1、Viral Hepatitis 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。一组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。现黄疸，无症状感染常见。“Infectious”“Serum”Viral hepatitisEntericallytransmittedParenterallytransmittedSen, G, TTV? othe
2、rViral Hepatitis - Historical Perspectives Type of HepatitisSource ofvirusfecesblood/blood-derivedbody fluidsblood/blood-derivedbody fluidsblood/blood-derivedbody fluidsfecesRoute oftransmissionfecal-oralpercutaneouspermucosalpercutaneouspermucosalpercutaneouspermucosalfecal-oralChronicinfectionnoye
3、syesyesnoPreventionpre/post-exposureimmunizationpre/post-exposureimmunizationblood donorscreening;risk behaviormodificationpre/post-exposureimmunization;risk behaviormodificationensure safedrinkingwaterABCDE甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪口途径传播，有季节性，染，经粪口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经
4、过，乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经胃肠外途径传播，无季节性，多主要经胃肠外途径传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。主要内容主要内容病原学流行病学发病机制与病理解剖病理生理临床表现实验室检查并发症诊断与鉴别诊断预后治疗预防病病 原原 学学形状 : 直径27-32nm 无包膜，球形基因组：单股线状正链RNA HAV对外界抵抗力较强，1001分钟才能完全灭活1、甲型肝炎病毒（HAV）HAV只有只有1个血清型和个血清型和1个抗原抗体系统。个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在于起病后型抗体仅存在于起病后812个周之内，是近期感染个周之内，是近
5、期感染的标志。的标志。IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。型抗体可保存多年，是既往感染的标志。分类： 嗜肝DNA病毒形状：HBV(Dane颗粒) 直径42nm，基因组：为DNA，3200bp，部分双股环状，基因组有四个开放读框1、乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒：乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒： 小球形颗粒：小球形颗粒： 丝状颗粒丝状颗粒 大球形颗粒大球形颗粒大球形颗粒大球形颗粒丝状颗粒丝状颗粒小球形颗粒小球形颗粒图图 HBVHBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电镜，负染120000120000 Hepatitis B Virus图图 DaneDane颗粒
6、示意图颗粒示意图Dane分为包膜与核心两部分。分为包膜与核心两部分。 包膜：含包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪、糖蛋白与细胞脂肪 核心：含环状双股核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg ，是病毒复制的主体。，是病毒复制的主体。乙肝病毒乙肝病毒HBV基因组又称基因组又称HBV DNA环状部分双股环状部分双股DNA： 全长全长3200bp 长的负链（长的负链（L）：）： 分分 S、C、P、X区区 短的正链（短的正链（S）图图 HBVHBV基因组结构基因组结构图图 HBVHBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期图图 HBV DNAHBV DNA复制过程复制过程 1. HBV基因组正股
7、基因组正股延长成环，共价延长成环，共价闭合（闭合（covalently closed circular DNA ）2. 合成比基因组长合成比基因组长的前基因组的前基因组RNA（虚线）（虚线）3. 逆转录逆转录4. 基因组基因组DNA变成变成双股，再环化双股，再环化 HBV基因突变基因突变S基因突变： 前C区及C区启动子突变 P区突变HBV的抗原抗体系统：的抗原抗体系统： 1 HBsAg 与抗-HBs 2 HBcAg与抗- HBc 3 HBeAg与抗- Hbe HBV的分子生物学标记：的分子生物学标记： 1 HBVDNA 2 HBVDNAP其他：其他： 1 PreS1与抗-PreS1 2 Pre
8、S2与抗-PreS2 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV） 曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。1991年国际病毒命名委员会将年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒归入黄病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒属。）科丙型肝炎病毒属。Simmonds 命名系统命名系统根据核苷酸序列同源程度，可将根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基分为若干个基因型和亚型因型和亚型 HCV分为分为16型型 1、2、3型可再分亚型型可再分亚型 即为即为1
9、a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二届国际年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议及其相关病毒学术会议HCV 基因型和亚型基因型和亚型163452Simmonds P, Journal of Hepatology, 1999美洲美洲 + + 西欧西欧发达国家发达国家南部非洲南部非洲中东中东北非北非亚洲亚洲IVDUIVDUHCV的抗原抗体系统的抗原抗体系统 HCVAg与抗与抗-HCV 抗-HCV是有传染性的标记而不是保护性抗体。抗-HCV于丙型肝炎恢复或治愈后仍持续存在。 HCV RNA是病毒复制和感染的直接标志。 HDV是沙粒病毒科（是沙粒病毒科（Are
10、naviridae）病毒属（病毒属（Deltavirus）的成员。）的成员。HDV是一种缺陷病毒基因组 单股环状闭合负链RNA，1780bp抗原抗体系统 HDAg Anti-HDHDVRNA 存在于肝细胞，血液和体液4 4、丁型肝炎病毒、丁型肝炎病毒（HDV）HBsAgRNA antigenHepatitis D (Delta) Virus1989年之前 肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒基因组 单股正链RNA，7500bp发病前14d至发病后2周可从病人粪便中检出HEV。抗- HEV HEV RNA5 5、戊型肝炎病毒、戊型肝炎病毒（HEV）图图 HEVHEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜图
11、，球状无包膜，呈晶格状排列 HEVHEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径则，直径2734nm，在胞浆中装配，呈，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。晶格状排列，可形成包涵体。 HAVHBVHCVHDVHEV发现发现73年年Feiston70年年Dane89年年Chroo77年年Rizzeetto89年年Reyes归属归属嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒结构结构无包膜无包膜球形核衣壳球形核衣壳（2732nm）包膜：包膜：HbsAg核心：核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、DN
12、A-P（Dane颗粒颗粒42/27nm）包膜包膜核心核心（55nm）缺陷病毒缺陷病毒(依赖依赖HBsAg复制）复制）（36nm）(同同HAV）(3234nm)基因基因组组(Kb)RNA （7.5） 单股线状正链单股线状正链DNA （3.2） 双股环状有缺口双股环状有缺口负链上四个负链上四个ORF10个亚型个亚型RNA （9.4） 单股线状正链单股线状正链UTR-编码区编码区(S/NS)-UTR6个 基 因 型 ，个 基 因 型 ，准种准种RNA （1.7） 单股环状负链单股环状负链RNA （7.5） （同（同HAV）编 码 区 三 个编 码 区 三 个ORF抗 原抗 原 /抗体抗体1 3111
13、五种肝炎病毒五种肝炎病毒流流 行行 病病 学学 v甲肝、戊肝：急性期患者和隐性感染者v乙肝、 丙肝、丁肝：急,慢 性乙性肝炎患者和病毒携带者。传染源传染源 甲型肝炎甲型肝炎传染源传染源 急性期患者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者 起病前起病前2周到周到ALT高峰期后高峰期后1周为传染性最强周为传染性最强 传播途径传播途径 粪口途径是主要传播途径粪口途径是主要传播途径 易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感流行特征流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 水源、食物被污染可呈爆发流行，例如水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大
14、流年上海甲型肝炎大流行主要由于食用行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起污染的毛蚶引起 乙型肝炎乙型肝炎传染源传染源 急性、慢性乙型肝炎患者和病毒急性、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重以慢性患者和病毒携带者最为重要要 传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 传播途径传播途径 母婴传播（母婴传播（30%）：可发生在宫内传播（）：可发生在宫内传播（5%），围生期传播（主），围生期传播（主要方式）和产后密切接触传播。要方式）和产后密切接触传播。 血液、体液传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出血液、体液传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。 其他途径
15、传播：尚未得到证实。其他途径传播：尚未得到证实。易感人群易感人群 抗抗HBs阴性者均易感阴性者均易感 高危人群高危人群 新生儿新生儿 医务人员医务人员 职业献血员职业献血员流行特征流行特征 有地区性差异：分为高、中和低度三类流行区，我国属有地区性差异：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。高度流行区。 性别差异：随着年龄的增长性别差异：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。趋势，男性患者和携带者多于女性。 以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。和血液透析中心。
16、 无明显季节性无明显季节性 。 有家庭聚集现象有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见婴幼儿感染多见 丙型肝炎丙型肝炎传染源传染源急性患者。急性患者。慢性患者、无症状病毒携带者，尤为重要。慢性患者、无症状病毒携带者，尤为重要。传播途径传播途径输血、血制品传播输血、血制品传播注射、针刺、器官移植、血液透析、骨髓移植注射、针刺、器官移植、血液透析、骨髓移植密切生活接触传播密切生活接触传播性接触传播性接触传播母婴传播母婴传播易感人群易感人群 凡未感染过凡未感染过HCV者均易感者均易感 高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等药
17、瘾者等 丁型肝炎丁型肝炎传染源传染源 急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎患者 携带者携带者传播途径：类似乙型肝炎传播途径：类似乙型肝炎 戊型肝炎戊型肝炎传染源传染源患者及隐性感染者患者及隐性感染者动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为为HEV的贮存宿主的贮存宿主 传播途径传播途径粪口传播：是主要的传播途径粪口传播：是主要的传播途径 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源源急性病人急性病人隐性感染隐性感染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同
18、甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）： 输血输血/血制品血制品 注射器注射器/针制品针制品/手术手术 皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤 性接触性接触 母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤输血（尤输血/血制血制品）品）(同乙型同乙型) (同甲型同甲型)易 感 性 与易 感 性 与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较持久（产生抗较持久（产生抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散
19、发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡病病 理理 生生 理理黄疸黄疸以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主 肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。产生肝性脑病的因素是多方面的： 1、血氨及其他毒性物质的潴积 2、氨基酸比例失调 3、假性神经递质假说 4、其它诱发因素、其它诱发因素肝性脑病肝性脑病 v肝脏合成的多种凝血因子缺乏v血小板减少v重症肝炎时DIC导致凝血因子和血小板消耗。 出血出血 v又称肝肾综合征。v在重型肝炎或肝硬化时急性肾功能不全急性
20、肾功能不全 肾小球滤过率及肾血流量降低急性肾功能不全 肝肺综合征肝肺综合征 气促、呼吸困难、肺水肿气促、呼吸困难、肺水肿间质性肺炎、盘状肺不张间质性肺炎、盘状肺不张胸腔积液胸腔积液低氧血症等病理和功能改变低氧血症等病理和功能改变（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌过多；（2）利钠激素的减少；（3）门脉高压；（4）低蛋白血症；（5）肝硬化时增殖的结节压迫血窦。 这些因素都与腹水的形成有关。 腹腹 水水 发发 病病 机机 制制甲型肝炎甲型肝炎HAV经口经口胃肠道胃肠道血流（病毒血症）血流（病毒血症）肝脏复制肝脏复制经经胆汁排入肠道胆汁排入肠道经粪便排出经粪便排出免疫介导肝损伤免疫介导肝损伤 NK
21、细胞细胞 CD8+T细胞细胞杀伤肝细胞杀伤肝细胞乙型肝炎乙型肝炎HBV经皮肤黏膜经皮肤黏膜血流血流肝脏（及其他器官）肝脏（及其他器官）复制复制血流血流免疫系统（免疫系统（T/B淋巴细胞）淋巴细胞）细胞细胞/体液免疫体液免疫病毒清除病毒清除CD8+：识别肝细胞膜表达的：识别肝细胞膜表达的HBcAg和和MHC-肝细胞溶解肝细胞溶解CD4+：识别：识别B细胞膜表达的细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和和MHC-B细胞释放抗细胞释放抗-HBs清除病毒清除病毒慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子 乙型肝炎乙型肝炎组织损伤主要由于机体的免疫应答所致。肝细胞内 HBV
22、数量与细胞病变并无明显相关性。机体免疫反应不同，导致临床表现各异。乙性肝炎慢性化的发生机理与免疫耐受有关。慢性HBsAg携带者的发生机理可能与年龄、遗传等因素有关。 丙型肝炎丙型肝炎急性急性HCV感染：可能是感染：可能是HCV直接致病作用直接致病作用 慢性慢性HCV感染：感染： 病毒的细胞毒作用病毒的细胞毒作用 免疫介导免疫介导肝内以肝内以CD8+浸润为主浸润为主HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，感染者有许多自身免疫性疾病的表现，细胞凋亡细胞凋亡丙型肝炎丙型肝炎 超过60-85%的HCV感染转为慢性HCV的变异能力很强，在感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，可能是导致
23、血清ALT波浪式升高与慢性化的原因之一。HCV对肝外细胞的泛嗜性，特别是外周单核细胞中的HCV，可能反复感染肝细胞的来源HCV在血液中滴度低，免疫原性弱发病机制还未完全阐明发病机制还未完全阐明发病机理尚不清楚，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝损害的主要原因。丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎病病 理理 解解 剖剖病理解剖病理解剖 基本病变： 病毒性肝炎以肝损伤为主，肝外器官可 有一定损害。各型肝炎的基本病理改变为肝细胞变性、坏死和炎细胞侵润正常肝脏组织正常肝脏组织图图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀
24、分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。积，毛细胆管淤胆。图图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。 慢性肝炎慢性肝炎炎症坏死炎症坏死 点、灶状坏死，融合坏死点、灶状坏死，融合坏死 碎屑坏死（碎屑坏死（PN）：肝实质与间质之间，分为轻、中、重度）：肝实质与间质之间，分为轻、中、重度 桥接坏死（桥接坏死（BN）：分）：分3类类汇管区汇管区-汇管区（汇管区（P-P
25、）BN汇管区汇管区-小叶中央区（小叶中央区（P-C）BN中央中央-中央（中央（C-C）BN纤维化纤维化 分为分为14期（期（S14） 汇管区静脉分支 图图 慢性肝炎慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管 肝纤维化肝纤维化图图 无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔图图 汇管区纤维化汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）临床表现临床表现 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307
26、050未定未定40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 潜伏期潜伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40 急性肝炎急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程24个月个月 黄疸前期（平均黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶）：发热、疲乏、食欲下降、恶 心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 黄疸期（黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高痛，浓
27、茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常肝功能复常 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。型的黄疸前期相似。 可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。于黄疸型，成为更重要的传染源。 各型特点各型特点 甲、戊型甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死 率高
28、率高乙型乙型大部分完全恢复大部分完全恢复丙型丙型病情轻，但易转慢性病情轻，但易转慢性丁型丁型表现为表现为Co-infection 、Superinfectionv 病程超过半年病程超过半年v乏力、肝区不适、食欲减退等症状。乏力、肝区不适、食欲减退等症状。v现慢性肝病体征，如面色污秽、肝掌、现慢性肝病体征，如面色污秽、肝掌、蜘蛛痣等。蜘蛛痣等。慢性肝炎临床表现慢性肝炎临床表现 慢性肝炎慢性肝炎 常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。压痛、轻度脾肿大。
29、 肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：居于轻度和重度居于轻度和重度 之间之间 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。硬化的表现。慢性肝炎分类慢性肝炎分类v 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎v 中度慢性肝炎中度慢性肝炎 v 重度慢性肝炎重度慢性肝炎原有分类：原有分类：慢性乙型肝炎最新分类：慢性乙型肝炎最新分
30、类：v e e抗原阳性慢性肝炎抗原阳性慢性肝炎v e e抗原阴性慢性肝炎抗原阴性慢性肝炎（具体标准见后表）肝功能损伤程度参考指标肝功能损伤程度参考指标项目轻度损伤中度损伤重度损伤ALT（U）10倍TBIL（umol/L）17.1-34.234.2-85.585.5A（g/L）3533-3432A/G1.3-1.51.0-1.20.9电泳丙种球蛋白2122-2526凝血酶原活动度（5）71-7961-7040-60重型肝炎重型肝炎 病因及诱因复杂病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突变、过区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。度疲劳、饮酒、应用肝损药物
31、、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：表现一系列肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA12. 血清蛋白的检测3. 血清和尿胆色素检测4. 凝血酶原时间检测 5. 血氨浓度检测在急性肝损伤时，其价值不及PT肝功能检查肝功能检查 血清酶测定血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。：反映肝细胞功能的最常用指标。 AST：存在于线粒体中，意义与：存在于线粒体中，意义与ALT相同。相同。 ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。：肝外
32、梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。患者中可显著升高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。 肝炎病毒标志物检查肝炎病毒标志物检查甲型肝炎甲型肝炎 抗抗-HAV IgM：早期诊断早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存感染的血清学指标，阳性提示存在在HAV现症感染。现症感染。 抗抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。保护性抗体，阳性提示既往感染。乙型肝炎乙型肝炎HBsAg与抗与抗
33、-HBs HBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBV感染。感染。 HBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBV感染或有感染或有S基因突变株存基因突变株存在。在。 抗抗-HBs阳性表示对阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。过去感染及乙肝疫苗接种后。 抗抗-HBs阴性说明对阴性说明对HBV易感。易感。HBeAg与抗与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。为慢性。 抗抗-HBe持续阳性持续阳性HBV复制处于低水平复制处于低水平HBcAg与抗与抗
34、-HBc HBcAg常规方法不能检出常规方法不能检出 抗抗-HBc IgM高滴度提示高滴度提示HBV有活动性复制有活动性复制 仅抗仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。 HBV DNA 病毒复制和传染性的直接指标。病毒复制和传染性的直接指标。 定量对于判断病毒复制程度、传染性大定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。小、抗病毒药物疗效等有重要意义。 丙型肝炎丙型肝炎 抗抗-HCV是存在是存在HCV感染的标志。感染的标志。 抗抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。持续阳性，提示病毒持续复制，易
35、转为慢性。 抗抗-HCV IgG可长期存在。可长期存在。 HCV RNA，治愈后则很快消失。，治愈后则很快消失。丁型肝炎丁型肝炎HDAg和抗和抗-HDV HDAg、抗、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。阳性有助于早期诊断。HDV RNA：阳性是：阳性是HDV复制的直接证据。复制的直接证据。 戊型肝炎戊型肝炎 抗抗-HEV IgM和和抗抗-HEV IgG均可作为近期均可作为近期感染感染HEV的标志。的标志。 HEV RNA。表表 肝炎病毒标记物肝炎病毒标记物 肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM现症感染现症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种
36、（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提示 “整合整合”）HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染HCV RNA活动性
37、复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM现症感染现症感染抗抗-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染 （三）血、尿常规 （四）肝活体组织检查（金标准） （五）影像学检查（超声、CT、MIR）并并 发发 症症多发生于HBV、HCV感染：各系统均可见。重型肝炎出现严重并发症：肝性脑病上消化道出血肝肾综合征感染诊诊 断断流行病学资料临床资料（症状，体征，实验室检查）病原学诊断病理学诊断鉴别诊断鉴别诊断其他原因引起的黄疸 1 溶血性黄疸 2 肝外梗阻性黄疸其他原因引起的肝炎 1 其他病毒引起的肝
38、炎 2 感染中毒性肝炎 3 药物引起的肝炎 4 酒精性肝病 5 自身免疫性肝病： AH 、PBC、PSC 6 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 7 肝豆状核变性（Wilson 病）治治 疗疗 急性肝炎急性肝炎 急性肝炎：对症及支持治疗急性肝炎：对症及支持治疗急性丙型肝炎：急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗尽早抗病毒治疗 干扰素干扰素+利巴韦林利巴韦林慢性肝炎慢性肝炎对症治疗对症治疗： 适当休息 合理饮食 心理平衡药物治疗药物治疗：改善肝功能 免疫调解 抗肝纤维化 抗病毒治疗抗病毒治疗 抗病毒方案参照抗病毒方案参照AASLD及及EASL乙肝、丙肝治疗指南乙肝、丙肝治疗指南慢性乙型肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎的
39、抗病毒治疗v 干扰素干扰素v 核苷类似物核苷类似物普通干扰素长效干扰素（PEG-IFN）拉米夫定（贺普丁）阿德福韦酯（贺维利）恩替卡韦(博路定）替比夫定抗病毒机制抗病毒机制干扰素：诱导宿主产生细胞因子，抑制病毒复制干扰素：诱导宿主产生细胞因子，抑制病毒复制核苷核苷( (酸酸) )类似物：作用于类似物：作用于HBVDNAPHBVDNAP，通过取代病毒复，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。链的延长，从而抑制病毒复制。 慢性乙型肝炎治疗的目标慢性乙型肝炎治疗的目标 远期目标: 预防肝硬化和肝癌, 提高
40、病人生活质量 近期目标: 由于无法清除cccDNA, 所以彻底清除病毒并达到HBsAg转换是不可能的 对HBeAg(+)病人需要HBeAg/Ab保持血清转换 ALT保持正常和肝组织学指数好转干扰素治疗成功关键干扰素治疗成功关键 治疗时机: 病人选择:必须选择合适时机和合适病人必须选择合适时机和合适病人 年轻 感染时间短 无肝硬化 肝炎活动期 ALT增高 HBV-DNA滴度低血清胆红素升高血清胆红素升高2倍正常值上限倍正常值上限失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化自身免疫性疾病自身免疫性疾病有重要脏器病变有重要脏器病变干扰素抗病毒治疗禁忌证干扰素抗病毒治疗禁忌证干扰素抗病毒治疗剂量及疗程干扰素抗病毒治疗
41、剂量及疗程用法：普通干扰素每次用法：普通干扰素每次35MU，推荐剂量为每次，推荐剂量为每次5MU，每周每周3次，皮下或肌肉注射，根据病情可延长至次，皮下或肌肉注射，根据病情可延长至1年。长效年。长效干扰素（干扰素（PEG干扰素）每周干扰素）每周1次，疗程次，疗程1年。年。治疗丙型肝炎可将疗程延长至治疗丙型肝炎可将疗程延长至12个月，联用利巴韦林。个月，联用利巴韦林。类流感综合征类流感综合征，通常在注射后，通常在注射后24h发生；发生；骨髓抑制骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；，如焦虑、抑郁、兴奋、
42、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发失眠、轻度皮疹、脱发； 出现出现少见的不良反应少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、型糖尿病等。型糖尿病等。 干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应核苷核苷( (酸酸) )类似物类似物抗病毒药抗病毒药核苷核苷(酸酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类 核
43、苷类似物核苷类似物: 包括包括拉米夫定拉米夫定、恩替卡韦恩替卡韦、恩曲他平、恩曲他平、替比夫定替比夫定、克拉夫、克拉夫定等；定等； 核苷酸类似物核苷酸类似物: 包括包括阿德福韦酯阿德福韦酯、特诺福韦等。、特诺福韦等。 A拉米夫定拉米夫定(lamivudine)：剂量为每日剂量为每日100mg。耐受性良。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。高。B. 阿德福韦酯阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)：剂量为每日剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测
44、血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低磷。其耐药发生率较低 。 C. 恩替卡韦恩替卡韦 (entecavir)：每日口服每日口服0.5 mg；对发生；对发生YMDD变异者剂量每日变异者剂量每日1mg 。对初治患者治疗。对初治患者治疗1年时耐年时耐药发生率为药发生率为0。 D. 替比夫定替比夫定(telbivudine) ：剂量为剂量为600 mg，每天一次口，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药物妊娠安全性分类的药物妊娠安全性分类的B级药物。级药物。 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗慢性丙型肝炎的抗病毒治疗v 干扰素干扰素v 非核
45、苷类似物非核苷类似物普通干扰素长效干扰素（PEG-IFN）利巴韦林PEG-IFN联合RBV治疗丙型肝炎疗效明显高于其他方案慢性丙型肝慢性丙型肝炎治疗目标炎治疗目标主要目标主要目标 = 治愈治愈无病毒1阻止疾病进展（坏死 / 纤维化）无症状次要目标次要目标 = 延缓延缓 减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生21. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et a
46、l. Lancet. 1995;346:1051-1055.利巴韦林利巴韦林v为非核苷类似物抗病毒药物。v利巴韦林口服，联合长效干扰素行抗病毒治疗。v每日口服剂量：weight75 kg 1,200 mg 重型肝炎重型肝炎一般和支持疗法一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切 观察 病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10%-25%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。 对症治疗对症治疗 出血的防治：出血的防治： 肝性脑病的防治肝性脑病的防治: 氨中毒的防治 恢复正常神经递质 维持氨基酸平衡 防治脑水肿 继
47、发感染的防治继发感染的防治 急性肾功能不全的防治急性肾功能不全的防治 促进肝细胞再生的措施促进肝细胞再生的措施 预预 防防1、患者的隔离2、携带者的管理：对无症状HBV和HCV携带者，应进一步检测各项传染性指标，HBeAg、HBVDNA、抗-HCV、HCRNA阳性者应禁止献血和从事托幼工作。 （一）控制传染源（一）控制传染源 甲型和戊型肝炎：重点在搞好卫生措施，切断粪口传播途径。乙、丙、丁型肝炎：重点在于防止通过血液和体液的传播。献血员及每一单元血液都要经过最敏感方法检测，HBsAg和抗-HCV阳性者不得献血，阳性血液不得使用。提倡使用一次性注射用具和针灸针，重复使用的器械必须高压或煮沸消毒，
48、洗漱用具要专用。接触病人后用肥皂及流动水洗手。 （二）切断传播途径（二）切断传播途径 1、主动免疫 （1）甲型肝炎：甲肝流行期间，易感人群接种甲肝减毒活疫苗。 （2）乙型肝炎：凡HBsAg阳性母亲生下的婴儿都应在分娩后立即接种乙型肝炎疫苗。其他的新生儿也应普遍接种。其他的高危人群及从事特殊职业者也应接种。注射常采用0、1、6法。2、被动免疫 （1）甲型肝炎：甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。 （2）乙型肝炎：对于HBeAg阳性的母亲所生婴儿在接种乙肝疫苗的同时，可再接种高滴度抗乙肝高效价免疫球蛋白。另外，对于暴露于HBV的易感者（如医务人员手刺破等）也可接种高滴度抗乙肝高效价免疫球蛋白。 （三）保护易感人群（三）保护易感人群 学习重点学习重点病原学：病原学：流行病学流行病学 临床分型及表现临床分型及表现诊断诊断慢性肝炎及重型肝炎的治疗。慢性肝炎及重型肝炎的治疗。 预防：预防：
