1、23 病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)五种不同肝炎病毒五种不同肝炎病毒 以肝脏损害为主的一组传染性疾病以肝脏损害为主的一组传染性疾病4病毒性肝炎病毒性肝炎历史的观点历史的观点5病毒分型病毒分型正式命名的正式命名的5 5种肝炎种肝炎甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎丙型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎丁型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 he
2、patitis E virus 戊型肝炎戊型肝炎己肝病毒己肝病毒(HFV)：现已被否定：现已被否定 庚肝病毒庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒病毒：不属于肝炎病毒6 危害危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝根据卫生部发布的统计资料，在法定报告的传染病中,病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位。我国病毒性肝炎的平均发病率约为100/10万,即每年新发生的急性病毒性肝炎约120万例。其中50%为甲型,25%为乙型,5%丙型,10%为戊型,另10%为非甲戊型。7根据传播途径的不同分类根据传播途径的不同分类肠道肠道
3、(粪口粪口)传播途径传播途径 甲型和戊型肝炎甲型和戊型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播肠道外传播即输血注射及母婴传播 乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)8第一节 甲型肝炎 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)以肝脏损害为主的急性肠道传染病以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，易发生食物型和水型爆发流行以粪口途径传播为主，易发生食物型和水型爆发流行,常常呈季节性和周期
4、性流行，呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童及青少年主要感染对象为儿童及青少年 9潜伏期潜伏期:平均平均30天天(1550天天)大多为隐性感染大多为隐性感染临床病人多呈现急性自限性过程，一般不会转变为慢性临床病人多呈现急性自限性过程，一般不会转变为慢性感染后免疫力（抗感染后免疫力（抗-HAV）巩固、持久）巩固、持久随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝的季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝的季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。10 表表2 2 世界各地世界各地HAV流行状况流行状况 流行情况流行情况地地 区区平均发病年龄平均发病年龄(岁岁)主要传播途径
5、主要传播途径很高很高非洲、南美部分地区、中东部分地非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区区和东南亚部分地区52020高流行区旅行由非同源暴露而感染高流行区旅行由非同源暴露而感染（WHO 2000WHO 2000）11甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化012345678910111213周反应临床疾病期ALTIgMIgG粪便中的HAV感染病毒血症12 预防甲型肝炎预防甲型肝炎个人卫生个人卫生(例如例如,洗手洗手)卫生设施卫生设施(例如例如,清洁的水源和食物清洁的水源和食物)甲肝疫苗甲肝疫苗(暴露前暴露前)免疫球蛋白免疫球蛋白(暴露前暴露前/后后)13图图
6、19902006年中国甲肝发病率、人均年中国甲肝发病率、人均GDP和甲肝疫苗产量和甲肝疫苗产量 （Xu ZY et al，2008）14第二节第二节 戊型肝炎戊型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(HEV)粪粪-口途径传播的口途径传播的 多数爆发是因为水源被粪便污染多数爆发是因为水源被粪便污染人传人人传人(经日常生活接触传播经日常生活接触传播)的概率远较甲肝的概率远较甲肝低低美国的病例通常有到戊肝流行地区的旅行史美国的病例通常有到戊肝流行地区的旅行史潜伏期潜伏期:平均平均40天天(1560天天)抗抗-HEV：持续时间短（：持续时间短（1-2年）年）病死率病死率:全人群全人群,1%3%孕产妇孕产妇,
7、15%25%疾病严重程度疾病严重程度:随年龄逐渐增加随年龄逐渐增加1512/15/202215症状症状ALT抗抗HEVIgG抗抗HEVIgM粪便中的病毒粪便中的病毒012345678910111213暴露后的周数暴露后的周数滴度滴度戊肝病毒感染戊肝病毒感染:典型的血清学变化典型的血清学变化16预防策略与措施预防策略与措施 与甲肝基本相同与甲肝基本相同 应采取以切断传播途径为主的综合预防措施应采取以切断传播途径为主的综合预防措施重组戊肝疫苗（重组戊肝疫苗（HEV239HEV239）17第三节第三节 乙型肝炎乙型肝炎 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)以肝脏炎性病变为主的传染性疾病以肝脏炎性病变为
8、主的传染性疾病 18 形态与基因结构形态与基因结构嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科(Hepadnaviridae)正肝正肝DNA病毒属病毒属电镜：电镜：3 3种形态种形态图图图图19图图20表表 HBV HBV不同基因型和血清型的地区分布不同基因型和血清型的地区分布基因型基因型血清型血清型主要地区主要地区Aadw2,ayw1北欧、西欧、非洲、美洲北欧、西欧、非洲、美洲Badw2,ayw1东南亚、中国、日本东南亚、中国、日本Cadr,ayr,adw2东亚、中国、日本、波利尼西亚等东亚、中国、日本、波利尼西亚等Dayw2,ayw3南欧、地中海、印度南欧、地中海、印度Eayw4西非西非Fadw4,adw2
9、,ayw4美国土著人、波利尼西亚、中南美美国土著人、波利尼西亚、中南美Gadw2美国、法国美国、法国21图图 自限性急性自限性急性HBV感染血清学标志动态变化感染血清学标志动态变化22症状HBeAg抗HBe抗HBc抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后周数暴露后周数急性乙型肝炎病毒感染典型的血清学变化急性乙型肝炎病毒感染典型的血清学变化滴度滴度23抗抗抗HBc IgM抗抗HBc持续阳性持续阳性HBsAg急性期急性期(6个月个月)HBeAg慢性期慢性期(年年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周数暴露后周数滴度滴度典型的血清学变
10、化典型的血清学变化图图 发展为慢性乙肝病毒感染发展为慢性乙肝病毒感染24 HBsAg 最早出现的血清学标志之一最早出现的血清学标志之一 是是HBVHBV感染的基本标志感染的基本标志 HBsAg阳性见于阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝慢性乙肝 病毒携带病毒携带 与与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意注意 HBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBVHBV感染感染 HBV抗原抗体系统抗原抗体系统 25抗抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体特异性中和抗体、保护性抗体 抗抗-HBs阳性可见于阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在乙型
11、肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫后，产生的主动或被动免疫26HBcAg 不能从血清中直接检出不能从血清中直接检出 DaneDane颗粒经去垢剂处理颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测释放检测抗抗-HBc 非中和抗体、分非中和抗体、分IgM和和IgG 主要见于慢性感染和既往感染主要见于慢性感染和既往感染 抗抗-HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约通常在出现症状时即
12、可检出，一般持续约6 6个月，提示个月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志慢性活动性肝炎的重要标志 抗抗-HBc IgG 在抗在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在27HBeAg 与与HBsAg平行出现，较平行出现，较HBsAg消失早消失早 意义意义 体内体内HBVHBV复制、传染性强的标志复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：判断预后的指标：HBeAg转阴，表示转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若复制减少或终止，预后好
13、；若HBeAg持续阳性，则预持续阳性，则预后不良，易转为慢性后不良，易转为慢性抗抗-HBe HBeAg消失后出现无症状消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失终止，传染性减弱或消失 28表表 HBV感染血清学常见模式感染血清学常见模式临床及流行病学意义临床及流行病学意义HBsAgHBsAg抗抗-HBs-HBs抗抗-HBc-HBcIgG IgMIgG IgMHBeAgHBeAg抗抗-HBe-HBe潜伏期末期潜伏期末期+/+/急性乙肝，病毒长期携带急性乙肝，病毒长期携带+HBsAgHBsAg阴
14、性的急性感染阴性的急性感染+感染消除，抗感染消除，抗-HBs-HBs尚未出现尚未出现+健康携带者健康携带者+/-+/-+慢性乙肝，病毒长期携带慢性乙肝，病毒长期携带+-+/-+/-+-HBVHBV近期感染，恢复期近期感染，恢复期+/-+/-+HBVHBV既往感染，已恢复既往感染，已恢复+/-+/-+乙肝疫苗接种，乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复暴露未感染或感染已恢复+29传染源传染源 急性急性、慢性乙肝慢性乙肝病人病人和和病毒携带病毒携带者者为主为主传播途径传播途径 经血传播经血传播、母婴传播母婴传播、性接触传播性接触传播、日常生活接触日常生活接触为常见传播途径为常见传播途径人群易感性人群
15、易感性 普遍普遍易感易感，一般随年龄一般随年龄增大增大而而降低降低流行过程流行过程30地区分布地区分布 全球性，分高、中、低流行区；我国已降至中度流行，但各地不一全球性，分高、中、低流行区；我国已降至中度流行，但各地不一时间分布时间分布 全年均有病例报告，全年均有病例报告，多呈散发或地方性流行多呈散发或地方性流行人群分布人群分布 成人、男性、医务人员、壮族藏族、家庭聚集成人、男性、医务人员、壮族藏族、家庭聚集流行特征流行特征31图图 慢性乙型肝炎世界分布情况慢性乙型肝炎世界分布情况（Mast EE et al，2004）32恢复恢复慢性活动性肝慢性活动性肝炎炎慢性迁延性肝慢性迁延性肝炎炎肝硬化
16、肝硬化肝癌肝癌表面抗原阴转表面抗原阴转健康携带者健康携带者慢性感染慢性感染 急性临床感染急性临床感染 重症肝炎重症肝炎死亡死亡HBV感染感染 HBV感染转归图感染转归图33转为慢性乙肝感染的危险性转为慢性乙肝感染的危险性2%6%的少年和成人的少年和成人20%50%的的40岁岁合并合并HIV感染感染其它其它男性男性合并慢性乙肝感染合并慢性乙肝感染40HCV感染感染 20%痊愈痊愈80%持续感染持续感染30%严重进展严重进展40%不同程度进展不同程度进展30%病情稳定病情稳定约约1/5病人肝硬化、肝癌病人肝硬化、肝癌痊愈痊愈HCVHCV感染转归图感染转归图41预防策略与措施预防策略与措施 防制原则
17、与乙肝基本相同防制原则与乙肝基本相同 但因病毒变异频繁但因病毒变异频繁,目前尚无有效疫苗目前尚无有效疫苗 以切断传播途径为主以切断传播途径为主 42第五节第五节 丁型肝炎丁型肝炎 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(HDV)以肝脏病变为主的传染性疾病以肝脏病变为主的传染性疾病 HDV须与须与HBV联合感染或重叠感染才能致病联合感染或重叠感染才能致病43HBsAgRNAd d 抗原抗原图图 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 (d d)44联合感染：指联合感染：指HBVHBV易感者同时感染了易感者同时感染了HBVHBV和和HDVHDV。很少转为慢性，只有很少转为慢性，只有5%5%左右的感染者成为左右的感染者成为HB
18、VHBV携带者和携带者和HDVHDV持续感染者，但持续感染者，但10%10%左右的可表现为重型肝炎。左右的可表现为重型肝炎。重叠感染：指过去感染过重叠感染：指过去感染过HBVHBV，现为，现为HBsAgHBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了HDVHDV。HBsAgHBsAg无症状携带者重叠感染无症状携带者重叠感染HDVHDV：约：约50%50%90%90%转为慢性活动性肝炎，约转为慢性活动性肝炎，约20%20%成为重型肝炎。成为重型肝炎。HDVHDV重叠感染发生于慢性乙肝患者：病情加重，加速发展成肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡。重叠感染发生于慢性乙肝患
19、者：病情加重，加速发展成肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡。45预防策略与措施预防策略与措施 主要防制措施与乙肝相同主要防制措施与乙肝相同 接种乙肝疫苗接种乙肝疫苗加强献血管理加强献血管理防止防止HBV携带者和携带者和HDV携带者密切接触携带者密切接触46表表 我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目比较项目甲肝甲肝乙肝乙肝丙肝丙肝丁肝丁肝戊肝戊肝病原病原学学病毒病毒RNARNADNADNARNARNARNARNA，缺陷病毒缺陷病毒RNARNA抵抗力抵抗力较肠道病毒强较肠道病毒强强强较强较强弱弱弱弱流行流行过程过程传染源传染源急性期病人急性期病人和亚临床感染
20、者和亚临床感染者病人和带毒者病人和带毒者同乙肝同乙肝同乙肝同乙肝同甲肝同甲肝传播途径传播途径粪粪-口途径口途径血、母婴、血、母婴、性接触传播性接触传播同乙肝同乙肝与乙肝同与乙肝同同甲肝同甲肝人群易感人群易感性性易感，易感，免疫力持久免疫力持久易感，易感，部分免疫力持久部分免疫力持久易感，易感，无免疫力无免疫力易感，易感，无免疫力无免疫力易感，易感，免疫力时间短免疫力时间短 我国我国流行流行特征特征地区性地区性高高高高高高低低高高城乡差异城乡差异农村高农村高农村高农村高无差别无差别城市高城市高农村高农村高季节性季节性明显明显无无无无无无有有高发年龄高发年龄婴幼儿儿童期婴幼儿儿童期 青壮年青壮年1515岁人群，岁人群，青壮年青壮年无差异无差异15153535岁岁孕产妇孕产妇性别性别无无男高男高女略高女略高无无无无家庭聚集家庭聚集性性存在存在明显明显存在存在无无存在存在预防预防策略策略与与措施措施原则原则切断传播途径切断传播途径免疫预防为主免疫预防为主防治兼顾防治兼顾切断传播途径切断传播途径通过防制乙肝通过防制乙肝切断传播途径切断传播途径主动免疫主动免疫甲肝疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗无无乙肝疫苗乙肝疫苗被动免疫被动免疫人免疫球蛋白人免疫球蛋白HBIGHBIG无无无无无无
