1、第二十三章第二十三章围术期心律失常围术期心律失常 目的与要求目的与要求掌握：心律失常的治疗原则熟悉：常见心律失常的识别和治疗了解：麻醉和危重病人心律失常的原因学会：常见心律失常的识别围术期心律失常的病因围术期心律失常的病因病人术前原有的疾病有关病人术前原有的疾病有关麻醉方法麻醉方法麻醉用药麻醉用药手术的操作手术的操作自主神经功能失调自主神经功能失调低温低温一、术前存在的疾病或合并症一、术前存在的疾病或合并症 心血管疾病，如缺血性及瓣膜性心脏病、心肌病、充血性心衰、高血压病及心律失常；肺部疾病，如COPD，特别是合并肺心病，哮喘，呼吸道梗阻，因呼吸衰竭引起的缺氧或高碳酸血症；内分泌疾病，如嗜铬细
2、胞瘤、甲亢等；神经系统疾病，如颅内高压，脑血管意外，脊髓损伤等；严重烧伤等组织损伤。二、麻醉用药二、麻醉用药(一一)吸人全麻药吸人全麻药(二二)静脉麻醉药静脉麻醉药(三三)局麻药局麻药(四四)肌松药肌松药氟烷对氟烷对肾上腺素能受体有直接兴奋作用，从肾上腺素能受体有直接兴奋作用，从而增强异位节律兴奋性，降低心肌室颤阈值而增强异位节律兴奋性，降低心肌室颤阈值而致心律失常而致心律失常同时氟烷对心肌有抑制作用同时氟烷对心肌有抑制作用安氟烷，异氟烷副作用较小安氟烷，异氟烷副作用较小吸入全麻药吸入全麻药硫喷妥钠可使血压下降而引起反射性心动过硫喷妥钠可使血压下降而引起反射性心动过速速氯胺酮能引起心动过速氯胺
3、酮能引起心动过速羟丁酸钠可导致心率减慢羟丁酸钠可导致心率减慢依托咪酯和丙泊酚对心率的影响较小依托咪酯和丙泊酚对心率的影响较小静脉麻醉药局麻药局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制对心肌的自律性和传导性均有抑制意外注入血管内更可引起严重的心脏毒反应意外注入血管内更可引起严重的心脏毒反应甚至心脏骤停甚至心脏骤停肌松药肌松药静注琥珀胆碱后，细胞内钾释放过多，心律静注琥珀胆碱后，细胞内钾释放过多，心律失常，甚至心博骤停失常，甚至心博骤停潘库溴胺，心律增快潘库溴胺，心律增快大剂量阿曲库铵可使心率增快大剂量阿曲库铵可使心率增快筒箭毒碱具有神经节阻滞和奎尼丁样作用筒箭毒碱具有神经节阻滞和奎尼丁样作用三碘季铵酚
4、使三碘季铵酚使受体兴奋，可引起心动过速受体兴奋，可引起心动过速三、电解质异常三、电解质异常血钾过低时，心肌细胞兴奋性增高，异位起血钾过低时，心肌细胞兴奋性增高，异位起博点自律性增高，引起期前收缩和快速型心博点自律性增高，引起期前收缩和快速型心律失常律失常血钾过高，心肌细胞兴奋性降低，主要表现血钾过高，心肌细胞兴奋性降低，主要表现缓慢性心律失常，心脏停搏缓慢性心律失常，心脏停搏四、缺氧和二氧化碳潴留四、缺氧和二氧化碳潴留缺氧时，交感神经活性增强，引起心动过速缺氧时，交感神经活性增强，引起心动过速严重缺氧时，心动过缓并发展成为室性心律严重缺氧时，心动过缓并发展成为室性心律失常和室颤失常和室颤五、体
5、温降低五、体温降低体温低于摄氏度，室性心律失常发生率体温低于摄氏度，室性心律失常发生率增加增加你于摄氏度，室颤阈降低你于摄氏度，室颤阈降低六、麻醉操作和手术刺激六、麻醉操作和手术刺激胆道手术的胆心，眼科手术的眼心，颅后窝胆道手术的胆心，眼科手术的眼心，颅后窝及脑干手术，心脏手术，麻醉操作，气管插及脑干手术，心脏手术，麻醉操作，气管插管，中心静脉穿刺管，中心静脉穿刺七、再灌注心律失常七、再灌注心律失常由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中心肌保护不佳，多出现在再灌注后即刻至心肌保护不佳，多出现在再灌注后即刻至小时小时第二节围术期心律失常的判断一心律失常的严重
6、程度一心律失常的严重程度二心律失常影响血流动力学的因素二心律失常影响血流动力学的因素心率心率房室顺序失调房室顺序失调节律节律心室收缩顺序异常心室收缩顺序异常三围术期常见的心律失常三围术期常见的心律失常房室传导阻滞房室传导阻滞阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房颤动心房颤动室性心动过速室性心动过速心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动 心律失常（心律失常（cardiac arrhythmias）是指冲）是指冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。动顺序的异常。心肌细胞具有某些特性，与心律失常关系心肌细胞具有某些特性，与心律失常关系密切的特
7、性有自律性、兴奋性和传导性。密切的特性有自律性、兴奋性和传导性。房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速一、心律失常的分类一、心律失常的分类 (一一)激动起源异常激动起源异常 1、窦性心律失常、窦性心律失常 窦性心动过速、过缓、不齐 、停搏。2、异位心律、异位心律 被动性：逸搏与逸搏性心律(房性、房室交界性、室性)；主动性：早 搏(房性、房室交界性、室性)、阵发性与非 阵发性心动过速(房性、房室交界性、室性)、扑动与颤动（心房、心室）。(二二)激动传导异常激动传导异常 1、生理性传导异常、生理性传导异常 干扰与脱节。2、病理性传导异常、病理性传导异常 窦房阻滞、房内阻 滞、房室阻滞、室内阻
8、滞(左、右束支 及分支阻滞)。3、传导途径异常、传导途径异常 预激综合征。二、窦性心律失常二、窦性心律失常 起源来自窦房结的心律称之为窦性心律。在心电图上特点为：1、P波在I、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2、P-R间期大于0.12s；3、正常频率范围是60100次/分。（一）窦性心动过速（一）窦性心动过速心电图符合上述特征成人窦性频率100次/分即为窦 性心动过速。常见于多种情况：体 力活动情绪激动、吸烟、饮酒、浓 茶与咖啡某些病理状态，如发热甲状腺动能亢进、贫血、休克；某 些心脏病，如心肌炎。心功能不全 应用某些药物，肾上腺素、阿托品、麻黄素等。（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓窦性
9、心律的频率低于窦性心律的频率低于60次次/分时，称为窦性心分时，称为窦性心动过缓。动过缓。常见于健康的青年人、运动员及睡常见于健康的青年人、运动员及睡 眠状态。眠状态。其它原因有颅内压力增高、甲状腺功能减退、其它原因有颅内压力增高、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸以及阻塞性黄疸以及 应用了拟副交感神经药物、应用了拟副交感神经药物、胺碘酮，胺碘酮，受体阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗受体阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物。剂或洋地黄等药物。（三）窦性心律不齐（三）窦性心律不齐窦性心律的节律明显不规则，在同一导联上窦性心律的节律明显不规则，在同一导联上的的P-P间期相差大于间期相差大于0.12s，常与窦性
10、心动过缓，常与窦性心动过缓 同时发生。同时发生。多见于青少年或自主神经功能不稳定者，且常多见于青少年或自主神经功能不稳定者，且常与呼吸有关，称为呼吸性窦性心律不齐，多无与呼吸有关，称为呼吸性窦性心律不齐，多无临临 床意义。床意义。(四四)窦性静止窦性静止 又称窦性停搏。指窦房结不又称窦性停搏。指窦房结不 产生冲动，产生冲动，心电图上表现为较正常心电图上表现为较正常P-P 间期为长的时间间期为长的时间内无内无P波发生，或波发生，或P与与QRS波均不出现，长的波均不出现，长的P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。间期无倍数关系。(五五)病态窦房结综合征病态窦房结综合征 (si
11、ck sinus syndrome SSS)简称病窦综合征，系由于窦房结或周围组织简称病窦综合征，系由于窦房结或周围组织病变，导致多种心律失常的综合表现。病人的表病变，导致多种心律失常的综合表现。病人的表现多与心动过缓有关。常出现心、脑等脏器供血现多与心动过缓有关。常出现心、脑等脏器供血不足表现。不足表现。心电图表现为：心电图表现为：1、持续而显著的心动过缓持续而显著的心动过缓(50次次/分以下分以下)，且并非，且并非 药物引起药物引起 2、窦性静止与窦房阻滞、窦性静止与窦房阻滞 3、明显的窦性心动过缓而出现室上性快速心律失常、明显的窦性心动过缓而出现室上性快速心律失常发作，称为心动过缓发作，
12、称为心动过缓-过速综合征；过速综合征；4、如病变同时累及房室交界区，则窦性静止时可不、如病变同时累及房室交界区，则窦性静止时可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传 导障碍，导障碍，称为双结病变。称为双结病变。三、过早搏动三、过早搏动(premature beat)过早搏动又称期前收缩、期外收缩，简过早搏动又称期前收缩、期外收缩，简称早搏。多系异位节律点兴奋性增强或形成称早搏。多系异位节律点兴奋性增强或形成折返激动所引起，属于最常见的心律失常。折返激动所引起，属于最常见的心律失常。根据早搏发生的部位可分为房性早搏、根据早搏发生的部位可分为房性早搏、交界区性早
13、搏和室性早搏。以室性早搏最为交界区性早搏和室性早搏。以室性早搏最为常见。正常人与各种心脏病人均为发生早搏常见。正常人与各种心脏病人均为发生早搏。早搏共同的心电图特点是：早搏共同的心电图特点是：提前出现的一个提前出现的一个(或两个或两个)异位节律，常因干扰异位节律，常因干扰下一心动周期的正常心律而出现一段较长的代偿间下一心动周期的正常心律而出现一段较长的代偿间歇，少数出现在两次正常节律之间，称为插入型早歇，少数出现在两次正常节律之间，称为插入型早搏。每分种早搏次数多于搏。每分种早搏次数多于5次者称频发早搏。如次者称频发早搏。如1次次正常正常+1次早搏或次早搏或2次正常次正常+1次早搏，如此连续出
14、现次早搏，如此连续出现3次或次或3次以上称为二联律或三联律。同一部位的早次以上称为二联律或三联律。同一部位的早搏，在前后出现的时间上有倍数关系，而与正常节搏，在前后出现的时间上有倍数关系，而与正常节律间没有固定的偶联时间，称为并行心律型早搏。律间没有固定的偶联时间，称为并行心律型早搏。同一份心电图中出现二个或二个以上部位的早搏称同一份心电图中出现二个或二个以上部位的早搏称为多源性早搏。为多源性早搏。(一一)房性早搏房性早搏 提前出现的P波，形态与 正常窦性P波略有不同，P-R间0.12s，QRS一般呈室上性，代偿间歇常不完全 (早搏前后二个窦性心搏间隔时间短于 正常间期的2倍)。部分早搏P波之
15、后无 QRS波，有时提早的P波与其前面的T 波相融合而不易辨认。称为房早未下传。(二二)房室交界性早搏房室交界性早搏 早搏的起搏点来源于房早搏的起搏点来源于房-结区或结结区或结-希区，激动下希区，激动下传心室时与正常窦性激动下传心室的途径相同或相近，传心室时与正常窦性激动下传心室的途径相同或相近，所以所以QRS波波 与窦性者相同或略有变异。交界区的激动与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也可以逆行上传达心房，产生一逆行也可以逆行上传达心房，产生一逆行P波波(II、III，aVF导联的导联的P波倒置，波倒置，aVR导联中直立导联中直立)。由于早搏的激动在前向、逆向传导的速度不同，由于早搏的激动在
16、前向、逆向传导的速度不同，导致导致P波可出现在波可出现在QRS波之前、之后和之中，但波之前、之后和之中，但P-R0.12s，R-P0.12s，T波方向多与主 波相反，有完全代偿间歇。早搏的QRS 波之前无P波窦性P波可巧合在QRS波的 任何位置上。异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律(连续3个或3个以上)，最常见的是阵发性心动过速(paroxysmal tachycardia)：有突然发生、突然终止的特点，心室率快而整齐，发作时第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿。这种心动过速心律可以理解为连续发生的早搏。按异位节律点部位不同可以区分为房性、房室交界区性和室性阵发性心动
17、过速。由于房性房室交界性阵发性心动过速发作时，心率过快，P波不易辨认，难以判定起源部位，故有时将两者统称为阵发性室上性心动过速。(一一)阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT)临床上PSVT 以房室结内折返性心动过速(AVNRT)和房室 折返性心动过速(AVRT)最多见，两者合计占 整个PSVT的90%以上。PSVT的频率范围在 150240次/分，节律绝对匀齐，通过电生理 检查可明确为AVNRT或AVRT。由心房异位 起搏点兴奋性增高所致的阵发性房性心动过 速，多伴有器质性心脏病，临床上较少见。房室
18、结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速O-AVRT(二二)阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 (paroxysmal ventricular tachycardia)QRS波群呈室性波形，其时间0.12s，并有继发性ST-T改变，心室律 基本整齐，可略有不匀，频率为140200次/分，有时可见到保持固有节律的P波融于QRS 的不同部位。遇有合适机会，P波可以下传激 动至心室形成“心室夺获”。(三三)非阵发性心动过速非阵发性心动过速(nonparoxysmal tachyc-ardia)又称加速性房性、交界性 或室性自主心律，其频率比阵发性心动 过速慢。交界性的频率为70130次/分，室性频
19、率为60100次/分。一般没有阵 发性发作与终止的特点。(四四)扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速 (torsilve ventriculartachycardia)这是一种严重的室性心 律失常。发作时增宽畸形的QRS波群围绕基 线不断扭转其主波方向。大约连续出现310 个同向波就会发生扭转，改变主波方向。常 在十几秒内自行停止，但容易复发，发作时 间过长可引起室颤图 扭转型室速常见于严重心动过缓、低血 钾、低血镁、某些药物作用(奎尼丁、胺碘酮 等)、器质性心脏病和先天性Q-T间期延长综 合征等。五、扑动与颤动五、扑动与颤动 扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动
20、性异位心律。现在认为，形成的机制与局部心肌存在微折返有关。心房扑动与颤动常见于器质性心脏病，尤以风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病和甲亢性心脏病常见。心室扑动与颤动常见于急性心肌梗塞、洋地黄中毒、严重的低血钾与高血钾，属于致死性心律失常。（一）心房扑动（一）心房扑动（atrial flutter）心电图特点为 无正常P波，代之出现连续的锯齿状F波 （扑动波），F波间无等电位线，波幅大小 一致，间距相等，形态相同，频率为250 350次/分，多数不能全部下传，而以2 ：1或4：1下传，故心室律规则。如果房 室传导比例不固定或有传导的文氏现象，心室律也可以不规则。（二）心房颤动（二）心房颤动（atri
21、al fibrillation）是常见的 心律失常。房颤时心房失去协调一致的收 缩，使心排血量下降，易形成附壁血栓。心电图特点为：1、各导联P波消失，代之 以出现大小不等形态各异的纤细的f波，f 波频率为350600次/分，以V1导联明显；2、R-R间距绝对不规则，未用药物控制情 况下心室率快者居多；3、QRS波如无差异 性传导，一般呈室上性，不增宽。(三三)心室扑动与颤动心室扑动与颤动 心室扑动(ventricularflutter)一般需具有二个条件：一是心肌受损严重、缺氧或代谢紊乱；二是异位激动落在易损期。心电图表现为P-QRS-T波群消失，代之出现连续快速而相对规则的振幅较大的心室扑动
22、波，频率在200250次/分。心室扑动不能持久，或很快恢复，或转为心室颤动。心室颤动（ventricu-lar fibrillation）往往是心室静止前的短暂征象。由于心室肌纤维快速而不协调的乱颤，心脏完全丧失了排血功能，血液动力学效应相当于心脏停跳。心电图表现为P-QRS-T波群消失，代之出现大小不等，极不规则的室颤波，频率达200500次/分。六、心脏传导阻滞六、心脏传导阻滞 心脏传导阻滞是传导系统的器质性病变，也可以是迷走神经张力增强引起的功能性抑制或某些药物作用及位相性影响。按传导阻滞发生的部位，分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、和束支传导阻滞。按阻滞的程度可分为一度（传导延缓）、二度
23、（部分激动不能下传）、三度（传导完全中断）。根据阻滞的变化，分为永久性、暂时性、交替性和渐进性。（一）窦房传导阻滞（一）窦房传导阻滞（sinoatrial block）因为普通心电图机不能描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞无法观察到。三度窦房阻滞与窦性停搏无法鉴别。只有二度窦房阻滞才能诊断，分为两型：莫氏（Mobitz）I型，即文氏（Wenckebach）阻滞，表现为P-P间期进行性缩短，直至出现一次长的P-P间期，该长P-P间期短于基本的P-P间期的两倍；莫氏II型 阻滞时，无P-P间期进行性缩短现象，且漏搏导致的长P-P间期的为基本P-P间期的整数倍。(二二)房室传导阻滞房室传导阻滞(atr
24、ioventricular block，AVB)最易发生阻滞的部位是房室结、房室束与束支的近端；左、右束支或三支(右束支+左前及左后分支)同时出现阻滞，也属于房室传导阻滞。阻滞部位愈低，低位起搏点愈不稳定，危险性就愈大。根据阻滞的程度分为第一、二、三度房室传导阻滞。1、第一度房室传导阻滞、第一度房室传导阻滞 表现为P-R间期超过正常 范围，在成年人P-R间期0.21s；或在前后两 次心电图检查中，出现心率相当的P-R间期延 长超过0.04s，亦可诊断。第一度房室传导阻滞，不出现心脏漏搏，每个P波之后均继有QRS波 群。2、第二度房室传导阻滞、第二度房室传导阻滞 有部分心房激动不能下传 至心房，
25、分两型：(1)I型，又称莫氏I型房室传 导阻滞，表现为P波规律出现，P-R间期逐渐延 长，直至P波后QRS波群脱落，脱落后的第一个 P-R最短，以后又逐渐延长，直至P波后QRS波 脱落，如此周而复始出现，称文氏现象；(2)II 型，亦称莫氏II型房室传导阻滞，表现为P-R间 期恒定(正常或延长)，有部分P波之后无QRS波。凡出现连续两次或两次以上的QRS波脱落者，称为高度房室传导阻滞。通常以P波数与下传数 的比例表示房室传导阻滞的程度，如6：5、5：4、4：1房室传导阻滞等。3、第三度房室传导阻滞、第三度房室传导阻滞 又称完全性房室传 导阻滞，此时，心房的激动被阻滞在交 界区组织内，不能下传至
26、心室，同时阻 滞部位以下的低级起搏点发放冲动，激 动心室，出现逸搏性心律(交界性或室性)七、预激综合征七、预激综合征 预激综合征（preexcitation syndrome）是指在正常的房室传导途径之外，激动经由附加的传导束提前到达心室，使部分（或全部）心室肌提前激动。己知的附加传导束有以下三条：（1）房室旁道(Kent束)，位于左、右房室环外缘直接连接心房与心室的一束纤维；（2）房结旁道（James束），绕过房室结，连接心房与房室结下部或房室束上部；（3）结室、束室旁道（Mahaim束），连接房室结下部或房室束至室间隔的肌部。以房室旁道最为常见，称为典型预激综合征(一一)典型预激综合征典型
27、预激综合征 (wolff-parkinson-white syndrome,WPW)是通过房室旁道（Kent束）完 成的。其心电图表现为：（1）P-R间期0.11s；(3)QRS波起始部粗钝，称 为预激波(亦称delta波)；(4)可有继发性ST-T变 化。根据预激波及QRS波方向不同可分为：A型；预激部位在左室或右室后底部，胸导联V1V6主波均向上：B型；预激部位在右室前侧壁，V1、V2导联主波向下，V5、V6导联主波向上：C型；预激部位在左室外侧壁。V1V2导联主波向上，V5V6主波向下。八、逸搏与逸搏性心律八、逸搏与逸搏性心律 当上位节律点不发出激动或节律明显减慢或产生阻滞而不能正常下传
28、时，低位起搏点就会发出一个或一连串较正常上位节律点频率低的冲动激动心脏。公12个称为逸搏，3个或3个以上者称为逸搏心律。按异位起搏点发生的部位分为房性、房室交界性和室性三种。其中以房室交界性逸搏及逸搏心律最常见。逸搏属生理现象，具有防止心脏停搏的保护作用。其心电图表现为：其心电图表现为：(1)在一个长间歇后出现一个QRS波群；(2)此QRS波群与其他QRS波形态相同或 相似；(3)P-R间期0.10s，或无P波，或在QRS 波前后有逆行P波。这种逸搏连续出现超过3次或以上者，即交界区性逸搏心律。药物、电解质对心电图的影响 临床应用的某些药物及血清电解质浓度异常，可以影响心肌的除极特别是复极过程
29、，从而引起心电图改变。常见药物有洋地黄类制剂以及奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、美西律、-受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常药物。血清电解质浓度异常主要见于血钾、血钙浓度异常。一、洋地黄类制剂一、洋地黄类制剂 表现为：Q-T间期缩短，ST段呈鱼钓状倾斜性降低，T波倒置、降低、双向以至于ST-T之间无明确界线。上述ST-T改变，只要用过一定量的洋地黄类药物的人即可出现，只能表明用过洋地黄药物，不能视为洋地黄毒性反应。洋地黄类药物的毒性反应主要是各种心律失常和传导阻滞，例如，在用药后出现的频发、多源室性早搏甚至呈二联律、室性心动过速、房性心动过速合并房室传导阻滞、交界性心动过速合并不同程度的房室传导阻滞
30、、第三度房室传导阻滞等 三、血钾升高三、血钾升高 血清钾浓度升高时，心电图上表现为T波高耸，Q-T间期缩短。随着血钾浓度的继续升高，心电图会相继出现如下变化：(1)出现室内传导延缓，QRS波群均匀性增宽；(2)心房肌受抑制可无P波，称之为“窦室传导”；(3)由于QRS波显著增宽，QT间期可以延长；(4)可出现缓慢、规则、愈来愈宽大的ORS波群。甚至与T波融合，最后发生心脏停搏或室颤。四、血钾降低四、血钾降低 细胞外钾离子降低时，在心电图则表现为T波低平而U波逐渐明显T-U融合甚至U波振幅超过同导联的T波，呈驼峰状，Q-T间期不易测量。低钾还可引起自律性增高，出现各种异位性室性心律。缺钾还可加重
31、洋地黄中毒作用。第三节第三节 围术期心律失常的治围术期心律失常的治疗疗围术期心律失常的治疗原则围术期心律失常的治疗原则 1、严重(或恶性)心律失常必须立即处理、甚至要紧急处理，如心室颤动、心室扑动、室性心动过速、尖端扭转型室速、多源性室早、RonT现象以及度房室传导阻滞等。2、当心律失常伴有对血流动力学明显影响时，也应及时治疗，在治疗的同时分析病因或诱因并设法消除诱因。3、若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定，应分析引起心律失常的病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等，然后或同时进行适当的治疗。二、围术期心律失常的治疗二、围术期心律失常的治疗
32、(一一)起搏、复律和除颤起搏、复律和除颤(二二)常用抗心律失常药物治疗常用抗心律失常药物治疗(一一)起搏、复律和除颤起搏、复律和除颤1 时间 影响除颤成功最重要的因素。及早开始有效的CPR可增加除颤率，延长除颤成功的时限，但CPR并不能终止室颤(二二)常用抗心律失常药物治疗常用抗心律失常药物治疗利多卡因利多卡因胺碘酮胺碘酮普罗帕酮普罗帕酮维拉帕米维拉帕米艾司洛尔艾司洛尔阿托品阿托品硫酸镁硫酸镁AFAF治疗原则治疗原则个体化选择，符合病人利益、听取病人愿望个体化选择，符合病人利益、听取病人愿望能维持窦律者，以恢复窦律为好能维持窦律者，以恢复窦律为好难以维持窦律者，室率控制也是难以维持窦律者，室率
33、控制也是AFAF的一线治的一线治疗疗AFAF者宜抗凝治疗者宜抗凝治疗1 时间 影响除颤成功最重要的因素。及早开始有效的CPR可增加除颤率，延长除颤成功的时限，但CPR并不能终止室颤AFAF复律选择复律选择1.阵发性阵发性AF通常在通常在24h自动转复占自动转复占70%左右，左右，24h不转复应不转复应 加以干预加以干预2.7天以内天以内AF药物转复成功率高，超过药物转复成功率高，超过7天降低天降低3.AF 超过超过48h，应在抗凝下复律，应在抗凝下复律 复律前3周，复律后4周，华法令维持INR 2.0-3.0 急诊者在肝素保护下复律，复律后华法令抗凝4周4.最佳复律为药物准备下电复律最佳复律为
34、药物准备下电复律 减慢心室率 药物本身有复律作用 增加电转复成功率 减少复律后AF复发1 时间 影响除颤成功最重要的因素。及早开始有效的CPR可增加除颤率，延长除颤成功的时限，但CPR并不能终止室颤维持窦律药物维持窦律药物1.复律有效药物，维持窦律也有效 胺碘酮、心律平、多非利特2.阿奇利特(Azimilide)50-100-125mg Bid 三天负荷，改Qd口服3.索他洛尔 40-80-160mg Bid 不适用75岁以上者、HF、病窦，窦率0.40 美西律、美西律、BBs、Sotalol 心脏结构异常心脏结构异常 EF0.4：Amiod、美西律、美西律 2.-阻滞剂阻滞剂 倍他洛克倍他洛
35、克 12.5-25mg q.8.h 口服口服 阿替洛尔阿替洛尔 12.5-25mg Bid 口服口服 适用于高心病、冠心病适用于高心病、冠心病AF、特发性、孤立性、特发性、孤立性AF等等 艾司洛尔艾司洛尔 0.5mg/kg iv/min，0.05-0.2mg/kg/min 半衰期仅半衰期仅 9min 静滴量可根据心率调节静滴量可根据心率调节 适用于手术中快速控制适用于手术中快速控制HR 不适用于低血压、不适用于低血压、AVB、HF控制心室率药物选择控制心室率药物选择1.洋地黄类：洋地黄类：西地兰 0.2-0.6mg iv 适用于 老年人快速AF 心衰AF 瓣膜病AF,长期维持选用 (2)地高辛0.125-0.25mg 口服预防心律失常消除紧张情绪；尽可能避免应用能诱发心律失常的药物，控制麻醉深度，充分给氧，监测血电解质、血气，并及时纠正阻断循环行心内直视手术者，尽量减少阻断时间，防止再灌注损伤。
