1、 病历书写规范与评价标准 质量管理办公室 王文娟 山东省病历书写基本规范(2010年版）济南市中心医院住院病历质量评价标准 （2010年11月修订）第一部分第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章法律法律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第5号号主席令 1999年年5月月1日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1)法规法规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351号令号令 2002年年9月月1日日)部门规章部
2、门规章 2010年年3月月1日日)医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号 2002年年9月月1日日)卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日)处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日)医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)(卫医管发201028号)医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日)山东省卫生厅山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010年版年版(鲁卫
3、医字鲁卫医字2010105号号)医院医院:病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定 病房病历管理规定病房病历管理规定 病案室病历管理规定病案室病历管理规定 .第二部分第二部分 病历书写规范病历书写规范 一、一、病历书写规范要求的文本病历书写规范要求的文本 病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发（卫医政发201011号）号）山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）年版）（鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）号）山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）共九章共九章:病历书写基本要求病历书写基本要求 门（急）诊病历门（急
4、）诊病历 入院记录入院记录 病程记录病程记录 知情同意书知情同意书 书写要求、格式和示例书写要求、格式和示例 处方处方(医嘱医嘱)、辅助检查报告单、辅助检查报告单 病案首页病案首页 医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制病历管理及质量控制 (附录附录)二、病历书写基本要求二、病历书写基本要求 增加了增加了规范规范 二字二字 客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整 规范 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、(体温单)需复写的：蓝或黑色笔 圆珠笔。使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使
5、用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。1、修改方法：出现错字时 用双线“”划在错字上,保留原记录清楚可辨，注 明修改时间，修改人签名（注：本人修改的亦需有签 名及修改时间)；用蓝或黑色笔，不必用红笔；不得采用刮、粘、涂等方法。2、修改范围及职责：非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业 医师审阅、修改并签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病 历的责任。各种记录应有书写医师的亲笔签名，摹仿或代签名（伪造）；按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，例：入院记录、首次病程记录、手术记录、手术 知情同意书；用阿拉伯数字，采用24小时制记录。不再使用am、
6、pm记录方式。一般记录至年月日时；急、(危)重患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。举例：举例：2010年4月20日下午2点20分 2010-4-20,14:20 2010-4-20,14:20 2010.4.20.14:20 2010.4.20.14:20 必须在规定的时间内完成的病历 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科 记录、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：详细见后 化验单、医学影像检查资料等
7、：结果出来后24 小时内归入病历 病案首页：24小时内 我院目前执行以下规定：出院病历3个工作日 死亡病历5个工作日（5-7天）（电子病历：24小时内）按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。有创诊疗操作记录手术安全核查记录 麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书 一般患者护理记录一般患者护理记录 书写资质及时限 ：执业医师（本院注册的)入院后24小时
8、内 书写形式：再次或多次入院记录：入院后24小时内 (历次住院诊疗小结)24小时内入出院记录：24小时内出院 24小时内入院死亡记录：24小时内内死亡 患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。主诉：主要症状（或体征）+持续时间 文字要求：简明扼要、高度概括性 一般不要超过20字 存在的问题：1、以诊断（或辅助检查结果）代主诉；2、不能产生第一诊断；3、与现病史不符合。主诉症状多项：3项；时间有先后顺序。时间尽量准确。现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应按时间顺序书写。1、发病情况：时间、地点、起病缓急、前期症状、发病
9、症状以及发病的可能原因或诱因；2、主要症状特点及发展变化情况：按发生的先后顺 序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与 主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详 细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号（“”）以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神 状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。存在的问题：存在的问题：1、诊疗经过及结果描述
10、不清；2、缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状；3、缺两次或多次入院记录的历次住院诊疗小结。指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中（仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录）。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜物（用量及年限）等嗜 好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘
11、、放射性物质接触史，有无冶游史。放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录有无子女等。女性患者记录初潮年龄初潮年龄、行经期天数、行经期天数、间隔天数、间隔天数、末末次月经时间（或闭经年龄），次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。月经量、痛经及生育等情况。家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。无家族遗传倾向的疾病。（死亡死亡原因及年龄原因及年龄；遗传疾病遗传疾病三代三代）按照系
12、统、检查顺序按照系统、检查顺序进行书写。进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压；体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）；血管），腹部（肝、脾等）；直肠，肛门，外生直肠，肛门，外生 殖器殖器（必要时检查必要时检查），脊柱，四肢，），脊柱，四肢，神经系统神经系统等。等。漏项：单项否决漏项：单项否决专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊 情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）需重点描述的查体内容：1、与主诉、现病史相关
13、的；2、与鉴别诊断有关的阴性体征。存在的问题：存在的问题：1、检查不全面；2、描述不准确；3、专科检查不详细、缺有鉴别意义的阴性体征阴性体征。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称机构名称及及 检查号检查号。按照按照卫生部、卫生厅的相关文件要求，实行辅助检查卫生部、卫生厅的相关文件要求，实行辅助检查 结果互认。结果互认。存在的问题：存在的问题：1、空白（若无“暂缺”住院标准？）；2、辅助
14、检查填写不全，不能支持诊断；3、缺“对诊断、治疗起决定作用对诊断、治疗起决定作用”的辅助检查报 告单。指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。1、如初步诊断为多项时，应当主次分明第一诊断。（病因、部位、病生、分型与分期、并发症和 伴发症等诊断）2、对待查病例应列出可能性较大的诊断。存在的问题：缺或书写有缺陷存在的问题：缺或书写有缺陷 书写医师：1、经治医师（本院注册的执业医师）；2、有资质的进修医师，同时要有本院执业医师的 签字、盖章。（关于进修医师的资质问题：在医务处办理进修手续的执业医师，才能认可其执业资质。）记录属实（章）：内容填写要全面 患者 亲属（与患者关系）签字 年 月
15、 日 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。1.要求：高度概括、突出特点、抓住要点、有分析、有见解，充分反映医生临床思维活动。病例特点 初步诊断 拟诊讨论（诊断依据 +鉴别诊断）诊疗计划 细化了以下内容：细化了以下内容：(1)病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，
16、提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。执业医师（本院注册的）书写。患者入院8小时内完成。对诊断不明的写出鉴别诊断（2个以上）并进行分析；诊断明确者可以不写鉴别诊断。重申规定：住院医师书写的必须由上级医师审核 后签字确认。2、存在的问题:诊断依据不充分；鉴别诊断不到位；诊疗计划 、针对性不强 、目的性不明确 、忽略并发病的治疗 、不规范用药（抗菌药物临床应用指导原 则）。1、书写资质及签名：由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有本院执业医师签名。签名位置：1/2 下一
17、行 。2、内容要全面：患者的病情变化、有无术后并发症发生；重要的辅助检查、结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见、所采取的诊疗措施及效果；术后病理结果及处理意见；医嘱更改的理由；向患者及家属交待或告知的重要事项；出院前患者症状、体征恢复情况（评估）。3、间隔时间：依据患者的病情：病危：据病情随时书写，至少每天一次；病重：至少2天记录一次。对病情稳定：至少3天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3 天（至少 有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有 病程记录（上级医师准予出院）。4、上级医师查房记录：上级医师：主治、副高、主任医师。上级医师自己书写病程记录时也应写明自
18、己的姓名和专业技术职称。疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.上级医师首次查房记录：（08-11为提高三日确诊率：三日确诊率：要求本人书写本人书写）1、入院48小时内主治医师；72小时内 副高以上。2、内容：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史 和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录.上级医师日常查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定：病危：每天 1次；病重者：2-3天1次；一般：每周1-2 次。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。科主任或副主任及以上医师查房记录：包括查房医
19、师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。患者经治医师发生变更之际，交班和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。要求：上级医师（主治医师及以上医师）换班时 都要求书写。无交（接）班记录（单项否决单项
20、否决）交班记录：在交班前由交班医师书写完成，内容（略）接班记录：由接班医师于接班后24小时内完成。内容（略）患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。同一专业间患者转科（主管医师不变不写）。不同专业间患者转科。转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转入记录：由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容（略）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急是指患者病情危重，采取抢救措施时作的
21、记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后结束后6小时内据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员务人员姓名及专业技术姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属在现场的患者亲属姓名及关姓名及关系系以及他们以及他们对抢救的意愿等。等。死亡尸解：签知情同意书 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录 操作完成后即刻书写。单页或病程记录。内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果
22、及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。介入诊疗按有创诊疗操作记录，不要求按手术 书写记录。目前我院介入诊疗有以下两种情况：1、按围手术期管理的，书写手术记录；2、按有创诊疗操作规定的，书写介入记录。如何执行：待医务处有关的规定目录出台后区 分处理目前仍按原规定执行。申请会诊记录:目的 会诊意见记录:常规会诊意见记录:24小时内完成（山东省）急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。会诊时间：准确 （申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执 行情况。）中等以上手术；术前72小时内完成。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者
23、、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。（必要时请麻醉科及护士长参加，提出术中麻醉、术后护理应注意的事项和要求。重点讨论目前治疗水平的限制，以及各种治疗方案的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。）时间：择期手术24小时内完成；急症手术在术前术前完成。病情危急病情危急可免写术前小结，但术前小结的内容 要在首次病程记录中体现出来。手术指征和禁忌症应具体记录。增加：术前要有手术者查看病人情况。手术者签字。内容：简要病情、术前诊断、手术指征（理由）、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项，并记录手术者术前查看患者相关 情况等（76-77页）。注意事项：手术者签名 指手术者书写的
24、反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名（包括外请专家手术时）。应当在术后24小时内完成。内容（记录最后应有术中切除标本的去向）手术指导者 手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。执业范围：临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性唯一性识别信息识别信息应完整记录到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范 改变改变术式或术式或扩大范围范围-手术同意书 参加手术的医师参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。在患者术后即时完成的
25、病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、项、手术情况告知手术情况告知等等。注意：注意：记录内容应与手术记录一致。记录内容应与手术记录一致。术后病程记录术后病程记录1、连续记录三天病程：即：术后第一、二、三天（相应 字样）病程记录；2、要有手术者或主治及以上医师查看病人的记录。指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容
26、进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，（也可在病程中记录）。指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页（也可在病程中记录）。内容包括姓名
27、、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。患者离开麻醉恢复室(PACU)后48小时内至少随访一次 。指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名（双签字）等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者。满足复诊需求。指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变
28、、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因：导致死亡的直接原因（呼吸、循环衰竭）。死亡诊断：死亡前的各种疾病诊断。死亡原因不能笼统的写：呼吸、循环衰竭死亡原因不能笼统的写：呼吸、循环衰竭如：急性心肌梗死死因：急性左心衰、心源性 休克、心律失常 急性脑血管病死因：脑疝、应激性溃疡、消 化道出血、水电解质紊乱 急性白血病死因：颅内出血、感染性休克 指在患者死亡一周内一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见、记录者的
29、签名等。每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。另立专页，主持人审阅、修改、签名。所有的病例讨论记录(疑难病例讨论记录、危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录)需有记录者和主持人双签名双签名。出院、死亡记录：1、出院诊断（新的补充诊断）2、住院医师及上级医师的双签字双签字 医疗告知:知情:选择:知情同意:口头告知 书面告知 公示告知 告知内容：患者病情 医疗措施及其理由 医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用 医疗活动中其他应告知内容 告知的要求 如实告知 充分告知 通俗告知 有效告知 明确告知 及时告知 书面告知 规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告
30、知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血(血液制品)前、特殊检查(特殊治疗)前及患者病危(病重)时。是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名并签名、经治医师和术者签名（双签字）等。外请专家：手术指导者 手术者 输血（血液制品）前：诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。同一次住院需多次输血(血液制品)：在第一次签署时说明并注明“以后输血时不再签署”。检验项目、输血记录单；病程记录：血液类型、输
31、血反应等。指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。同一次住院期间多次相同检查、治疗。指因患者病危、病重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。（医务处统一印发）1.经阴道分娩经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均
32、需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。2.剖宫产：剖宫产：若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写 术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历；术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历；对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写术前讨论。对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写术前讨论。上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录
33、即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内 容，确定行剖宫产后按容，确定行剖宫产后按、二种形式之一书写。二种形式之一书写。3.引产引产：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。记录等。病人基本情况：由住院处录入 病案首页 医疗情
34、况部分：由经治执业医师填写 住院费用：由财务部门填写(费用清单)患者出院或死亡后24小时内完成。住院病案首页填写说明（卫医发2001286号）（机打）首页填写要求：（机打）首页填写要求：不能有空项（医疗信息未填写乙级乙级）；医院感染名称、病理诊断、损伤中毒的外部原因、药物过敏应按实际情况填写，并与病历记录一致；或填“无”，不应划“一”、“不详”；疾病诊断名称中要注明左右侧；（构成：病因病因+部位部位+临床表现临床表现 +病理）病理）不能用英文字、代号书写；各级医师签字、正楷可辩，加盖章（？）；质控医师、护士不能空。入院时情况;危:指患者生命体征不平稳,直接威胁患者的生 命,需立即进行抢救的。急
35、:指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒 和意外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊断 和治疗的。一般:指除危、急情况以外的其它情况 病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。门(急)诊诊断：（门诊医师）入院诊断。入院诊断:主治医师首次查房确定的诊断。出院诊断：主要诊断、其它诊断 患者出院时患者出院时主治医师主治医师所做的所做的最后诊断最后诊断。（1 1）主要诊断(选择原则）：指本次医疗过程 中对身体健康危害最大，花费医疗精力最 多，住院时间最长的疾病。产科的主要诊断是指产科的产科的主要诊断是指产科的主要并发症主要并发症 或伴随疾病。或伴随疾病。例如、39周妊娠分娩 G1P1L1 脐带绕颈 主要诊
36、断：脐带绕颈（2 2）其它诊断）其它诊断:除主要诊断及除主要诊断及医院感染医院感染外外 的其它诊断的其它诊断 。主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。符 合：主要诊断完全相符或基本相符（存在明 显的相符或相似之处）；所列主要诊断 与相比较诊断的前三个之一相符。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不 相符合。不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替 诊断，因而无法做出判别的。抢救：医嘱、抢救记录、抢救成功次数。科主任签名、医师签名（与病历内一致、体现三级）。对患者直接实施
37、的诊断性及治疗性操作。指手术（传统意义）及非手术操作(诊断及治疗性 操作)、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。手术部位（范围）术式（最基本、最核心）入路 特殊器械和方法 目的 疾病性质 （影响手术操作的编码）（规范化手术操作编码的原则）（规范化手术操作编码的原则）第三部分第三部分 病历质控病历质控（济南市中心医院住院病历质量评价标准）（济南市中心医院住院病历质量评价标准）(2010年11月修订)修订依据和原则：1、基本上采纳了济南市住院病历质量评价标 准；2、根据我院的相关规定和要求，略加补充。住住 院院 病病 历历 内内 容容 分分 值值(100分分)书写基本原则和要求书写基本原则和要求
38、 5入院记录入院记录 20病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录 550上级级医师查房记录上级级医师查房记录 10一般病程记录一般病程记录 15围手术期记录围手术期记录 15出院（死亡）相关记录出院（死亡）相关记录 5知情同意书知情同意书 10医嘱、辅助检查报告单、体温单医嘱、辅助检查报告单、体温单 10病案首页病案首页 51、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；2、各种记录的医师签名不符合要求；3、病历文书缺页、少页；4、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）；5、现病史与主诉不相关、不相符；6、体格检查：体温、
39、脉搏、呼吸、血压、头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一 项检查记录；7、（入院记录）无初步诊断；8、（入院记录）无医师签名；9、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48 小时内完成；11、72小时内无副高或以上医师查房记录；12、病程超过3天记录一次；13、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记 录；14、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论；15、有抢救却无抢救记录或未在抢救结束后6小时 内完成；16、无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按 时完成或交班与接班、转出与转入记录内容 雷同；17、缺病重（病危）患者护理记录；18、医护记
40、录不相符；19、无术前小结；20、病情较重或手术难度较大的（中等以上）手 术，无术前讨论记录或手术者未参加讨论；21、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手 术者签字；22、缺术后病程记录；23、缺麻醉术前访视记录；24、无麻醉记录 ；25、缺麻醉术后访视记录；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术清点记录；28、缺出院（死亡）记录或未在规定时间内完 成；29、缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完 成；30、缺患方签名的知情同意书；31、明显药物使用禁忌或严重违反用药原则；32、输血血型原则错误；33、首页主要信息未填写。缺入院记录 存在三项乙级病历单项否决 增强保护意识 按规范规定 写自己所做的 做自己所写的
