1、 神经系统检查神经系统检查 1 临临 床床 场场 景景1 1、当你面对一位在街上突然晕倒的病人、当你面对一位在街上突然晕倒的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？他是心脏病发作还是脑卒中？2 2、当你面对一位感到下肢麻木无力的病人、当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？他是脊髓疾病还是骨关节疾病？3 3、当你面对一位突发恶心、呕吐的病人、当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？是应该去看消化科？还是应该做脑还是应该做脑?还是应立即脱水降颅压处理？还是应立即脱水降颅压处理？2 需要的器具需要的器具n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 128 音叉音叉n笔
2、式电筒笔式电筒n大头针等等大头针等等3 神经系统查体和全身查体的关系神经系统查体和全身查体的关系全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体4神经系统家检查包括神经系统家检查包括n意识状态意识状态 n脑神经脑神经n运动神经运动神经n感觉神经感觉神经n神经反射神经反射n自主神经检查自主神经检查5一、意识状态检查一、意识状态检查n清醒度和注意力清醒度和注意力n定向力定向力n记忆力记忆力 n语言功能语言功能 n计算力计算力6 1.清醒度和注意力清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力清醒度：对刺激的反应能力 注意力注意力:正数正数6 6位数位数(538792)(538792)倒数倒数4 4位数位数意识障碍
3、？意识障碍？7 2.定向力定向力时间、地点、人物定向力时间、地点、人物定向力 纪录方法纪录方法:人物人物:“:“他是医生他是医生”地点地点:“:“在医院在医院”但不知道在那家医院但不知道在那家医院时间时间:“2004:“2004年年”但不知几月几日但不知几月几日 8 3.3.记忆力记忆力 近记忆近记忆:首先告诉患者首先告诉患者3 3个东西，请其记住，个东西，请其记住，3 35 5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期如结婚时间、大儿子出生日期)94.4.
4、语言功能语言功能自发性语言自发性语言:注意患者语言的流利性、用词注意患者语言的流利性、用词准确准确 性、语句的长短、速度和丰富性、语句的长短、速度和丰富程度。程度。理理 解解 力力:患者是否能理解简单的问题和命令？患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力命名能力:让患者叫出常见物体的名字让患者叫出常见物体的名字复述能力复述能力:患者能否重复医生说的简单患者能否重复医生说的简单词句词句101、运动性失语：语言运动中枢受损（主侧半球的额下回后部）支配着人的说话不能表达，可以理解2、感觉性失语：语言感觉中枢，位于主侧半球颞上回后部。支配理解能力可以表达，不能理解3、混合性失语不能表达，不能理解失失
5、语语 症症 类类 型型11：100-7=?100-7=?93-7=?93-7=?86-7=?86-7=?5.计算力12二.脑 神 经n脑神经脑神经12对对n意义：用于颅脑意义：用于颅脑损害的定位损害的定位n按顺序检查，避按顺序检查，避免漏诊免漏诊131 1、嗅神经、嗅神经（1 1）方法）方法:醋、酒、烟等醋、酒、烟等（2 2）意义）意义嗅觉改变见于创伤、前颅凹占位病变。嗅觉改变见于创伤、前颅凹占位病变。鼻粘膜炎症及萎缩鼻粘膜炎症及萎缩禁用刺激性气味禁用刺激性气味除非怀疑颅前凹病变，否除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经则临床上一般不检查此神经142 2、-视神经视神经（1 1）视力（
6、第五节）视力（第五节）（2 2）视野）视野方法方法结果判断结果判断 视野计视野计意义：视神经通路损害意义：视神经通路损害（3 3）眼底检查（第五节）眼底检查（第五节）15视力检查视力检查视视 力力 表表数数 指指指指 动动光光 感感全全 盲盲无无163 3、动眼神经动眼神经-滑车神经滑车神经-展神经展神经 眼球运动神经眼球运动神经观察是否有上睑下垂观察是否有上睑下垂 眼球各向运动眼球各向运动瞳孔光反射瞳孔光反射 (直接、间接光反射直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射瞳孔调节反射、辐凑反射 174 4、V V 三叉神经混合神经三叉神经混合神经运动纤维：运动纤维：检查颞肌和咀嚼肌力量检查颞肌和
7、咀嚼肌力量 感觉纤维：感觉纤维：面部皮肤、鼻、咽口粘膜面部皮肤、鼻、咽口粘膜 异常：咀嚼肌张力减弱或萎缩，见于一异常：咀嚼肌张力减弱或萎缩，见于一侧三叉神经运动纤维受损。侧三叉神经运动纤维受损。检查角膜反射检查角膜反射185 5、面神经面神经观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称是否对称 病人做下列动作左右是否对称病人做下列动作左右是否对称l皱眉、皱额皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 l鼓腮鼓腮 l示齿示齿19 异 常1：周围性面痰：患侧额纹减少、眼裂增大、鼻：周围性面痰：患侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向唇沟变浅，不能皱
8、额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨病侧漏气。健侧，鼓腮及吹口哨病侧漏气。2：中枢性面瘫：健侧下半部分面肌无力、鼻唇：中枢性面瘫：健侧下半部分面肌无力、鼻唇沟变浅、口角下垂，皱额、闭眼无影响。沟变浅、口角下垂，皱额、闭眼无影响。周围性面瘫周围性面瘫中枢性性面瘫中枢性性面瘫206 6、听神经听神经听力检查听力检查 前庭功能检查前庭功能检查 试验试验 试验试验217 7、舌咽神经舌咽神经 X X 迷走神经迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者作吞咽动作让患者发让患者发“啊啊”的音，并观察软颚上的音，并观察软颚上抬度。抬度。测咽反射测咽反射意
9、义：意义：一侧神经受损，该侧软腭上提一侧神经受损，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧；舌后减弱，腭垂偏向健侧；舌后1/31/3味味觉减退为舌咽神经功能受损。觉减退为舌咽神经功能受损。228 8、副神经副神经观察胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩观察胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头抵抗阻力转头结果判定：结果判定：副神经受损一侧肌张力减退副神经受损一侧肌张力减退23 9 9、舌下神经舌下神经 观察患者是否有构音障碍观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜让患者伸出舌头，观察是否有偏斜意义：意义：单侧舌下神经麻痹，舌伸向患侧偏斜，见于脑血管单侧舌下神经麻痹，舌伸向患侧
10、偏斜，见于脑血管病变；病变；双侧舌下神经麻痹，舌不能伸出口外，伴语言及及双侧舌下神经麻痹，舌不能伸出口外，伴语言及及吞咽困难。吞咽困难。24三三.运动系统运动系统n观察观察n能否自主运动能否自主运动 n患者的姿势患者的姿势n是否有肌肉萎缩是否有肌肉萎缩 n步态步态25 （一）（一）肌张力（肌张力（）嘱患者放松嘱患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的腕、肘、肩关节 伸、屈患者的膝、踝关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。力，为正常肌张力。26观察观察阻力增高（肌张力高）阻力增高（肌张力高）阻力降低（肌张力低
11、）阻力降低（肌张力低）27肌张力增高肌张力增高 类型类型 病灶定位病灶定位折刀样折刀样 上运动神经元上运动神经元(锥体束系统锥体束系统)铅管样铅管样 基基 底底 节节(锥体外系统锥体外系统)28n（二）肌（二）肌 力力()n嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。查肌力。n检查时需双侧对比。检查时需双侧对比。n肌力分级从肌力分级从05级。级。29肌肌 力力 分分 级级分级分级描述描述0级无肌纤维活动无肌纤维活动1级有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动2级有关节运动，有关节运动，但不能抵抗重力但不能抵抗重力3级可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4
12、级可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差5级正常肌力正常肌力30 异常情况瘫痪1、分类、分类完全瘫痪：肌力消失完全瘫痪：肌力消失不完全瘫痪：自主运动时肌力减退不完全瘫痪：自主运动时肌力减退2、常见名称部位和组合、常见名称部位和组合单瘫：单一肢体瘫痪脊髓灰质炎单瘫：单一肢体瘫痪脊髓灰质炎偏瘫：一侧肢体瘫痪中枢神经系统疾病偏瘫：一侧肢体瘫痪中枢神经系统疾病截瘫：双下肢瘫痪脊髓疾病截瘫：双下肢瘫痪脊髓疾病交叉瘫：一侧脑干损害交叉瘫：一侧脑干损害同侧周围性脑神经麻痹、同侧周围性脑神经麻痹、对侧肢体中枢性偏瘫对侧肢体中枢性偏瘫31上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别上运动神经元和下运动神经元损
13、害的鉴别表现表现上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元肌无力肌无力是是肌萎缩肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射腱反射亢进减弱肌张力肌张力增高下降瘫痪瘫痪痉挛性驰缓性32（四）去脑强直（四）去脑强直n去脑强直（去脑强直（）n去皮层强直（去皮层强直（）33(五五)不随意运动不随意运动1 1、震颤、震颤静止性震颤：帕金森病静止性震颤：帕金森病姿势性震颤：甲亢、焦虑、肝昏迷等。姿势性震颤：甲亢、焦虑、肝昏迷等。动作性震颤：小脑疾病动作性震颤：小脑疾病2 2、手足搐搦：低钙血症、碱中毒、手足搐搦：低钙血症、碱中毒3 3、舞蹈样运动：儿童脑风湿性病变、舞蹈样运动：儿童脑风湿性病变34（六）（六）共济运
14、动共济运动1 1、共济失调（）、共济失调（）:小脑、前庭神经及椎体外系等小脑、前庭神经及椎体外系等结构发生改变时，动作协调发生障碍。结构发生改变时，动作协调发生障碍。2 2、检查方法、检查方法指鼻试验指鼻试验指指试验指指试验轮替动作轮替动作跟膝胫试验、昂跟膝胫试验、昂 伯伯 氏氏 征征35共济失调类型共济失调类型 定位定位肢体共济失调肢体共济失调 小脑半球及其联系小脑半球及其联系通路通路(指鼻试验、轮替运动指鼻试验、轮替运动)躯干共济失调躯干共济失调 小脑蚓部及其联系小脑蚓部及其联系通路通路(昂伯氏征昂伯氏征)36 四四.感觉功能感觉功能检查原则检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法每一
15、步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比左右对比肢体近端和远端对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围371.1.浅感觉浅感觉n痛觉：注意有无痛觉过敏、减退、消失与范痛觉：注意有无痛觉过敏、减退、消失与范围等改变，痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损围等改变，痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损n温度觉：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损温度觉：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损n轻触觉：触觉障碍见于脊髓后索病损轻触觉：触觉障碍见于脊髓后索病损 38 2、位置觉位置觉 握住病人大脚趾的两侧，并上
16、下活动握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。其判断上或下。39 3、振动觉振动觉 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。的关节处。让病人判断是否有振动感。让病人判断是否有振动感。40n 如果出现感觉突然变化的 感觉平面n时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，n可能需要紧急处理。41感觉平面感觉平面42五五.神经反射神经反射检查原则检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射强度和敲击力量
17、有关，因此敲击力量要腱反射强度和敲击力量有关，因此敲击力量要适中适中 病人紧张影响腱反射检查时，可嘱其同时用力病人紧张影响腱反射检查时，可嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。引出腱反射。纪录时用纪录时用04个个“+”描述反射强度。描述反射强度。43腱反射敲击手法腱反射敲击手法441.深腱反射：刺激骨膜、肌腱引起的反射深腱反射：刺激骨膜、肌腱引起的反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or+正常3+or+反射增强，无阵挛4+or+反射增强，有阵挛45深腱反射的定位深腱反射的定位反射反射涉及的神经根涉及的神经根肱二头肌颈5
18、6桡骨膜颈6肱三头肌 颈78膝反射腰24踝反射骶146肱二头肌反射肱二头肌反射47肱三头肌反射肱三头肌反射48桡桡 反反 射射49膝膝 反反 射射50跟腱反射跟腱反射512 2、病理反射、病理反射n病理反射（锥体束征）：病理反射（锥体束征）：n 锥体束病损及休克、昏迷时大脑失去了锥体束病损及休克、昏迷时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。n征征n征征52病病 理理 反反 射射533 3、浅反射：、浅反射：n浅反射：刺激皮肤和粘膜引起的反射。浅反射：刺激皮肤和粘膜引起的反射。n包括：包括：n 角膜反射角膜反射n 腹壁反射腹壁反射n 提睾反
19、射提睾反射54 意义1 1、角膜反射：角膜反射：直接反射消失、间接反射存在直接反射消失、间接反射存在该侧面神经瘫痪该侧面神经瘫痪（传出障碍）（传出障碍）直接、间接反射都消失直接、间接反射都消失三叉神经病变（传入障三叉神经病变（传入障碍）碍）完全消失完全消失深昏迷病人深昏迷病人55意义2、腹壁反射上部反射消失胸髓78节段病损中部反射消失胸髓1112节段病损双侧上、中、下全部消失昏迷、急腹症病人一侧反射消失同侧锥体束病损56意义3 3、提睾反射、提睾反射双侧反射消失双侧反射消失腰髓腰髓1 12 2节段病损节段病损一侧反射减弱或消失一侧反射减弱或消失锥体束病损锥体束病损574.4.脑膜刺激征脑膜刺激征n颈项强直颈项强直nKernig SignKernig SignnBrudzinski SignBrudzinski Sign58
