1、肠管的留置及护理肠管的留置及护理1鼻肠管的介绍01鼻肠管的适应症预禁忌症02鼻肠管的置管方法03目录目录鼻肠管的护理04鼻肠管的并发症052鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管优点l正常的食物储存l方便l可以承受高渗食物l胃酸能够破坏污染物l创伤小l改善肠内营养的耐受性l误吸风险低，减少VAP等并发症l更易达到目标喂养量缺点l误吸风险大l鼻咽损伤/刺激l胃肠动力差的重症患者，难以达到目标喂养量l可能难以置管或维持l需要X线确认l鼻咽损伤或激惹l口径小l操作相对复杂3复尔凯螺旋型鼻肠管管道材料为不透放射线的聚氨酯。长度为145cm，头端有四个侧空，有一长约23cm直径大约3cm的圆环，环绕2.5圈有锚定
2、作用，减少管道易位。置入胃内后利用胃肠蠕动和锚定作用留置入小肠头端经水激活润滑，不易损伤黏膜4美国危重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和肠外肠内学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的营养指南1推荐，当患者不耐受鼻胃管营养但方便植入鼻肠管时，采用鼻肠管喂养。我国的肠内营养指南2也推荐鼻肠管运用于鼻饲不耐受、胃潴留、胃排空延迟、相关性肺炎高风险及近端胃肠道吻合术的患者。在Alhazzani等3对重症监护患者肠内营养系统评价中也得到验证，结果显示，鼻肠管在
3、呼吸机相关性肺炎、肺炎发生率这两个指标上要优于鼻胃管。在机械通气重症患者中，留置鼻肠管患者反流率、呼吸机相关性肺炎发生率均低于留置鼻胃管患者，机械通气时间及ICU入住时间均短于留置鼻胃管患者4。1 Stephen AM，Robert GM，Vincent WV，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of Critical Care Medicine（SCCM）and American So
4、ciety for Parenteral and Enteral Nutrition（A.S.P.E.N.）J.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2009，33（3）：277-317.2 中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册M.北京：人民卫生出版社，2008：28.3 Alhazzani W，Almasoud A，Jaeschke R，et al.Small bowel feeding and risk of pneumonia in adult critically ill patients：a systematic review
5、and meta-analysis of randomized trials J.Crit Care，2013，17（4）：R127.4 焦宪法，李伟丽，牛杏果，等.不同肠内营养方式对呼吸机相关性肺炎的影响J.中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3479-3481.5鼻肠管的临床适应症鼻肠管的临床适应症胃肠道手术(食道癌,胃癌,胰腺癌等)重症急性胰腺炎肠道功能基本正常胃功能受损；吸入风险高病人，重症病人反复呕吐，误吸返流N外科（脑损伤）胃瘫6鼻肠管留置禁忌症道静脉曲张道出肠衰：严重肠道吸收障碍肠梗阻急腹症7鼻肠管置入方法X线透视下置管床旁盲插胃镜下置管8保持病区安静与祥和1.1.患者置
6、管前禁食患者置管前禁食6 h 6 h 以上以上2.2.患者取患者取4545半卧位半卧位,测量插管的深度测量插管的深度,从鼻尖至耳垂从鼻尖至耳垂至剑突至剑突,一般一般454555 cm(55 cm(第一标记第一标记),另外在记号外另外在记号外25cm25cm和和50cm50cm处各做一记号处各做一记号3.将导引钢丝完全插入鼻肠管并用注射器向鼻肠管将导引钢丝完全插入鼻肠管并用注射器向鼻肠管内注入内注入0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液20 ml,20 ml,激活激活Hydromer Hydromer 涂涂层层,以利于导引钢丝的插入与拔出以利于导引钢丝的插入与拔出;再用再用0.9%0.9%氯化氯化
7、钠溶液湿润管道头部以激活其表面包裹的钠溶液湿润管道头部以激活其表面包裹的Hydromer Hydromer 涂层。涂层。鼻肠管置入方法(被动等待法）9保持病区安静与祥和4.4.经鼻腔插入鼻肠管至喉部嘱病人吞咽经鼻腔插入鼻肠管至喉部嘱病人吞咽（昏迷病人头部抬起使下颌靠近胸骨柄）（昏迷病人头部抬起使下颌靠近胸骨柄）同时将管道轻轻推进，至第同时将管道轻轻推进，至第1 1 记号处记号处5.5.明确到胃部后引导钢丝撤出管道约明确到胃部后引导钢丝撤出管道约25cm,25cm,继续插管至第继续插管至第2 2个记号处，最后将个记号处，最后将钢丝全部取出钢丝全部取出6.6.外鼻肠管悬空约外鼻肠管悬空约4040
8、cm cm 固定于近耳垂固定于近耳垂部。部。鼻肠管置入方法(被动等待法）10保持病区安静与祥和7.7.胃动力正常胃动力正常8 81212 h h 等待鼻肠管管端进入十二指肠或空等待鼻肠管管端进入十二指肠或空肠上段肠上段,当管道的第当管道的第3 3个标记到达病人的鼻部后固定管道个标记到达病人的鼻部后固定管道8.8.置管深度置管深度858595cm95cm在十二指肠，继续置管至在十二指肠，继续置管至110110120cm120cm屈氏韧带（十二指肠空肠交界）屈氏韧带（十二指肠空肠交界）鼻肠管置入方法(被动等待法）11在胃动力弱的情况下，可以按医嘱使用刺激胃肠蠕动在胃动力弱的情况下，可以按医嘱使用刺
9、激胃肠蠕动的药物如甲氧氯普胺的药物如甲氧氯普胺红霉素红霉素,吗叮啉吗叮啉,加速胃排空，利于加速胃排空，利于导管通过幽门导管通过幽门 1 1 插管后行X线摄片，以证实鼻肠管前端到达空肠上段在没有胃动力的情况下，可以通过内窥镜的帮助把管道送入十二指肠 1陈纯波,曾红科,吴粤,叶等.红霉素甲氧氯普胺提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的研究J,中国实用内科杂志，2009，29（1）：39-41如何促进鼻肠管尽快通过幽门?12通过增加鼻肠管的硬度将管道插入十二指肠。缺点：对于意识不清或反应较差的患者可能会发生呼吸道置管或食管、胃、十二指肠粘膜的损伤 蓝惠兰，陈纯波，黄碧灵，等.双导丝螺旋型鼻肠管用于危重患
10、者置管的方法及护理J.中华护理杂志，2008，43（10）：902-904如何促进鼻肠管尽快通过幽门?在国内有报道过应用多导丝和双导丝法留置鼻肠管，其成功率为在国内有报道过应用多导丝和双导丝法留置鼻肠管，其成功率为90%13胃内注入空气的技术是利用胃潴留将幽门口打开胃内注入空气的技术是利用胃潴留将幽门口打开及促进胃的蠕动，有利于营养管顺利通过幽门及促进胃的蠕动，有利于营养管顺利通过幽门进入小肠。近十年来较为成功的床边盲插置管进入小肠。近十年来较为成功的床边盲插置管法法,置管成功率高，该方法是由手法操作直接置管成功率高，该方法是由手法操作直接将喂养管管端通过幽门插至十二指肠或空肠上将喂养管管端通
11、过幽门插至十二指肠或空肠上段的主动置管法。段的主动置管法。胃内注气法胃内注气法鼻肠管置入方法(胃内注气法）14测定鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并作一记号，另测定鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并作一记号，另外再在记号外外再在记号外50cm50cm处再作一个记号。处再作一个记号。同胃管方法深度同胃管方法深度45-55cm45-55cm确认鼻肠管远端位于胃腔后确认鼻肠管远端位于胃腔后,即可开始第二阶段的缓即可开始第二阶段的缓慢插管。患者取右侧卧位慢插管。患者取右侧卧位,在鼻肠管近端接上在鼻肠管近端接上50 ml 50 ml 注射器并将空气按注射器并将空气按10 ml/kg 10 ml/kg 注入胃腔注
12、入胃腔(总量不超过总量不超过500 ml)500 ml)缓慢旋转鼻肠管边分次进管缓慢旋转鼻肠管边分次进管,直至插至第二标记处直至插至第二标记处鼻肠管置入方法(胃内注气法）15鼻肠管置入方法(胃内注气法）16鼻肠管置入方法(胃内注气法）17抽吸听诊法 真空试验 导丝回抽试验 腹部平片导管位置导管位置 判断判断18听诊：听诊：左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内右下腹闻及气过水声提示管端已进入幽门、十右下腹闻及气过水声提示管端已进入幽门、十二指肠的降段二指肠的降段左下腹闻及气过水声提示管端位于十二指肠远左下腹闻及气过水声提示管端位于十二指肠远段或空肠上段段或空肠上段
13、判断管端的位置19回抽液进行测试回抽液进行测试 Ph 5提示为肠液提示为肠液 肠液：金黄色肠液：金黄色判断管端的位置20腹部平片腹部平片 金标准金标准判断管端的位置21判断管端的位置22注意事项注意事项排空胃减少鼻肠管在胃内卷曲排空胃减少鼻肠管在胃内卷曲置管过程中保持轻柔置管过程中保持轻柔,随着患者的吞咽动作慢慢随着患者的吞咽动作慢慢“送送”管而不是主动用力管而不是主动用力“插管插管”一旦鼻肠管插到位置拔出导丝时一旦鼻肠管插到位置拔出导丝时,一定顺着管道一定顺着管道的方向的方向,缓慢将导丝拔出缓慢将导丝拔出,不要将管道一起带出来不要将管道一起带出来 插管时如遇阻力明显增加，不可盲目用力进管，插
14、管时如遇阻力明显增加，不可盲目用力进管，如阻力突然消失提示管端折返胃腔。应退管至如阻力突然消失提示管端折返胃腔。应退管至50cm50cm刻度重新进管刻度重新进管已经留置胃管的患者置管前可不拔除胃管，确已经留置胃管的患者置管前可不拔除胃管，确定鼻肠管通过幽门将胃内注入气体抽出定鼻肠管通过幽门将胃内注入气体抽出床旁摄片，确定鼻肠管位置床旁摄片，确定鼻肠管位置23鼻肠管的护理鼻肠管的护理心理护理心理护理 1.意识清楚的患者插管前向其说明插管方法与目的，患者需要配合的事项，EN的优点及对治疗原发病的益处，以取得患者的合作；2.意识障碍的患者，均告之家属以取得合作。一般护理一般护理 1.由于患者抵抗力低
15、下，易引起肠道感染，故每次操作前应洗手，严格无菌操作，输注管道每24小时更换，营养液开启后，马上使用，防止营养液及输注系统被污染。2.由于不经口进食，要特别重视口腔护理，防止感染的发生，每日口腔护理2-3次，并观察口腔黏膜状态。3.严格掌握EN管饲的“三度”原则:即速度、浓度和温度;遵循循序渐进的原则,即由少到多,由稀到浓。24鼻肠管的护理鼻肠管的护理管道护理管道护理 1.鼻肠管采用双重固定法,在鼻肠管进入鼻腔处做好标记,加强巡视,躁动患者给予约束带使用，防止非计划性拔管。经常检查鼻肠管外露长度,注意有无滑脱、移动、扭曲。2.每次输注前常规检查管道是否通畅,判断管道位置，每次管饲前后要做好冲管
16、（20ml温开水、脉冲式）。3.如需经营养管给药，喂药前后亦需用生理盐水冲洗。若发生堵管可“低压冲洗”和“负压抽吸”交替进行,切勿加压冲洗,以免冲破导管。体位的管理体位的管理 1.为尽可能地减少误吸，危重症患者在行鼻肠管营养时，若病情允许应采取半卧位，最好达到3045卧位。2.在鼻饲结束后半小时内保持半卧位，防止误吸的发生25营养液选择：滴注营养液：无渣、低浓度 自制营养液：牛奶、果汁、鱼汤、米汤等，必要时用纱布过滤，确保无渣鼻肠管的护理鼻肠管的护理26鼻肠管的并发症管路堵塞非计划性拔管胃肠道并发症误吸 返流代谢方面的异常27鼻空肠管堵塞原因分析：1.营养液颗粒过大、滴注速度太慢，造成营养液粘
17、附管腔2.营养液浓度过高或匀浆未完全打碎3.药物无充分磨碎浸泡4.药物与营养液配伍不当形成凝块5.每次管饲后冲管不充分护理措施：1.每禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物，输注营养液前后及每输注6-8h 给予温开水或生理盐水3050ml 脉冲式冲洗管道2.充分摇匀营养液，且营养液与药物分开注入，经营养管注入药物时，必须将药片碾碎，彻底溶解后方可注入，注入前后用温开水冲洗管道，以免药物颗粒或药物与营养液不相溶发生凝结而堵塞导管3.如冲洗不畅，缩短冲管间隔时间，可12h冲管1次，可大大降低堵管率4.堵管处理：可用温水行“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行，同时用手反复捏挤体外部分管道，并调整患者的体位，可
18、以解决大多数阻塞，注意压力不可过大，以免冲破导管。也可碳酸氢钠溶液、可乐冲洗管道插管丝柔通进28原因分析：1.固定不善、牵拉作用2.患者躁动，自己将管道拔出护理措施：1.妥善固定鼻空肠管，每班记录刻度，防止牵拉、移位2.躁动患者适当镇静3.对意识清楚、比较配合的患者，做好宣教，告知管道的作用及重要性29症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻是最常见的并发症，发生率高达60%，原因分析：主要与营养液渗透压高、输注速度快、温度低、胃肠排空慢及营养液配制污染等有关护理措施：1.营养液要现配现用，严格无菌操作；瓶装滴注液的时间不超过24小时2.输注过程严格控制输注速度、温度、浓度3.每天观察有无腹胀、腹泻、恶心
19、、呕吐等不良反应，肠蠕动情况及排便次数及量4.协助、鼓励、指导多做床上活动，以增加胃肠蠕动5.物理治疗：针灸、超声、手法按摩等30误吸是最严重的并发症好发于昏迷与老年患者，主要原因是管饲期间移动或姿势不当所致 护理措施：1.输注时抬高床头3045度，输注营养液时应用输液泵进行连续输注，管饲后1h内不移动患者2.输入营养液前观察营养管标记并证实鼻肠管在位，抽取胃液，若胃潴留物200ml时，说明有胃潴留，暂停输注，使用促进胃肠动力的药物，等症状好转后再输注营养液。3.机械通气患者做好气囊管理，防止营养液返流引起误吸4.管饲前吸净痰液，管饲后30min内尽量不要吸痰5.经常检查导管是否在位，如有移位脱出，马上报告医生、及时调整，再行X线检查确认6.一旦发生误吸立即停止输注，使患者侧卧位或头偏向一侧，迅速清除气道、口鼻内吸入液体，鼓励并帮助患者咳嗽，咳出误吸液体31代谢方面的异常如脱水、水肿、高钾、高镁等，注意观察，及时调整营养液配方的组成护理：定时监测血糖、电解质情况，观察有无意识变化，有无出汗、心悸等情况32THANK YOU33
