1、电子病历信息系统电子病历信息系统 电子病历内容电子病历内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特 点,电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、各类医
2、学证明书等。第一章第一章 门（急）电子病历门（急）电子病历1、门（急）诊电子病历首页包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间
3、、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。3、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。4、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。5、门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。6、门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年
4、龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。7、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。第二章第二章 住院电子病历住院电子病历1、住院电子病历首页、住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊
5、断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师数字认证签名、住院费用等。首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。住院病案首页说明住院病案首页说明 1
6、).医疗付款方式（重点社保病人，共有1、2、3、4、5、6）2).姓名 （同音不同字）3).工作单位、家庭住址、联系人、电话号 码。（随访工作）4).身份证号，除无身份证号，凡住院患者应 如实填写。5).职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统）6).入院时情况：(1)危：指病人生命体征不平稳，直接威胁 病人的生命，需立即抢救的。(2)重：指病人病情严重，难以治愈,生命 体征随时可能不平稳，威胁病人的生命,就程度而言不如病危。(3)急：指急性病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治 疗的。(4)一般：指除危、急情况外的其他情况。7).门（急）诊诊断：指
7、病人在住院前，由门 （急）诊接诊医师在住院卡上填写的诊断.8).入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次 查房所确定的诊断。9).入院后确诊日期：指明确诊断的具体日 期。10).出院诊断：指病人出院时医师所做的最后 诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康 危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最 长的疾病诊断。其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊 断）外的其他诊断。11).出院情况的填写：治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：其他：指正常分娩、未产出院、住院经检 查无病出院、未治出院及健
8、康人进行人工流 产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未 进行治疗的自动出院、转院的病人。12).诊断与符合情况的判定。需要填写诊符的项目：1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 选项：0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 13).过敏情况：过敏时间、过敏药物、过敏反 应等。14).手术情况：手术时间、手术编码、手术名 称、主刀医生、手术分级、麻醉方式、麻醉医 师、手术切口分级等。15).住院情况：血型、输血时间、输血反应、输液反应、辅检项目等。16).放疗与化疗。17).特定药品。18).其他。2、入院记录、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问
9、诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时小时内完成。3、入院记录的内容及录入要求。、入院记录的内容及录入要求。住院志入院后24小时小时内完成。A.患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。B.主诉是指
10、促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字。精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词.但同一种疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外。（另制定了肿瘤患者再次入院病历）C.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。D.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健
11、康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。E.个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。月经史:女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。F.体格检查应当按照系统循序进行记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心
12、脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。G.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况，手术科室要求有专科情况。H.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当注明该机构名称。I.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。J.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。K.显示录入入院记录的医师数字认证签名。病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。
13、楣栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。4、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录。其主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；其现病史记录本次入院的现病史，可对本次住院前历次住院诊疗有关经过进行小结。5、患者入院不足、患者入院不足24小时出院的，可以录小时出院的，可以录入入24小时内入出院记录。小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。6、患者入院不足、患者入院不足24小时死亡的，可以书小时死亡的，可以书写写24小时内入院死亡
14、记录。小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。7、病程记录、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。8、病程记录的内容病程记录的内容。A.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者入院8小时小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断
15、、诊疗计划等。1).病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2).拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3).诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。a.检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规 的、必要的或重要的检查项目。b.治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治 疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。B.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师录入，也可以由实习医务
16、人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认。录入日常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录具体内容。一级护理病人每天每天记录病程。对病危患者应当根据病情变化随时随时录入病程记录，每天至每天至少少1次次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少至少2天记录一次天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3天记录一次天记录一次病程记录。日常病程记录内容应包括日常病程记录内容应包括:患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入；各项化验与特殊检查阳性结果或者是以鉴别诊断有价值的阴性结果进行其分析、判
17、断;诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应;重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见、新诊断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据；当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；最后一次病程记录要记录出院时病情、交待及时来门诊治疗、随访、注意事项及有关医嘱的记录。C.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院入院24-48小时小时（病危者入院当日、病重者（病危者入院当日、病重者24小
18、时内、一般患者入院小时内、一般患者入院48小时）小时）内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划或更改诊疗计划具体意见等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。注：患者入院时有高等级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须注明技术职务。D.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医
19、务人员参加的，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案疗效分析以及预后的评估及主持人小结意见等。疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。E.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师录入完成；接班记录应当由接班医师于接班后接班后24小时小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊
20、疗计划、医师数字认证签名等。F.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别录入的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入后24小时内小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等。G.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓
21、名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。H.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时录入病历的，有关医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6小时小时内内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。I.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后及时录入。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反
22、应，术后注意事项及是否向患者说明，操作者数字认证签名。J.术后首次病程记录和术后连续三天病程记录。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后连续三天三天病程记录是指患者术后术后前三天每天一次前三天每天一次的病程记录，内容包括患者病情变化，术后需特别观察事项变化情况及手术者术后查看病人情况记录。术后3日内应有日内应有1次次上级医师看病人的查房记录。K.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后死亡后24小小时内时内完成。内容
23、包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。病程记录显示时，每页楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和唯一标识号。9.入院沟通记录入院沟通记录 接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后入院后8小时内小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后入院后2小时内小时内与患者或患者家属进行正式沟通。沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药
24、品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉医师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。记录内容有初步诊断、诊断依据、病程状况及病情阶段、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）、进一步治疗及检查方案、拟行治疗时间、治疗风险、药物副作用及花费估算、需要患者及其家属配合的事宜、患者需要了解的其它情况等，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后
25、由参加沟通的医护人员签名。10.会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应作独立页显示。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师数字认证签名等。会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师数字认证签名等。由申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行情况。11.术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病
26、情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。12.术前讨论术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的数字认证签名等。13、手术同意书、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意
27、见并签名、医师签名等。14、输血治疗知情同意书、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前九项检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。15、手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手术室分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前三个时间点，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品清点等内容进行核对的记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字
28、，可设独立页显示。16、手术护理记录、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时即时完成。手术护理记录应当独立页显示，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。17、麻醉同意书、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症
29、及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医生签名并填写日期。18、麻醉术前访视、麻醉术前访视是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可设独立页显示，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证签字等。19、手术记录、手术记录是指手术者记录的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后术后24小时内小时内完成。特殊情况下由第一助手记录时，应有手术者签名。手术记录应当独立页显示，内容包括一般
30、项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。20、麻醉记录、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当独立页显示，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师数字认证签名等。21、麻醉术后访视记录、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
31、内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔管、是否使用术后镇痛措施及效果是否满意等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师数字认证签字等。22、特殊检查、特殊治疗同意书、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。23、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录是指在患者死亡死亡一周内一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分
32、析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。可设独立页显示。24、医嘱、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容应当由医师录入，起始、停止时间由电子病历系统生成。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。下达时间应当具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补录医嘱。长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名。临时医嘱单内容包括医嘱时
33、间、临时医嘱内容、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名等。25、辅助检查报告单、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员数字认证签名等。26、体温单、体温单为表格式，以护士录入为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。27、护理记录、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患
34、者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士数字认证签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士数字认证签名等。记录时间应当具体到分钟。28、出院记录、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后出院后24小时内小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、
35、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。29、授权委托书。、授权委托书。患者将其诊疗过程中相关权利,特别是知情同意权转移给被委托人,被委托人将代理委托人行使委托权限内的权利时签署授权委托书。有效的授权委托可以更好地维护患者权益,更有利于诊疗过程的顺利进行。30.30.实际应用中病案的排序与装订保存。实际应用中病案的排序与装订保存。(医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定2013年版年版)1 1）.住院病历应当按照以下顺序排序：住院病历应当按照以下顺序排序：（1)、体温单；（2)、医嘱单；（3)、入院记录；（4)、病程记录；（5)、术前讨论记录；（6)、手术同意书；（7)、麻醉同意书；（8)、麻醉术前
36、访视记录；（9)、手术安全核查记录；(10)、手术清点记录；(11)、麻醉记录；(12)、手术记录；(13)、麻醉术后访视记录；(14)、术后病程记录；(15)、病重（病危）患者护理记录；(16)、出院记录；(17)、死亡记录；(18)、输血治疗知情同意书；(19)、特殊检查（特殊治疗）同意书；(20)、会诊记录；(21)、病危（重）通知书；(22)、病理资料；(23)、辅助检查报告单；(24)、医学影像检查资料。2 2）.归档病案应当按照以下顺序装订保存：归档病案应当按照以下顺序装订保存：(1)、住院病案首页；(2)、入院记录；(3)、病程记录；(4)、术前讨论记录；(5)、手术同意书；(6)、麻醉同意书；(7)、麻醉术前访视记录；(8)、手术安全核查记录；(9)、手术清点记录；(10)、麻醉记录；(11)、手术记录；(12)、麻醉术后访视记录；(13)、术后病程记录；(14)、出院记录；(15)、死亡记录；(16)、死亡病例讨论记录；(17)、输血治疗知情同意书；(18)、特殊检查(特殊治疗)同意书；(19)、会诊记录；(20)、病危（重）通知书；(21)、病理资料；(22)、辅助检查报告单；(23)、医学影像检查资料；(24)、体温单；(25)、医嘱单；(26)、病重（病危）患者护理记录。
