1、ADHD的神经心理特征及其治疗教育一、一、ADHD发病率在上升吗？发病率在上升吗？教育制度所起的教育制度所起的“导向导向”竞争竞争 介入的研究者增多介入的研究者增多医疗、教育、心理学医疗、教育、心理学（年代、角度、观点上的差异）（年代、角度、观点上的差异）公众健康意识的提高公众健康意识的提高 社会结构的变化社会结构的变化独生子女独生子女 信息不对称引起的误导信息不对称引起的误导 儿童疾病谱发生改变儿童疾病谱发生改变 医疗科技的进步医疗科技的进步 高危出生史儿童增多高危出生史儿童增多LBWLBW、剖宫产、剖宫产 现代物质环境生活的影响现代物质环境生活的影响光声电磁波？光声电磁波？l 美国每年大约
2、有美国每年大约有300万个万个ADHD儿童青少年儿童青少年 接受各种治疗和心理健康服务，为此花费接受各种治疗和心理健康服务，为此花费 掉掉15亿美元。亿美元。l 在北美做的调查表明，大约每在北美做的调查表明，大约每5个儿童中个儿童中 就有一个因心理健康问题而导致功能下就有一个因心理健康问题而导致功能下 降，而每降，而每10个儿童里就有一个符合特殊心个儿童里就有一个符合特殊心 理障碍的诊断标准。理障碍的诊断标准。l ADHD儿童中的大约儿童中的大约20%可持续终生，可持续终生，影响到整个成年期生活。影响到整个成年期生活。（U.S Public Health Service2000）二、病因学研究
3、，确定吗？二、病因学研究，确定吗？双生子研究表明有遗传特性存在双生子研究表明有遗传特性存在 -DRD4，7：与对新事物的好奇心相关：与对新事物的好奇心相关 -DAT1：对多巴胺感受性低下：对多巴胺感受性低下 -D2：与冲动和奖赏行为相关（：与冲动和奖赏行为相关（Sherman，2019）25%的的ADHD儿童父亲童年有同样行为特征（儿童父亲童年有同样行为特征（Lenhart，2019）神经递质方面的异常（神经递质方面的异常（Barkley，2019）恶劣环境中被养育者易出现恶劣环境中被养育者易出现ADHD类问题类问题如虐待、如虐待、忽略导致的分离焦虑等（忽略导致的分离焦虑等（McCracken
4、，2019）早产低出生体重、铅摄入早产低出生体重、铅摄入 中脑发出的双通道的拮抗物质：多巴胺、去甲肾中脑发出的双通道的拮抗物质：多巴胺、去甲肾上腺素上腺素 多巴胺：皮层区（前带状回）多巴胺的低活性多巴胺：皮层区（前带状回）多巴胺的低活性认知功能缺陷认知功能缺陷皮层下中枢（尾状核）的高皮层下中枢（尾状核）的高活性活性行动过剩行动过剩 去甲肾上腺素：皮层区（额叶后外侧区域）活性去甲肾上腺素：皮层区（额叶后外侧区域）活性增加增加短时记忆困难短时记忆困难皮层下区域（青斑核）皮层下区域（青斑核）活性增加活性增加过度觉醒过度觉醒 药物的针对性：药物的针对性：MPH有效性的分析有效性的分析三、三、ADHD症
5、状学与机制的关系症状学与机制的关系ADHD易合并的行为障碍 1)违拗挑衅性障碍(ODD)50%其中 品行障碍(CD)3050%;心境障碍 1520%焦虑障碍 2025%2)Tourrte障碍:慢性抽动障碍 (2050)3)物质滥用 (不确定)4)学习障碍(LD)1050%5)言语和语言障碍 (不确定)6)恐怖障碍 26%P,Parameters 2019ADHDODDCDAPDADHDMDODDADBPD AvPD DPD（PAPO）etc ADHD的外化性障碍的外化性障碍ODD:oppositional defiant disorderCD:Conduct DisorderAPD:Antis
6、ocial Personality Disorder ADHD的内化性障碍的内化性障碍MD:Mood DisorderAD:Anxiety DisorderBPD:Borderline Personality DisorderAvPD:Avoidant Personality DisorderDPD:Dependent Personality DisorderPAPD:Passive-aggressive Personality Disorder过度干预过度干预 VS违拗反抗违拗反抗ODDRADADHD虐待或忽略虐待或忽略的教养环境的教养环境 VS 过度寻求过度寻求爱与关注爱与关注ADHD相关
7、合并症相关合并症ODD与与RAD ODD：违拗挑衅性障碍：违拗挑衅性障碍 RAD：早期反应性依恋障碍：早期反应性依恋障碍非言语型学习障碍（右脑综合征非言语型学习障碍（右脑综合征 The right hemisphere syndrome）的神经心理表现：）的神经心理表现：社会认知障碍、社会化技能获得不能、继发情绪障碍等社会认知障碍、社会化技能获得不能、继发情绪障碍等深度视知觉障碍深度视知觉障碍图形认知和深层理解困难图形认知和深层理解困难空间失用空间失用空间方向感、运动感不良空间方向感、运动感不良视视-空能力（如临摹图形）较差空能力（如临摹图形）较差人面辨认困难人面辨认困难触觉及触觉辨认成绩差触
8、觉及触觉辨认成绩差 心灵见解理论（心灵见解理论（Theory of mind）心灵见解理论阐释人的社会认知心灵见解理论阐释人的社会认知 右脑半球为右脑半球为“社会脑（社会脑（social Brain）”右脑在社会认知上起关键作用右脑在社会认知上起关键作用 孤独症、孤独症、ADHD和右脑综合征儿童存在和右脑综合征儿童存在明显的心灵见解能力低下明显的心灵见解能力低下行为行为问题问题理解和表达困难理解和表达困难注意力问题注意力问题寻求关注寻求关注（纠缠（纠缠 母亲和骚扰他人）母亲和骚扰他人）学习困难学习困难挫败感挫败感负面评价负面评价情绪障碍情绪障碍自我意识不良自我意识不良违拗、敌对违拗、敌对品行障
9、碍和违法品行障碍和违法？1 2 3 6 9 青春期青春期年年 龄龄ADHD儿童可能发展的轨迹儿童可能发展的轨迹父母负父母负性介入性介入四、四、ADHD某些神经心理特征某些神经心理特征 在连续执行功能任务在连续执行功能任务（continuous performance test CPT）条件下的条件下的ERP反应特性反应特性 脑电图（脑电图（EEG）研究）研究 眼动实验眼动实验 ECT fMRI 脑磁图脑磁图 工作记忆（工作记忆（WM）的研究）的研究执行功能：行动的计划执行功能：行动的计划中央执行系统中央执行系统（理解、推理、计划）（理解、推理、计划）音韵环路音韵环路视觉空间视觉空间记忆记忆信号
10、传递信号传递 ADHD的心理功能模型当当ADHD儿童的行为抑制或自我控制功能缺欠时，会出现以下儿童的行为抑制或自我控制功能缺欠时，会出现以下4种执种执行功能的缺陷（行功能的缺陷（Barkley2019）受损的功能受损的功能 结果结果非言语性工作记忆非言语性工作记忆缺乏时间概念、回忆缺缺乏时间概念、回忆缺欠、对未来缺乏深虑欠、对未来缺乏深虑自我管理的内言语投射自我管理的内言语投射服从规则的行动不足，服从规则的行动不足，自我指导和自问缺欠自我指导和自问缺欠心境、动机、觉醒度的心境、动机、觉醒度的自控自控情绪自控缺欠，动机和情绪自控缺欠，动机和情绪抑制力不足情绪抑制力不足再建构再建构(为达到目的为达
11、到目的,对行对行动的调整建构能力动的调整建构能力)对行动进行分析，并启动新行动的对行动进行分析，并启动新行动的能力缺陷，解决问题的能力缺欠能力缺陷，解决问题的能力缺欠影象学研究 代表性研究者代表性研究者:年限年限PET 1、Zametkin et al 1993 2、Ernst.M 1994 3、Matochik JA 2019 4、Ernst M et al 2019 5、Schweitzer et al 2000fMRI 1、Sunshine et al 2019 2、Vaidya et al 2019 3、Rubia et al 2019 4、Bush et al 2019 额叶额叶 基
12、底神经节基底神经节 左前左前ADHDADHD 左后左后ADHDNC 左侧腹外侧核左侧腹外侧核ADHDNC 抑制课题抑制课题(投投MPH):激活激活 冲动行为者侧壳核有冲动行为者侧壳核有 MPH(-)ADHDNC 显著的左右差别显著的左右差别 STROP:NCADHD 绝对值上左和右壳核绝对值上左和右壳核 ROI限于带状回限于带状回 ADHDNC 中性刺激中性刺激NC=ADHD MPH:右前后部激活右前后部激活我们的一些研究我们的一些研究 言语型学习障碍神经心理特征的实验研究言语型学习障碍神经心理特征的实验研究（国（国家自然科学基金家自然科学基金2019，39770266）右脑综合症神经心理特征
13、及其脑机理（国家自右脑综合症神经心理特征及其脑机理（国家自然科学基金然科学基金2019，30700264）注意缺陷障碍的额叶调控机理研究（国家自然注意缺陷障碍的额叶调控机理研究（国家自然科学基金科学基金2019，30240471）母语特性与儿童阅读障碍关系的神经心理研究母语特性与儿童阅读障碍关系的神经心理研究（国家自然科学基金（国家自然科学基金2019，30470579）注意缺陷的神经心理机制研究（广东省自然科注意缺陷的神经心理机制研究（广东省自然科学基金重点项目学基金重点项目2019，2K0043221眼动实验眼动实验 平稳眼追踪运动（平稳眼追踪运动（smooth-pursuit eye m
14、ovement，SPEM）；）；探究性眼球运动（探究性眼球运动（exploratory eye movement，EEM）眼跳跃（眼跳跃（Saccade）异常问题出在哪里？）异常问题出在哪里？视像视像 视网膜视网膜 动眼神经动眼神经 膝状体膝状体 视觉皮层视觉皮层？基底神经节基底神经节 黑质网状部黑质网状部 小脑小脑 额叶额叶？常见于常见于ADHD的的EEG异常（异常（136例）例）A基础波形异常：基础波形异常：B.发作波：发作波：1.slow wave dysrhythmia 1.14&6Hz positive spikes(6.2%)47Hz不规则慢波不规则慢波 2.6Hz wave-an
15、d-spike phantom (48.6%)(16.7%)2.hypersynchronous 3.Anterior thete bursts(5.7%)67Hz (7.6%)异常的振幅增异常的振幅增 的的 在额叶或额叶侧部出现在额叶或额叶侧部出现,并持续并持续 高高,左枕部单调的左枕部单调的 波波 24秒秒,多发多发 3.slow posterior waves of 4.Bilateral irregular spike-and-wave youth(12.4%)34Hz高振高振 complex(8.7%)呈现不规则的呈现不规则的34Hz 幅慢波幅慢波,以枕部单侧性多见以枕部单侧性多见
16、棘慢复合波形棘慢复合波形,多呈双侧多呈双侧 4.arceau rhythm,rhythm 5.Focal spike(12.4%)(13.8%)较规则的较规则的9Hz左左 颞叶或顶叶部呈现皮质性棘波颞叶或顶叶部呈现皮质性棘波 右的类右的类 波形波形,睁眼不受睁眼不受 抑制。抑制。五、解释上的问题与局限五、解释上的问题与局限 神经心理学目前关心的是两侧半球的非对称神经心理学目前关心的是两侧半球的非对称性功能在现实完整的认知活动中究竟在如何起性功能在现实完整的认知活动中究竟在如何起作用？作用？大脑整体功能理论强调的是，机械界定或划大脑整体功能理论强调的是，机械界定或划分半球功能区域，肯定存在局限甚
17、至是缺陷。分半球功能区域，肯定存在局限甚至是缺陷。原因是，神经细胞、回路乃至系统水平上发原因是，神经细胞、回路乃至系统水平上发生着大量并行的、动态的相互作用过程，这些生着大量并行的、动态的相互作用过程，这些过程的过程的总合总合才是行为的才是行为的某些片段某些片段。而且。而且NS还有还有相当的相当的代尝机制代尝机制。因此，很难直观地从各种实。因此，很难直观地从各种实验观察推断出直截了当的结果，这正是对验观察推断出直截了当的结果，这正是对ADHD儿童行为进行阐释的挑战。儿童行为进行阐释的挑战。工作记忆（工作记忆（working memory）WM的机制在于从长时记忆库中迅速提取相应的机制在于从长时
18、记忆库中迅速提取相应的信息（知识）应用于当前，并且迅速解码许的信息（知识）应用于当前，并且迅速解码许多相应的运动信息，构成行动计划。多相应的运动信息，构成行动计划。WM是人类行为进化过程中建立起来的最有生是人类行为进化过程中建立起来的最有生物学意义的神经功能。物学意义的神经功能。ADHD儿童的儿童的WM功能比正常儿童低劣，经常功能比正常儿童低劣，经常不能够正常启用不能够正常启用WM功能。功能。WM与大脑的额叶和额叶联合区功能密切关联，与大脑的额叶和额叶联合区功能密切关联，在大脑中最后发育完善。在大脑中最后发育完善。六、六、ADHD有种族差异吗？有种族差异吗？陶国泰的早期研究陶国泰的早期研究 一
19、些跨文化的研究一些跨文化的研究 语言加工特征的不同母语者研究语言加工特征的不同母语者研究 基因调控会因环境适应而发生改变基因调控会因环境适应而发生改变 某些生物物种的表现某些生物物种的表现 Lynn 研究的主要结果研究的主要结果q 黄种人儿童发育和成熟偏迟；黄种人儿童发育和成熟偏迟；q 黄种人儿童黄种人儿童Spearman的的g因子较发达因子较发达;q 黄种人儿童的语言能力相对弱黄种人儿童的语言能力相对弱;q 黄种人儿童有较强的视觉空间能力黄种人儿童有较强的视觉空间能力;q 欧罗巴人种儿童智力结构与他们恰相反欧罗巴人种儿童智力结构与他们恰相反;q 这种特性是进化过程中的淘汰压所致这种特性是进化
20、过程中的淘汰压所致;q 这种智力结构具有遗传特性这种智力结构具有遗传特性;q 这种智力结构有其神经心理学方面的基础这种智力结构有其神经心理学方面的基础;q 推测两者脑结构和功能方面存在差别推测两者脑结构和功能方面存在差别;支持性的研究支持性的研究 日本儿童阅读日本儿童阅读汉字汉字和和假名假名时，脑激活区域存在差别；时，脑激活区域存在差别；假名失认的患者，能够读出汉字；假名失认的患者，能够读出汉字；神经心理研究发现，汉字阅读启动形态编码程序，神经心理研究发现，汉字阅读启动形态编码程序，它有图形处理成分；它有图形处理成分；英语读音英语读音和和汉语读音汉语读音激活的激活的Wernicke区，存在细微
21、区，存在细微 的差别；的差别；进化论的支持；进化论的支持；日本人和德国人脑形态及其激活的功能区域存在差日本人和德国人脑形态及其激活的功能区域存在差 别；别；蒙古族儿童阅读文字时，语言功能侧化于左脑半球蒙古族儿童阅读文字时，语言功能侧化于左脑半球 的程度甚于汉族儿童。的程度甚于汉族儿童。七、七、ADHD的治疗教育的治疗教育治疗教育 父母援助：（1）解释疾病 （2）教育父母，消除或缓解焦虑 （3）协助建构新的亲子关系？（4）定期咨询-心理支持 （5）行为处方，提供资源 教育环境调整 （1）解释疾病和儿童特点 （2）教师教育-定期咨询指导 （3）给一个建议书行为处方 （4）提供资源ADHD社会适应性
22、社会适应性学习技能学习技能消除父母焦虑消除父母焦虑父母父母治疗教育难度治疗教育难度教师教师医师医师高高低低基本目标 破坏性行为的控制破坏性行为的控制 稳定情绪稳定情绪 促进学习能力促进学习能力 合并症的应对合并症的应对 Sherman 2019具体方法 药物治疗药物治疗 父母教育父母教育 行为改善技能训练行为改善技能训练 学习和生活环境调整学习和生活环境调整 治疗教育治疗教育 心理治疗心理治疗 感觉统合治疗感觉统合治疗一、从外部的控制一、从外部的控制 1,药物治疗：注意集中困难，多动：药物治疗：注意集中困难，多动：ritaline、pemoline、clonidine 冲动性：冲动性：carb
23、amazepin、valproate、haloperidol 2,强化家长和教师的控制能力：强化家长和教师的控制能力：1)行为控制方法的指导咨询行为控制方法的指导咨询 (1)注意力集中缺陷注意力集中缺陷 A.控制刺激控制刺激:祛除不必要刺激祛除不必要刺激(环境控制环境控制),刺激要简单明确刺激要简单明确 B.控制时间控制时间:限定任务时间限定任务时间,任务内容变更交替任务内容变更交替 (2)多动多动:通过适当活动释放能量通过适当活动释放能量 (3)冲动冲动:听取患儿要求听取患儿要求,并给予具体行为指导并给予具体行为指导 2)对养育者和教师的技能训练对养育者和教师的技能训练:改善行为技能方法的训
24、练改善行为技能方法的训练二、自我控制二、自我控制 1,强化患儿的自我控制能力强化患儿的自我控制能力:1)注意自己的冲动性和攻击性行为注意自己的冲动性和攻击性行为,注意引导改变情感注意引导改变情感,并帮助提供线索并帮助提供线索;2)训练注意对方的情感变化训练注意对方的情感变化,提供情感变化的线索提供情感变化的线索;3)扩展情感处理手段扩展情感处理手段,提示和训练患儿以具体方法提示和训练患儿以具体方法;4)援助需求援助需求,调整问题场面调整问题场面,提示和训练如何提出要求提示和训练如何提出要求;ADHD破坏性行为的控制治疗破坏性行为的控制治疗1、助长学习动机、助长学习动机 A、以患儿喜好和拿手的学
25、习为核心、以患儿喜好和拿手的学习为核心 B、对患儿讨厌或容易感到困难的学习内容设置限定、对患儿讨厌或容易感到困难的学习内容设置限定 C、获得成功即刻予以褒扬、获得成功即刻予以褒扬 D、注意不做相对评价，要做绝对评价、注意不做相对评价，要做绝对评价2、困难领域的学习援助、困难领域的学习援助 1）对学习上的问题进行讨论）对学习上的问题进行讨论 A、确定患儿的学习能力、确定患儿的学习能力 B、确定患儿感到困难的范围、确定患儿感到困难的范围 C、调整和分析患儿犯错类型、调整和分析患儿犯错类型 2）检讨教育策略）检讨教育策略 A、确定患儿拿手或得意的（学习）技能、确定患儿拿手或得意的（学习）技能 B、分
26、析和整理患儿特殊技能、分析和整理患儿特殊技能 C、分析能否用特殊（拿手）技能补偿犯错行为、分析能否用特殊（拿手）技能补偿犯错行为3、制定具体的指导计划、制定具体的指导计划 根据对患儿的分析结果制定个别治疗教育计划（根据对患儿的分析结果制定个别治疗教育计划（IEP）ADHD儿童学习能力的促进方法儿童学习能力的促进方法专业人员对托幼机构教师及医生进行专题讲座专业人员对托幼机构教师及医生进行专题讲座托幼机构组织家长学习班进行健康教育讲座托幼机构组织家长学习班进行健康教育讲座家长志愿情况下对儿童进行心理行为筛查评估家长志愿情况下对儿童进行心理行为筛查评估建议筛查可疑行为问题儿童的父母建议筛查可疑行为问
27、题儿童的父母携孩子到妇幼保健院做进一步检查携孩子到妇幼保健院做进一步检查进入医院工作流程进入医院工作流程亦可邀请上级部门专家亦可邀请上级部门专家具有以下高危因素的婴幼儿可实施常规发育筛查具有以下高危因素的婴幼儿可实施常规发育筛查 生前或围生生前或围生 生后生后 出生体重低于出生体重低于1000克克 脑膜炎脑膜炎不成熟而致的慢性肺部疾病不成熟而致的慢性肺部疾病 脑脊髓损伤脑脊髓损伤阿氏评分生后阿氏评分生后5分钟内分钟内0-3分分 铅中毒铅中毒ECMO（体外模式氧合）治疗（体外模式氧合）治疗 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎高胆红素血症需换血治疗高胆红素血症需换血治疗 癫痫发作癫痫发作 颅内出血颅
28、内出血 严重的慢性病严重的慢性病新生儿窒息新生儿窒息 营养不良、囊性纤维化、癌症营养不良、囊性纤维化、癌症已证实的系统性感染，先天或后天已证实的系统性感染，先天或后天 儿童虐待或忽视儿童虐待或忽视宫内生长迟缓宫内生长迟缓 视听感觉异常视听感觉异常母亲患有苯丙酮尿症母亲患有苯丙酮尿症 脑瘫脑瘫母亲有人类免疫缺陷病毒感染母亲有人类免疫缺陷病毒感染 经常性高烧惊厥经常性高烧惊厥母亲服用抗惊厥药母亲服用抗惊厥药 语言和运动可疑落后语言和运动可疑落后儿童有盲聋家族史儿童有盲聋家族史 气质难养类型气质难养类型确定疗程确定疗程预预 约约挂挂 号号医生接诊医生接诊病史记录病史记录心理测验心理测验辅助检查辅助检查诊诊 断断咨询指导咨询指导提供矫治建议提供矫治建议进行行为或药物治疗进行行为或药物治疗向高一级机构转诊向高一级机构转诊疗效评估疗效评估预约下次诊疗预约下次诊疗专职护士专职护士八、展八、展 望望docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu 更多精品资源请访问更多精品资源请访问
