：对接越紧密，服务体系的整合性就越好；对接越紧密，服务体系的整合性就越好；对接越接近居民，就越能对接越接近居民，就越能关注患者健康；关注患者健康；中国中国PCIC的突破口的突破口中国目前的健康管理平台应该在区县医院；中国目前的健康管理平台应该在区县医院；西部可以上升到地市级医院；东部可以下沉到社区从长远来看，最终由全科医生或者是医生团队来管理；财政财政医保医保卫生卫生医疗医疗 中心中心独立独立 机构机构民营民营 医院医院牵头牵头 医院医院基层医疗 卫生机构患者患者居居民民企业企业税税 收收医医 保保 缴缴 费费设施投入设施投入 项目投入项目投入设设 项项 施施 目目投投
7、 投投 入入 入入资金服务公公 卫卫医 疗弱势弱势群群 体参保体参保配置公平配置公平 教学科研教学科研按人头预算按人头预算联联 合合 考考 核核 监监 管管按按 服服 务务 结结 算算个人个人签签约约自费自费部分部分紧密合作紧密合作整合机制 利益共同体 责任共同体 服务共同体 形式多样化两层六级整合型医疗卫生服务体系两层六级整合型医疗卫生服务体系基层三级服务网络牵头医院、社区卫生服务中心、诊所；国家、省、地市专科医疗中心 质控/孵化/指导专科4项目关键考核指标县域内医保资金占比基层医保资金占比居民医疗实际报销比医务人员收入提升PCIC下新经济运行机下新经济运行机制制 政府为区县医疗集团规定明确
8、的绩效指标（满意度、健康、费 用）；区县医院为了最求绩效、控制费用会重视慢病管理，完善诊疗流 程，提升与大医院的议价能力；大医院为了争取县医院的合作，会提升服务的性价比；PCIC下新行为模式下新行为模式 区县医院成为医疗服务体系的中心：医保的守门人和区域公共卫生的主要责任人；供方具有内在动力将服务前提，强化健康预付工作；专科医院和独立设置医疗机构成为县医院这个平台上的“插件”，医疗服务在区 县医院的调配下依据患者需求进行调整；实现预防、急性病诊治、康复、终末期服务的延续性；大医院住院和门诊服务量大幅度下降，患者就医体验明显提升，医疗费用快速增长 得到遏制；患者就医有机构进行全程指导，医疗费用得
9、到有效控制；PCIC下大医院发展面临挑下大医院发展面临挑战战大医院经济运行和行为模式剧烈变大医院经济运行和行为模式剧烈变化化业财融合的精细化管理；业财融合的精细化管理；调整学科重点；调整学科重点；作为平台开展对外合作；作为平台开展对外合作；三级医院绩效考核体三级医院绩效考核体系系（7个来源于病案首页个来源于病案首页，14直接来源于财务年报表；定量直接来源于财务年报表；定量50定性定性5）医疗质量24：功能定位1-7、质量安全8-15、合理用药16-21、服务流程22-24其中定量指标其中定量指标 22 个，定性指标个，定性指标 2 个个，10 个国家监测指标；个国家监测指标；运行效率19：资源
10、效率25-26、收支结构27-36、费用控制37-41、经济管理42-43其中定量指标其中定量指标 17 个，定性指标个，定性指标 2 个个，9 个国家监测标；个国家监测标；持续发展9：人员结构44-46、人才培养47-49、学科建设50-51、信用建设52其中定量指标其中定量指标 8 个，定性指标个，定性指标 1 个，国家监测指标个，国家监测指标 4个；个；满意评价3：患者53-54、医务人员55均为定量指标和国家监测指标。均为定量指标和国家监测指标。三级医院绩效考核体三级医院绩效考核体系系考核是公立医院改革的继续考核是公立医院改革的继续，8个指标调结构：个指标调结构：分级诊疗：分级诊疗：1
11、.门诊人次数与住院人次数比；4.出院患者手术占比；5.住院患者微创手术占比；6.出院患者四级手术比例；收支结构：收支结构：31.医疗服务收入占医疗收入比例；33.人员支出占业务支出比例；39/41.门诊/住院次均药品费用增幅。2016/12/27“十三五”期间卫生与健康规划国发201677号2016/12/27“十三五”期间深化医药卫生体制 改革规划国发201678号2015/09关于推进分级诊疗制度建设的 指导意见国办发201570号2017/04/26国务院办公厅关于推进医疗联 合体建设和发展的指导意见 国办发201732号2016/10/25“健康中国2030”规划纲要多重政策导向：从分
12、级诊疗，到医联体，再到紧密型医共体多重政策导向：从分级诊疗，到医联体，再到紧密型医共体十三五期间国家医学中心与国家区域医疗中心规划（2017）国家医学中心与国家区域医疗中心设置实施方案（2019）关于推进县域紧密型医疗卫生共同体建设的通知（2019）医疗卫生联合体管理办法（试行）（2020）城乡间：通过城市三级医院托管区域内县级医院，城乡间：通过城市三级医院托管区域内县级医院，帮扶提升县级医院医疗服务能力与水平。帮扶提升县级医院医疗服务能力与水平。国家和省级医院参与本地和跨区域若干医联体建设。国家和省级医院参与本地和跨区域若干医联体建设。医联体模式医联体模式1城市：医疗集团城市：医疗集团2农村
13、：医共体农村：医共体4远程医疗协作远程医疗协作3专科联盟专科联盟县级医院牵头，乡镇卫生县级医院牵头，乡镇卫生 院枢纽，村卫生室为基础，院枢纽，村卫生室为基础，县乡一体化衔接乡村一体县乡一体化衔接乡村一体 化。服务、利益、风险、化。服务、利益、风险、发展共同体发展共同体边远贫困地区、医疗资边远贫困地区、医疗资 源不足地区源不足地区三级医院牵头联合社区三级医院牵头联合社区 卫生机构护理院康复机卫生机构护理院康复机 构，资源共享分工协作构，资源共享分工协作跨区域组建，若干机构跨区域组建，若干机构 特色专科联盟特色专科联盟搭建医疗卫生联合体搭建医疗卫生联合体医联体改革取得初步成医联体改革取得初步成效效
14、医联体建设快速发展：城市医疗集团医联体建设快速发展：城市医疗集团1860个，县域医共体个，县域医共体3129个。个。稳步提升基层服务能力，扎实推进家庭医生签约服务；稳步提升基层服务能力，扎实推进家庭医生签约服务；促进优质医疗资源共享，提升医疗服务体系整体效率。促进优质医疗资源共享，提升医疗服务体系整体效率。促进优质医疗资源上下贯通，大型公立医院技术辐射和带动作用进促进优质医疗资源上下贯通，大型公立医院技术辐射和带动作用进 一一步显现。步显现。医联体改革面临问医联体改革面临问题题区域间医疗资源配置不平衡、不充分问题有待进一步解决；区域间医疗资源配置不平衡、不充分问题有待进一步解决；三级医院规模扩
15、张的趋势尚未有效控制，公立医院仍然需要扩大规模、做大三级医院规模扩张的趋势尚未有效控制，公立医院仍然需要扩大规模、做大 服务量来弥补补偿不足；服务量来弥补补偿不足；大部分医联体改革中合作与激励机制不足；大部分医联体改革中合作与激励机制不足；相关体制机制有待进一步完善，医疗、医保、医药相关体制机制有待进一步完善，医疗、医保、医药“三医三医”需要有效联动。需要有效联动。区域医疗中心政策进区域医疗中心政策进展展 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）国务院关于印发卫生事业发展“十二五”
16、规划的通知（国发201257号）2009年和2016年的征求意见稿，过程中已经设立了多个专科医学中心 国家医学中心和国家区域医疗中心设置实施方案的通知（国卫办医函2019 45号）目标目标 2019年，完成神经、呼吸和创伤专业类别的国家医学中心和儿科、心血管、肿瘤、神经、呼吸和创伤专业类别的国家区域医疗中心设置。2020 年，完成妇产、骨科、传染病、口腔、精神专业类别的国家医学中心和 妇产、骨科、传染病、老年医学、口腔、精神专业类别的国家区域医疗中心设 置。到2020年，建立对各类别国家医学中心和国家区域医疗中心功能定位和职责任务落实情况的考核评定机制，根据需要，设置相应专科的国家医学中心和国
17、 家区域医疗中心功能定位功能定位提升体系服务能力提升体系服务能力1.承担区域内疑难危重症的诊断与治疗，各级各类医学人才培养及开展 科学研究等工作的医疗机构，其医疗技术水平、临床服务能力、医疗质 量和安全、教学和科研能力具有国内或区域内领先水平。减少患者的跨 区域流动，助推分级诊疗制度建设;2.引入新诊疗技术；3.强化临床科研的技术转换;功能定位功能定位提升区域辐射能力提升区域辐射能力1、作为区域内卫生人才培养的基地，承担临床医师规范化培训任务；负责区域内中级以上医务人员的进修培训；带头推进卫生技术人员多点 执业；2、领导制定区域内临床诊疗标准；3、先进临床技术的发布、培训与扩散；4、医疗技术对
18、口支援与远程医疗；功能定位功能定位引领管理改革引领管理改革1.构建新型治理结构；2.加强规划化、精细化管理;3.引领信息化建设；保障机制保障机制完善治理结构完善治理结构 由国家卫计委、大学校方、地方卫生、财政和医保五方按一定比例成立医院 管委会，落实医院举办、决策和监管职能；在控制自身规模的基础上，通过管委会给予医院与社会力量合作办医的权力；明确床位和人员编制，严控规模，强化预算管理。保障机制保障机制加大财政保障加大财政保障 依据岗位设置，加大财政对人员经费保障；基础设施投入由财政负担；医院收入结余4 0%用于职工福利，6 0%用于教学科研；保障机制保障机制提升经营管理自主权提升经营管理自主权
19、 依据业务发展需要开设新项目、新技术，实行价格备案制；在提升疑难重症比例的基础上，医学/医疗中心不受医保总费用 和次均费用限制；保障机制保障机制强化绩效考核强化绩效考核 辐射地区居民的区域内住院比例提升；疑难重症比例提升；医学技术研究相关收入占比提升；区域内县域和基层医疗机构就诊比例提升“十四五十四五”医院高质量发展基本思医院高质量发展基本思路路这次疫情，我国公立医院体系发挥了决定性作用，但也暴露了短板弱项，对比各国医院 服务体系，对未来公立医院改革发展有以下基本判断：公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，面向未来需要进一步提升公立医院的能力能力；我国重大疫情医疗救治体系还存在诸多挑战，需要体
20、现“平战结合”，增加公立医院体系 的弹性弹性；面对慢性病和传染病双重挑战，必须要强化分级诊疗、医防结合、公立私立协同发展的医 疗卫生服务体系体系；要保障公立医院的职能定位，必须强化政府投入，完善医保支付，构建更为合理稳定的公 立医院运行机制机制。建议建议1：进一步明确公立医院功能定位，：进一步明确公立医院功能定位，完善建设标准和规划布局。完善建设标准和规划布局。每省设置国家级医疗中心；适度上调医院单体床位规模标准；强化医院内部资源弹性化、平台化、精细化管理，加强三级医院急诊 科、感染科和重症医学科的资源配置；推进医联体改革，加强传染病防治体系建设：提升基层医疗机构的慢 性病住院服务能力；完善增
21、加护士人力资源供给的机制：编制、岗位、评价、定价等。建议建议2：建立稳定的人员基本收入保障，：建立稳定的人员基本收入保障，优化财政投入机制。优化财政投入机制。定编、定岗、不定人。依据床位规模科学核算公立医院人员岗位编制，依据公立医 院定位向急诊科、感染科重症医学科和护理岗位倾斜；提升薪酬固定部分占比。推进公立医院人事和薪酬制度改革，促进卫生人力资源合 理布局，全国实行统一的医务人员岗位薪酬标准；完善财政投入机制。落实公立医院六项财政投入的财务管理制度，增加公立医院公 共卫生服务经费投入，财政投入要与公立医院绩效评价挂钩；强化中央财政投入占比。统一中央和地方在卫生领域的事权与财权，向中西部倾斜；
22、严格预算管理。探索在社会医疗保险总额控制下的预算管理。建议建议3：强化行业管理，强化行业管理，完善公立医院管理体制；完善公立医院管理体制；对重大公共卫生应急，确定区域中心医院、定点医院和预备医院；探索大学附属医院的法人治理，建立理事会制，卫生行政部门参与医院理事会决议；对我国委属委管大学附属综合医院率先实行中央直管，实行现代医院治理结构改革，进行绩效考核，选拔任命院长；以城市医疗集团和县域医共体为契机，创新市县医院治理模式；强化公立医院党建，完善公立医院内部治理结构；充分利用公立医院绩效评价，开展社会综合监管。建议建议4：促进和规范社会办医，促进和规范社会办医，形成错位发展，优势互补。形成错位发展，优势互补。稳妥推进国有企业医院成为非营利性医院的主体，国有企业医院只能 改制为非营利性医院，企业对举办医院的投入进行相应税收减免；强化社会资本举办营利性医院的税收和上下游营利点管控；通过低息贷款，鼓励医务人员举办诊所、医院和独立设置医疗机构；完善办医环境，在准入、医保、价格、税收、筹（融）资、财政扶持 等政策方面使社会资本办医逐步实现与公立医院的同等待遇；加强监督管理，“激浊扬清”，提升民营医院社会形象。
