1、LOGO肾病内科一病区肾病内科一病区3131床床中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院2014年 04月02日何四秀，女，何四秀，女，3838岁，已婚，汉族岁，已婚，汉族20142014年年0303月月2828日入住我科日入住我科主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝8 8年，双下肢浮肿年，双下肢浮肿7 7月。月。基本情况基本情况现现 病病 史史v患者于患者于20132013年年1010月月2929日因日因“多饮多食多饮多食6 6年，双下肢水肿年，双下肢水肿2 2月余月余”第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿+，红细胞，红细胞总数总数80008000个个/ml/ml
2、，2424小时尿总蛋白定量小时尿总蛋白定量9681.00mg/day9681.00mg/day，乙肝表面抗原、乙肝表面抗原、e e抗体、核心抗体抗体、核心抗体IgGIgG、核心抗体、核心抗体IgMIgM陽性，陽性，HBV-DNAHBV-DNA：2.26E+07IU/mL2.26E+07IU/mL，肾穿提示：乙肝相关性肾炎（局，肾穿提示：乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），诊断为灶节段硬化型），诊断为“乙肝相关性肾炎（局灶节段硬乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），化型），2 2型糖尿病型糖尿病”。予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、。予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于
3、补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于20132013年年1111月月1313日出院。日出院。现现 病病 史史v 出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查尿蛋白在尿蛋白在2+2+到到3+3+波动。波动。2014-3-72014-3-7于郴州市第一人民医院就于郴州市第一人民医院就诊，检查提示血尿诊，检查提示血尿+蛋白尿蛋白尿+，白蛋白，白蛋白12.7g/L12.7g/L，给予，给予降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我转，
4、双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我院，门诊以院，门诊以“乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎”收入院。收入院。v 起病以来，患者无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏起病以来，患者无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，小便量少，约小便量少，约400ml/400ml/天，体重无明显变化。天，体重无明显变化。现现 病病 史史既往史/个人史/婚育史/家族史v 既往史：既往史：7 7年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗
5、8 8月（具体不详），自诉病月（具体不详），自诉病情好转后停药。有情好转后停药。有“糖尿病糖尿病”病史病史7 7年，开始服用年，开始服用“玉饮片玉饮片”控制血糖控制血糖，后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。否认疟疾病史，否，后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。否认疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。v 个人史：生于湖南省宁远县个人史：生于湖南省宁远县,久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史
6、。久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史。v 婚育史：婚育史：2525岁结婚，孕岁结婚，孕1 1产产1 1流流0 0，育有，育有1 1儿，配偶及儿子均体健。儿，配偶及儿子均体健。v 家族史：无特殊家族史。家族史：无特殊家族史。TextTextText Text体体 格格 检检 查查 T 36.3 T 36.3，P P：8080次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：114/71mmHg114/71mmHg 慢性面容慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。身浅表淋巴结未触及肿大。颜面部稍浮肿颜面部稍浮肿
7、，眼球活动自如，无外，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居大等圆，对光反应灵敏。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。，肝颈静脉回流征阴性。体体 格格 检检 查查v 胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，
8、双肺叩诊清音，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率次起，心界无扩大，心率次8080分，律齐，心音无明显增强和减弱分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。关节，肝及肾区无叩击痛，腹部移
9、动性浊音阴性。肠鸣音正常。关节无红肿，无红肿，双下肢重度凹陷性浮肿双下肢重度凹陷性浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入入 院院 诊诊 断断1.1.病毒性肝炎（乙型）慢性轻度病毒性肝炎（乙型）慢性轻度 乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型）乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型）2.22.2型糖尿病型糖尿病 3.3.继发性肺结核继发性肺结核 4.4.甲状腺功能减退甲状腺功能减退 5.5.胰管结石胰管结石实验室检查血常规血常规尿沉渣尿沉渣治疗后治疗后实验室检查血清白蛋白血清白蛋白24h尿蛋白
10、定量尿蛋白定量肾功能肾功能实验室检查实验室检查血脂：血脂：甘油三酯甘油三酯2.78mmol/l2.78mmol/l，总胆固醇，总胆固醇11.80mmol/l11.80mmol/l 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/l1.04mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇8.87mmol/l8.87mmol/l凝血功能：凝血功能：PTPT：21.721.7，APTTAPTT：43.5sec43.5sec，D2D2聚体：聚体：3.57ug/mL3.57ug/mL甲状腺功能：甲状腺功能：FT3:FT3:3.28pmol/L3.28pmol/L，FT4FT4：11.13pmo
11、l/L11.13pmol/L，TSH TSH 13.18mIU/L13.18mIU/L结核全套：结核全套：PPD-IgG PPD-IgG 陽性，陽性，PPD-IgM PPD-IgM 阴性，阴性，结明试验陽性结明试验陽性糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：8.40%8.40%，甲状旁腺素：甲状旁腺素：16.50pmol/L16.50pmol/L余肝功能、电解质、免疫全套、抗余肝功能、电解质、免疫全套、抗ENAENA全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均未见异常未见异常 肝炎全套肝炎全套影像学资料胸片：胸片：B超：超：肾活检病理免疫荧光：可见肾活检病理免疫荧光：可见12个
12、肾小球，个肾小球，IgA（-）、）、IgG（-）、）、IgM（-）、）、C1q（-）、）、C3（-）、）、Fib(-)。免疫组化：可见。免疫组化：可见17个肾个肾小球，小球，HbeAg（+）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。电镜示：肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。电镜示：肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。病理报告入院后治疗入院后治疗v 抗病毒：拉米夫定抗病毒：拉米夫定 100mg QD100mg QDv 免疫抑制：雷公藤多苷免疫抑制：雷公藤多苷 20mg TID20mg TIDv 降糖：诺和锐降糖：诺和锐30 30 早早16U 16U 晚晚
13、14U14Uv 抗凝：双密达莫抗凝：双密达莫 50 TID+50 TID+低分子肝素低分子肝素 4000 IH QD4000 IH QDv 利尿：螺内酯利尿：螺内酯40mg BID+40mg BID+呋塞米呋塞米 20mg BID20mg BIDv 抗痨：利福喷丁抗痨：利福喷丁+异烟肼异烟肼+乙胺丁醇乙胺丁醇v 补充甲状腺素：左甲状腺素钠补充甲状腺素：左甲状腺素钠 50ug QD50ug QDv 护肾：百令胶囊护肾：百令胶囊v 补钙：钙尔奇补钙：钙尔奇v 调节免疫力：匹多莫德调节免疫力：匹多莫德查房目的查房目的 患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎，同时合并患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎，同时合并肺结核、糖尿病、甲减，基础疾病多，治疗效果肺结核、糖尿病、甲减，基础疾病多，治疗效果不佳，请各位老师指导下一步治疗方案！谢谢各不佳，请各位老师指导下一步治疗方案！谢谢各位老师！位老师！纸上虽易，临床不易，且行且珍惜。纸上虽易，临床不易，且行且珍惜。LOGO中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院
