1、甲型甲型H1N1流感的诊疗方案流感的诊疗方案1 2009年年3月，墨西哥暴发月，墨西哥暴发“人感染猪流感人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织（延。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为）初始将此型流感称为“人感染猪流感人感染猪流感”，后将其，后将其更名为更名为“甲型甲型H1N1流感流感”。6月月11日，日，WHO宣布将甲型宣布将甲型H1N1流感大流行流感大流行警告级别提升为警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传级，全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型染病，其病原为新甲型H1N1流感
2、病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。和人流感三种流感病毒的基因片段。概概 况况2一、病原学一、病原学甲型甲型H1N1H1N1流感病毒流感病毒属于属于正粘病毒科正粘病毒科（0rthomyxoviridae0rthomyxoviridae）甲型流感病毒属甲型流感病毒属（Influenza virus AInfluenza virus A）典型病毒颗粒呈球状，直径为典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm80nm-120nm，有囊膜，有囊膜囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白分别是红细胞
3、血凝素（分别是红细胞血凝素（HAHA）、神经氨酸酶（）、神经氨酸酶（NANA）和基质蛋白）和基质蛋白M2M2病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为直径为10nm10nm为单股负链为单股负链RNARNA病毒病毒，基因组约为，基因组约为13.6kb13.6kb，由大小不等的，由大小不等的8 8个独立片段组成个独立片段组成病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，56305630分钟可灭活。分钟可灭活。3二、流行病学二、流行病学（一）传染源。一）传染源。甲型甲型H1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。流感病人为主要传
4、染源，无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。目前尚无动物传染人类的证据。（二）传播途径。（二）传播途径。主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。（三）易感人群。（三）易感人群。人群普遍易感。人群普遍易感。4（四）较易成为重症病例的高危人群。（四）较易成为重症病例的高危
5、人群。下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。流感病毒核酸检测及其他必要检查。u 1.妊娠期妇女；妊娠期妇女；u 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或
6、包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致感染等致免疫功能低下免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；岁以下长期服用阿司匹林者；u 3.肥胖者（体重指数肥胖者（体重指数40危险度高，体重指数在危险度高，体重指数在30-39可能是高危因可能是高危因素）；素）；u 4.年龄年龄5岁的儿童（年龄岁的儿童（年龄3天；天；l 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；l 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；l 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；l 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；l
7、影像学检查有肺炎征象；影像学检查有肺炎征象；l 肌酸激酶（肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌）等心肌酶水平迅速增高；酶水平迅速增高；l 原有基础疾病明显加重。原有基础疾病明显加重。13（二）出现以下情况之一者为危重病例：（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。情况。14（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型住院病例须做甲型H
8、1N1流感病原学检查。流感病原学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。流感病原学检查。（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。住院病例可多人同室。六、临床分类处理原则六、临床分类处理原则15七、住院原则七、住院原则 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。则安排住院治疗。o（一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗
9、（一）优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。）治疗。o（二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安（二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。行积极救治。o（三）高危人群感染甲型（三）高危人群感染甲型H1N1流感
10、较易成为重症病例，宜安排住流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。化须及时安排住院诊治。o（四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。（四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。16八、治疗八、治疗（一）一般治疗。（一）一般治疗。休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。病例可给予退热治疗。17（二）抗病毒治疗（二）抗病毒治疗o 研究显示，此种甲型研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂
11、奥司他韦（酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。药。o 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。剂。18o 对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发
12、病进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以小时以内（以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。给予神经氨酸酶抑制剂治疗。19奥司他韦：奥司他韦：成人用量为成人用量为75mg b.i.d.，疗程为，疗程为5天。天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至
13、150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足体重不足15kg者，予者，予30mg b.i.d.；体重体重15-23kg者，予者，予45mg b.i.d.；体重体重23-40kg者，予者，予60mg b.i.d.；体重大于体重大于40kg者，予者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（二）抗病毒治疗（二）抗病毒治疗20 扎那米韦：扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用
14、量为10mg吸入b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。211.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。5.对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过
15、敏反应。（三）其他治疗（三）其他治疗22（四）中医辨证治疗（四）中医辨证治疗 轻症辨证治疗方案轻症辨证治疗方案1.风热犯卫风热犯卫主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风清热基本方药：银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2 剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；咳嗽重加杏仁、枇杷叶；腹泻加川黄连、广木香；咽痛重加锦灯笼。常用中成药：疏风清热类
16、中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等 232.热毒袭肺热毒袭肺n主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。n舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。n治法：清肺解毒n基本方药：炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g 柴胡15gn煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。n加减：便秘加生大黄；持续高热加青蒿、丹皮。n常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂
17、等。24重症与危重症辨证治疗方案重症与危重症辨证治疗方案1.热毒壅肺热毒壅肺o主症：高热，咳嗽咯痰、痰黄，喘促气短；或心悸，躁扰不安，口唇 紫暗。o舌脉：舌质红，苔黄腻或灰腻，脉滑数。o治法：清热泻肺，解毒散瘀o基本方药：炙麻黄5g 生石膏（先煎）30g 杏仁10g 知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g 金荞麦10g 黄芩10g 浙贝母10g 生大黄10g 丹皮10g 青蒿15go煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。o加减：持续高热，神昏谵语加安宫牛黄丸；抽搐加羚羊角、僵蚕、广地龙等；腹胀便结加枳实、元明粉。o
18、常用中成药：喜炎平、痰热清、清开灵注射液。252.气营两燔气营两燔o主症：高热，口渴，烦躁不安，甚者神昏谵语，咳嗽或咯血，胸闷憋气气短。o舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。o治法：清气凉营o基本方药：水牛角30g 生地15g 赤芍10g 银花15g 丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g 瓜蒌30g 生石膏（先煎）30g 栀子12go煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日 2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次口 服200毫升。o加减：便秘加生大黄；高热肢体抽搐加羚羊角粉。o常用中成药：安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。26 注：注：以上药物应在医师指导下使用
19、；剂量供参以上药物应在医师指导下使用；剂量供参考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。若见休克、多器官功能障的患者，随证施治。若见休克、多器官功能障碍综合征或合并其他严重疾病者，在应用西医碍综合征或合并其他严重疾病者，在应用西医治疗的同时，根据实际情况随证施治。治疗的同时，根据实际情况随证施治。27九、出院标准九、出院标准l 1.体温正常体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。稳定，可以出院。l 2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲因基础疾病或合并症较重，需较长时间
20、住院治疗的甲型型H1N1流感病例，在咽拭子甲型流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。步治疗。28十、有关问题的讨论十、有关问题的讨论1、目前防控策略 强化预防 严控社区传播 加强重症救治 减少疫情危害 两个重点两个重点：1）危重症 2）社区扩散2、疑似病例怎么办？需进一步确诊，如果临床无法确诊，需借助实验室检查。在家条件不允许做，在医院必须做病原学检测。293、临床诊断病例如何判定？（1）暴发疫情暴发疫情 指一个地区或单位短时间出现异常增多的急性发热呼吸道感染病例，经实验室检测确认为季节性流感或甲型H1N1流感疫情。时间：一周内 范围：独立单位 数量：5例及以上 （2）有以上单位出现流感症状，排除其它疾病发热，可作为临床诊断病例。304、标本采集、标本采集 采集患者标本是由县、区疾病预防机构进行，医疗机构负责配合。5、预防、预防 疫苗注射 医务人员有效防护3132谢谢大家谢谢大家33
