1、病 例 讨 论l男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。l实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在
2、性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。可能的诊断？l1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期l2.肝性脑病l3.门脉高压症肝肝 性性 脑脑 病病(hepatic encephalopathy)继发于继发于严重肝病严重肝病的的神经精神综神经精神综合征合征，称为肝性脑病。，称为肝性脑病。一、概念一、概念内源性内源性肝性脑病肝性脑病 外源性外源性肝性脑病肝性脑病病因病因 重症肝炎重症肝炎 肝硬化门肝硬化门-体分流体分流代谢代谢毒物毒物入肝入肝不能被有效清除不能被有效清除 绕过肝脏绕过肝脏分流入体循环分流入体循环诱因诱因 常无常无(血氨常血氨常N)常有常有(血氨常血氨常)病程病
3、程 起病急起病急,病程短病程短慢性慢性 复发性复发性 预后预后 极差极差较好较好二、病因及分类二、病因及分类三、发病机制三、发病机制?毒毒物物肝功能衰竭、门肝功能衰竭、门-体分流体分流大量毒物入血大量毒物入血NS功能代谢障碍功能代谢障碍 什么毒物什么毒物(what)？严重肝病时为什么增多严重肝病时为什么增多(why)？如何引起如何引起NS功能代谢障碍功能代谢障碍(how)？(一一)氨中毒学说氨中毒学说【学说论点学说论点】严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。【学说依据学说依据】1.1.氨的形成和代
4、谢氨的形成和代谢 肠肠 肾肾 骨骼肌骨骼肌 心肌心肌 尿素尿素 谷氨酰胺谷氨酰胺 运动运动 NHNH3 3 pH pH6 pH6 pH6 6 NH NH3 3入血入血 NHNH4 4从血液转至肠腔从血液转至肠腔/肾小管肾小管腔腔 肝肝 肺肺 脑肝肾脑肝肾 粪粪/尿排泄尿排泄 尿素尿素 谷氨酸和谷氨酰胺谷氨酸和谷氨酰胺 肾肾 尿尿1.1.氨的形成和代谢氨的形成和代谢 肠肠 肾肾 骨骼肌骨骼肌 心肌心肌 尿素尿素 谷氨酰胺谷氨酰胺 运动运动 NHNH3 3 pH pH6 pH6 pH6 6 NH NH3 3入血入血 NHNH4 4从血液转至肠腔从血液转至肠腔/肾小管肾小管腔腔 肝肝 肺肺 脑肝肾脑
5、肝肾 粪粪/尿排泄尿排泄 尿素尿素 谷氨酸和谷氨酰胺谷氨酸和谷氨酰胺 肾肾 尿尿胃底部静脉曲张胃底部静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张伴活动性出血伴活动性出血尿素尿素AANH3NH3NH3 尿素尿素NH3 肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环 鸟氨酸循环鸟氨酸循环2.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢ATP生成生成,消耗消耗(2)使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变兴奋性递质兴奋性递质(谷氨酸谷氨酸,乙酰胆碱乙酰胆碱)抑制性递质抑制性递质(谷氨酰胺谷氨酰胺,-氨基丁酸氨基丁酸)(3)抑制神经细胞膜抑制神经细胞膜干扰钠泵，影响细胞膜离子转运干扰钠泵，影响细胞
6、膜离子转运 NH3与与K+在神经细胞膜上有竞争作用在神经细胞膜上有竞争作用 1 禁食蛋白质及粗糙食物2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血3 抑制肠菌生长，口服新霉素4 口服乳果糖5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨治疗方案：降血氨【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性4.用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志 迅速恢复【学说依据学说依据】左旋多巴左旋多巴(L-DOPA)可可使肝性昏迷患者的神志迅使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。速恢复。假性神经递质学说(二二)假性神经递质假性神经递质学说学说1.假性神经递
7、质假性神经递质的的概念概念与正常神经递质结构相似，但生理效能与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为极弱的一类物质，称为假性神经递质假性神经递质(FNT)。苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺氧化酶单胺氧化酶(MAO)分解分解苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羟酪胺羟酪胺2.FNT的的产生产生脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶 3.FNT的致病机制的致病机制FNT增多增多竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱但效能弱网状结构上行激动系统功能障碍网状结构上行激动系统功能障碍大脑功能抑制大脑功能抑制昏睡乃至昏迷昏睡乃至昏迷4 FNT取代N
8、NT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤使肾排氨及尿素5 治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1 使正常神经递质生成L-DOPA 脑 脱羧和羟化 NE+DA2 改善肾功能【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得 到改善(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说33.5正常时正常时0.61.2肝性脑病时肝性脑病时BCAAAAABCAA1.血浆氨基酸失衡的原因血浆氨基酸失衡的原因AAA胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素脂肪脂
9、肪/肌肉肌肉分解分解BCAA分解分解AAA能力能力组织分解组织分解AAA入血入血肝功能障碍肝功能障碍2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系氨基酸失衡与肝性脑病的关系 酪胺酪胺【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2 治疗方案【氨基酸失衡学说的挑战】1.肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑 病未见改善3.实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4.肝性脑病患者脑内GABA受体增
10、加 严重肝病时：1.肠源性 GABA大量入脑。2.GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(BZs)药物结合Cl内流内流超极化阻滞超极化阻滞神经传导抑制神经传导抑制(四四)GABA(-氨基丁酸氨基丁酸)学说学说1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生肝正常时正常时GABAGABA来源及代谢：来源及代谢：1 肝分解GABA减少2 上消化道出血，GABA生成增多3 血脑屏障通透性增高严重肝病时脑内GABA增高原因：GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制GABA的毒性作用：1 抑菌2 防止上消化道出血3 慎用止痛、镇静、麻
11、醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)治疗方案：1 蛋氨酸代谢产物-含硫化合物-硫醇-呼吸道排出2 脂肪代谢产物-短链脂肪酸3 酪氨酸代谢产物-酚4 色氨酸代谢产物-吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制线粒体呼吸抑制脑内Na+-K+-ATP 酶活性抑制脑神经细胞Na+-K+-ATP 酶活性，干扰膜离子转运，影响神经冲动(五五)神经毒素及其作用神经毒素及其作用肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（六）（六）当前观点当前观点四、肝性脑病的常见诱因
12、四、肝性脑病的常见诱因（BAD PASS ICU）B Bleeding 上消化道出血A Ascities 放腹水D Diuretic 大量排钾利尿P Protein 高蛋白饮食A Anesthesia 麻醉药S Sleeping pill 安眠镇静药S Surgical operation 外科手术I Infection 感染C Constipation 便秘U Uremia 尿毒肝硬化肝硬化腹水腹水腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张分期分期精神症状精神症状神经症状神经症状一期一期(前驱期前驱期)轻微性格轻微性格行为改变行为改变 可有可有扑翼样震颤扑翼样震颤二期二期(昏迷前期昏迷前期)精神错乱精神错乱行
13、为失常行为失常嗜睡嗜睡扑扑翼翼样震颤样震颤肌张力增强肌张力增强三期三期(昏睡期昏睡期)明显精神错乱明显精神错乱昏睡昏睡(可唤醒可唤醒)四期四期(昏迷期昏迷期)昏迷昏迷(不能唤醒不能唤醒)(hepatic coma)扑翼样震颤扑翼样震颤(-)五、临床症状与分期五、临床症状与分期l明显黄疸明显黄疸l出血倾向出血倾向l肝臭肝臭l感染感染lHRSHRSl脑水肿脑水肿伴随征象伴随征象检测方法l心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验l血氨检测：动脉血比静脉血检测准确l诱发电位：VEP、AEP、SEPl脑电图：有诊断价值，并可判断预后数字连接试验Number connection test
14、(NCT)Number connection test(NCT)NCT A NCT BDigit symbol testDigit symbol test Digit symbol test 神经生理测定l视觉诱发电位 Visual evoked potentials(VEPs)l脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory-evoked potentials(BAEPs)l躯体感觉诱发电位 Somatosensory-evoked potentials(SSEPs)较心理智能检测更客观较心理智能检测更客观 不受年龄和教育的影响不受年龄和教育的影响 需要复杂仪器需要复杂仪器肝性脑病严
15、重程度的判定l高级别的肝性脑病 意识水平低，不能合作意识水平低，不能合作 需要住院治疗需要住院治疗 相当于相当于级和级和级的肝性脑病级的肝性脑病l低级别的肝性脑病 包括轻微肝性脑病、包括轻微肝性脑病、级和级和级肝性脑病级肝性脑病 不需住院治疗不需住院治疗 进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率 六、诊断六、诊断l严重肝病和/或广泛门体分流l智能下降或意识改变、行为失常l相关诱因的存在l明显肝损或血氨增高l肝震颤和/或典型的EEG改变七、鉴别诊断七、鉴别诊断l精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性l嗜睡、昏迷者：水
16、中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染八、治疗八、治疗 治疗原则：l治疗原发疾病l消除诱因l减少肠内毒物的生成和吸收l降低血氨l纠正氨基酸失衡l拮抗GABA/BZ复合受体l对症支持，防治相关并发症l肝移植消除诱因：l慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定l防治消化道出血，促进肠道积血排出l保持大便通畅和肠道微生态平衡l合理利尿和放腹水l积极纠正水电和酸碱失衡l积极防治感染 蛋白质的摄入l以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。l内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患
17、者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。l对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。l应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。l补充BCAA？减少肠内毒物生成和吸收l合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/dl灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖l通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁l恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂纠正代谢紊乱l降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁l调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需保证热量供给l拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星l纠正假性神经递质：疗效不肯定 溴隐亭、左旋多巴综合治疗l纠正水电和酸碱失衡l保护脑细胞功能l保持呼吸道通畅l防治脑水肿l防止出血与低血压l腹膜或血液透析纠正氮质血症九、预后九、预后l急性HE比慢性HE预后差l慢性HE中诱因明确且易消除者较诱因不明显者预后好l高蛋白饮食相关的门体分流性脑病预后可能最好l伴有腹水、黄疸和出血倾向的HE患者预后差感谢大家的聆听与参与！
