1、 深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术甘肃省第二人民医院重症医学科甘肃省第二人民医院重症医学科封德梅封德梅 20世纪50、60年代以来，深静脉穿刺插管在临床上广泛应用，常用于脱水、失血和血容量不足，各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及其他重危病人。适应症：适应症：监测中心静脉压；静脉输液、给药；静脉高营养疗法；抽取静脉血、放血或换血；插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管；急诊血液净化疗法。什么是中心静脉什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz气囊漂浮导管监测 c Pi
2、CCO连续心排量监测准备工作准备工作p 谈话签字p 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p 选择合适的穿刺点p 体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧血管插管基本手法：1、Seldinger微插管鞘技术法：1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。优点：能通过较小的穿刺针放置较粗的导管，对血管损伤小，输液速度快。2、外套管针法：用14、16号针穿刺好血管，然后自针孔中插入16、20号导管。缺点：穿刺针太大，易损伤血管；当穿刺不顺利时，不得向外抽拉，易切断导管3、带针芯穿刺针
3、法：主要用于小动脉穿刺置管，设备简单，操作容易。深静脉穿刺置管有多种途径，如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等，今天主要介绍颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺插管方法。一、颈内静脉穿刺插管颈内静脉的解剖特点颈内静脉从颅底静脉孔穿出，包裹在颈动脉鞘内，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后进入右头臂静脉。2、穿刺途径 1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲
4、状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈60角进针约2cm；2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30角，沿中线平行进针；3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺 3、操作（1）患者平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15-30。（2）常规消毒铺巾，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。（3）中间径路 以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点较高，且偏离颈动脉，较为安全，肝素生理盐水的注射器接上静脉穿刺针，左手食指定位，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈4560。（4）进针深度
5、一般深度是3.5-4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，减小针与额平面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针。（5）Seldinger法用钢丝导引者可从穿刺针内插入导引钢丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下组织或静脉。（6）将导管套在导引钢丝的外面，导引钢丝必须伸出导管尾端，用左手抓住导引钢丝，右手将导管与钢丝一起插入，导管进入静脉后，边进导管，边退钢丝，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房口处约10cm左右，退出钢丝，回抽血液顺畅，用肝素生理盐水冲管，固定导管，覆盖敷料，导管接测压装置或输液。优缺点优缺点优点：颈
6、内静脉穿刺成功率高，重危病人可经静脉快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，可监测中心静脉压，可经导管鞘插入漂浮导管，并发症少，相对较为安全。缺点：插管后颈部活动受限，固定不方便。二、锁骨下静脉插管锁骨下静脉的解剖特点锁骨下静脉是腋静脉的延续，直径12cm，起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第1肋骨，前斜角肌厚约1015mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开；静脉在锁骨下内1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，左侧较粗的胸导管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合；
7、在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉。2、穿刺途径常用锁骨下途径3、操作方法常规消毒铺巾，仰卧位，去枕，头低15，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定位，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度一般为35cm，穿刺针进入静脉后，即可回抽到血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管能顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。优缺点优点：可长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫。三、股
8、静脉穿刺插管 股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，但易于发生感染，下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间置管或静脉高营养治疗。穿刺点在腹股沟韧带下方23cm，股动脉搏动内侧1cm，针与皮肤呈45。低位股静脉穿刺：腹股沟韧带下10cm左右，股动脉搏动内侧穿刺，便于消毒和固定，护理方便，值得推荐使用。注意事项：注意事项：1、深静脉置管成功后，应每天更换敷料1次，透明服帖1周更换1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。2、如果穿刺部位
9、有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。3、在不需中心静脉侧压或输液时，应拔出导管，拔管后应注意局部的消毒，并稍加压迫。4、注意预防并发症 感染 在操作过程中应严格遵守无菌技术，术后加强护理，长期置管者，常规用抗生素预防感染；心律失常 主要原因为钢丝或导管刺激引起，应避免钢丝或导管插入过深，防止体位变化引起导管移动，发生心律失常时可将钢丝或导管退出12cm；出血和血肿 常为穿刺时定位不准确，穿破相邻的动脉所致，因此，穿刺前应按解剖关系准确定位，穿刺时避免过深和反复穿刺；气胸和血胸 主要发生在锁骨下静脉穿刺时，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用较高PEEP的患
10、者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺；气栓 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器、导管或接头脱开时容易发生气栓，预防方法是在穿刺和更换输液器时，避免深呼吸和咳嗽，导管接头脱开时应立即接上或暂时堵住；血栓形成和栓塞 多见于长期置管或高营养疗法患者，注意液体的持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗。如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.
11、3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（%）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）血流动力学监测血流动力学监测 CVP（中心静脉压测定）（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值
12、：参考值：6-12cmH2O，动态变化更有意义，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷意义：反映右室前负荷1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。判断标准判断标准 CVP 4CVP 4cmH2O,继续快速补液继续快速补液 CVP 4-10CVP 4-10
13、cmH2O，暂停补液，暂停补液 CVP 10CVP 10cmH2O，停止快速补液，停止快速补液容量负荷试验容量负荷试验 定量反映输液过程中心血管的反应定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险避免液体负荷过多的风险常用液体常用液体 NS 5%GNS 人工胶体人工胶体输液速度输液速度 没有硬性规定没有硬性规定 使用输液泵使用输液泵 拯救败血症患者运动（拯救败血症患者运动（SSC）指南推荐）指南推荐晶体液晶体液 500ml/30min胶体液胶体液 300-500ml/30minCVPCVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次标。虽然单次CVPCVP测定并非循环血量的可靠指测定并非循环血量的可靠指标，但系列标，但系列CVPCVP测定在一定范围内有助于指导测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。低血容量病人的扩容治疗。导致导致CVPCVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。右心室心肌梗塞等。
