1、1?疼痛的介入治疗概述?常用的介入治疗方法?射频治疗技术?脊髓电刺激技术?内药物输注系统植入术 疼痛的介入治疗概述 以神经阻滞技术 和影像诊断学为基础，以治疗疼痛性疾病为目的的临床治疗技术。?X-Ray?Ultrasound-guided?CT 1.射频热凝术 2.臭氧消融术 3.脊髓电刺激术 4.鞘内药物输注术 5.椎体成形术 6.椎间孔镜手术 原理：通过利用高频率射电电流,使得电极 尖端的靶点组织内离子运动摩擦生热,组织内蛋白质灭活凝固、水分丧失而萎缩 优点：穿刺针细、组织损伤小 安全、简单、易于掌握 无手术瘢痕、可重复治疗 适应症：l 神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛 l 软
2、组织疼痛 l 椎间盘源性疼痛 l 腰椎手术失败综合症 l 自主神经系统异常疾病 l 晚期癌痛 禁忌症：l 活动性肺结核 l l 各种原因性出血 l 心力衰竭 l 急性化脓性炎症 l 安装心脏起搏器的患者 颈源性头痛颈源性头痛投照 DSA引导下射频治疗三叉神经痛 局部神经，神经分支，半月神经节 DSA引导下脉冲射频术和标准射频术 顽固性颈肩痛 颈椎小关节综合征 如果反复理疗和针灸效果不好，颈肩臂疼痛的起源有问题 DSA引导下脉冲射频术和标准射频术 腰腿痛?1967 年首先由C.Norman Shealy 等提出?1990年后，SCS技术在欧美得到了快速的发展?将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜
3、外后经造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运动效应。?目前在全球已有5万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有效率约 80。?原理 依据疼痛的门依据疼痛的门控理论：即脊髓存控理论：即脊髓存在有控制疼痛信号在有控制疼痛信号进入大脑的入口，进入大脑的入口，低电流刺激脊髓后低电流刺激脊髓后活化疼痛抑制神经活化疼痛抑制神经纤维，因而关闭了纤维，因而关闭了疼痛信息的传递，疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼进而缓解和阻断疼优点：l 微创技术 l 非破坏性、可逆性 l 无副反应 l 根据病人情况调整电压、脉宽、频率 l 避免不必要的手术 l 并发症少 脊髓电刺激
4、系统的组成 神神经经刺刺激激器器-发发放放脉脉冲冲 电极-传递电脉冲至脊髓 导线-连接电极和神经刺激器 u 神经源性疼痛 顽固性慢性腰腿痛 腰背部手术失败综合征 幻肢痛/残肢痛 带状疱疹后遗神经痛 周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤）糖尿病神经源性疼痛 u 缺血性疼痛 周围动脉梗阻性疾病 血栓闭塞性脉管炎 糖尿病性动脉硬化 顽固性心绞痛 缺血性脑血管病 疼痛部位 穿刺部位 电极头部到达部位 颈部 T1T2 C1C3 耳周疼痛 T1T2 C1C3 肩 T1T2 C2C4 前臂、手 T1T3 C4C6 手指 T2T4 C7T1 胸壁 疼痛水平下23节段 疼痛水平 前胸部痛外侧 背部痛正中 背部 T1
5、2L2 T6T10(正中侧)下肢痛股关节 L1L3 T9T12(正中)大腿前部 L1L3 T10T12(外侧)大腿后部 L2L3 T11L1(正中侧)足 L2L3 T11L1(正中侧)会阴部 L2L3 T11L1(正中)第一阶段:?放置电极?术中测试 第二阶段:?术后测试 7-10天 第三阶段:?植入整个系统 (1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸 2-3棘突向右旁开1cm，用特制穿刺针向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖颈4-7脊髓右侧背柱，C型臂X线透视下明确其位置，进行术中测试。(2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在 C型臂X线透视下用特制穿刺针于腰2-3向头端倾斜3
6、0度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖胸 9-12脊髓左侧背柱，随后进行术中测试。?电极通过临时导线与临时刺激器相连?参数选择?调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意。?7-10天的筛选测试。?患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应的评估。?疼痛缓解超过50%，考虑植入。?患者测试结果满意，避免了不必要的外科手术。从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分 拔出测试用延伸导线拔出测试用延伸导线 根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位 在荷包口位置做一个3cm的切口 建立皮下隧道建立
7、皮下隧道 常规缝合切口常规缝合切口?感染：永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周?电极移位：电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过度屈伸及回旋等?导线断裂：应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极?置入刺激器部位异物感及疼痛：多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理?极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定?神经根刺激痛：多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔?其他 脑脊液漏、过敏等 骶神经刺激治疗慢性顽固性会阴部痛?鞘内药物输注系统的组成 药物通过埋藏体药物通过埋藏体内
8、的电脑输注泵内的电脑输注泵输注至脊椎管内，作用于脊髓的作作用于脊髓的作用位点。用位点。导管位置：放置于蛛网膜下腔，于蛛网膜下腔，从脊柱经皮下隧从脊柱经皮下隧鞘内药物输注的原理：鞘内药物输注的原理：阿片类药物如吗啡通过 鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。痛信号的传递。适应症:l 癌痛 l 骨质疏松症 l 弥散性疼痛 l 背部手术失败综合症 l 轴性躯干性疼痛 l 蛛网膜炎 l 内脏性疼痛 禁忌症:l 活动性肺结核 l l 出血倾向或凝血障碍 l 心力衰竭 l 急性化脓
9、性炎症 l 精神障碍?治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛?可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘?可减少或避免口服镇痛剂?增强日常生活能力?对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛 Lamer TJ:Mayo Clin Proc.May 1994;69(5):473-80.Paice JA.Intraspinal morphine for chronic pain:a retrospective,multicenter study.J Pain Symptom Manage.1996;11:71-80.?测试的目的是为了评估鞘内注射吗啡的疗效和副作用?测试方法包括：?硬膜外持续给药?鞘内持续给药?硬膜外大剂量给药?鞘内大剂量给药?镇痛效果超过50%的患者可以考虑长期植入 手术过程 控制慢性疼痛是巨大挑战，射频热凝、脊髓刺激、鞘内药物输注术等介入微创治疗被誉为21世纪最有发展前景的医学技术。相对破坏性手术，微创治疗是一种更好、更经济的选择，将会给广大患者带来福音。谢谢谢谢
