1、营养治疗的时机和途径选择重症病人营养途径重症病人营养途径 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（)经皮内镜下空肠造口术（）经皮内镜下空肠造口术（）术中空肠造口术中空肠造口 经肠瘘口等经肠瘘口等对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养险的重症患者，宜选择经空肠营养(级级)经鼻胃管途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及短常用于胃肠功能正常，非昏迷以及短时间管饲患者时间管饲患者优点：简单易行优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染、的发生率增加道感染、的发生率增
2、加经鼻空肠置管经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见()经鼻胃管途径 优点：简单易行优点：简单易行 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高吸道感染发生率高？经胃营养或经小肠营养均可（，）经胃营养或经小肠营养均可（，）对患者不普遍推荐空肠营养（，），如果空肠营养对患者不普遍推荐空肠营养（，），如果空肠营养易于
3、实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（，）他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（，）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（，）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（，）反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各可根据自已的流程决定（，）而高胃残留量的概念各可根据自已的流程决定（，）推荐意见：对不耐受经胃营养或有反流推荐意见：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（级）肠营养。（级）
4、推荐意见：经胃肠内营养的重症患者应推荐意见：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（级）定期监测胃内残留量。（级）？减少胃残留量，并不降低肺炎几率减少胃残留量，并不降低肺炎几率 易堵易堵 难以置放，线下，胃镜下有助于提高成功难以置放，线下，胃镜下有助于提高成功率率 螺旋管利用胃肠道自身蠕动，可达空肠，螺旋管利用胃肠道自身蠕动，可达空肠，需要时间，微出血增多需要时间，微出血增多 鼻饲管 气管插管、机械通气 年龄岁 意识水平下降 护理水平差 医院中所处的位置 体位 出的转运过程 口腔卫生差 间歇性负荷量喂养l经胃改为经小肠经胃改为经小肠l抬高头位抬高头位l持续输入代替间歇喂养持续输入代替间歇
5、喂养l促动力药物促动力药物l洗必泰口护洗必泰口护l降低镇静深度降低镇静深度l尽量减少外出诊疗尽量减少外出诊疗l转移至低患：护比的单元转移至低患：护比的单元 患者中不推荐常规使用促动力药物（，）患者中不推荐常规使用促动力药物（，）肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静脉使用胃复安或红霉素（，）脉使用胃复安或红霉素（，）不建议使用西沙必利（，）不建议使用西沙必利（，）增加对肠内营养耐受性措施 浓度浓度营养液浓度应由稀到浓营养液浓度应由稀到浓 速度速度使用动力泵控制速度，输注速度使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增逐渐递增 温度温度喂养管末端夹加
6、温器喂养管末端夹加温器肠内营养输注泵的优点 更好地控制输注的剂量更好地控制输注的剂量,速度速度,和时间和时间 减少腹泻的发生减少腹泻的发生 稳定患者血糖水平稳定患者血糖水平 改善肠内营养耐受性改善肠内营养耐受性 保证输注剂量的完成保证输注剂量的完成 提高肠内营养治疗的效果提高肠内营养治疗的效果 血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏来维持细胞灌注）的患者，应推迟至复苏成功来维持细胞灌注）的患者，应推迟至复苏成功以及或血流动力学稳定（，）以及或血流动力学稳定（，）低血压（平均
7、动脉压），尤其是需要开始使用儿茶酚胺类药物或者增加上述药物剂量来维持血流动力学稳定时，小肠营养需要延后。使用稳定的小剂量升压药物时，可以慎用经胃或小肠营养，但是出现任何不耐受指征时（腹胀，鼻胃管引流量或胃残留量增加、排便排气减少、肠鸣音减弱、进行性代酸和或碱不足），应尽可能详细排查早期胃肠道缺血的可能。脑卒中伴吞咽困难患者，周后在有条件情况下采用经皮脑卒中伴吞咽困难患者，周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（）喂养。（级推荐）内镜下胃造口（）喂养。（级推荐）痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（级推荐）镜下胃造口。（级推
8、荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，周后推荐经皮其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（级推荐）内镜下胃造口喂养。（级推荐）任何原因引起的昏迷患者，周后昏迷（如持续植物状态）任何原因引起的昏迷患者，周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（级推荐）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（级推荐）神经系统疾病营养支持共神经系统疾病营养支持共识识 神经系统疾神经系统疾病营养支持工作组病营养支持工作组优点 减少胃食管反流机会减少胃食管反流机会 减少患者鼻咽不适减少患者鼻咽不适 维持患者仪表与自尊维持患者仪表与自尊 可以在家中管饲可以在家中管饲适应征 经口摄食障碍经口摄
9、食障碍 胃肠功能正常胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者（）或需长期胃肠减压者（）禁忌证 门脉高压门脉高压 腹水腹水 腹膜炎腹膜炎 上消化道梗阻上消化道梗阻 内镜下透照无亮点内镜下透照无亮点操作过程 术前准备术前准备 胃镜下选择腹壁穿刺点胃镜下选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管（）必要时置入空肠营养管（）操作过程术后注意事项 术后方可行胃内管饲术后方可行胃内管饲 术后即可进行肠内管饲术后即可进行
10、肠内管饲 管饲时抬高床头管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位防止造瘘管过紧或滑脱移位营养指南流程图（）表：营养指南流程图（）表：营养制剂的选择 的患者能量补充低于目标值的患者能量补充低于目标值 仅的患者可以成功耐受仅的患者可以成功耐受 机械通气的患者天仅的患者达到目标值机械通气的患者天仅的患者达到目标值 可以耐受肠内营养，且可以达到目标能量值时，不需可以耐受肠内营养，且可以达到目标能量值时，不需加用肠外营养（，）加用肠外营养（，）不能实现目标值时，缺少部分由补充（，）。不能实现目标值时，缺少部分由补充（，）。不能耐受的患者，需慎重，使营
11、养值实现但不超过目不能耐受的患者，需慎重，使营养值实现但不超过目标需要量（，）。标需要量（，）。避免过度营养。避免过度营养。提倡应用全合一系统 经中心静脉、外周静脉、或外周中心静脉（）输注普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液 .().().().()的输入途径 包含全部能量需求的高渗性混合物要求经中心静脉给予（，）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压的混合物可以考虑经外周静脉给予（，）如外周静脉给予的无法满足患者需求，应经中心静脉给予（，）小结 不能经口进食的患者早期（小时内）开始，小时达目标值 可以选择经胃或小肠，除非小肠营养容易进行，否则优先选择经胃营养 误吸风险高，经胃营养不耐受、促动力药无效时行小肠营养 长期管饲考虑行或 能量值不达标，小肠营养、促动力药无效时，加用，但注意避免过度营养 完全不耐受时行，起始时间指南间存在差异 可以经或行，但无法保证全部能量供应时行
