1、 黄聪慧黄聪慧 骨四科骨四科 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折查房目的查房目的w 复习“股骨粗隆骨折”的相关知识；w 请专科医生结合病例进行知识拓展；w 探讨该患者护理工作中需完善之处；w 请各位专家给予指导、帮助。股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折w是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折的常见原因股骨粗隆间骨折的常见原因w 骨折多为间接外力引起。w 下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。w 因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。w 老年人骨折疏松，当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折。w 由于粗隆部受到内翻，引起髋
2、内翻畸形。局部症状与体征局部症状与体征股骨粗隆间骨折临床表现股骨粗隆间骨折临床表现w 1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。w 2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。还可伴有内收畸形。股骨粗隆间骨折诊断依据股骨粗隆间骨折诊断依据w 1.有外伤史。w 2.上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等。w 3.X线摄片可见骨折。股骨颈骨折股骨颈骨折w 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折w 老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）股骨粗隆骨折股骨粗隆骨折股骨粗隆间骨折的分型股骨粗隆间骨折的分型1
3、.按骨折线方向分型按骨折线方向分型：(1)顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。(2)逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。股骨粗隆间骨折的分型股骨粗隆间骨折的分型2.改良改良Evans或或Evans-Jensen分型系统分型系统 a型：两骨折
4、片段，骨折无移位。型：两骨折片段，骨折无移位。b型：两骨折片段，骨折有移位。型：两骨折片段，骨折有移位。a型：三骨折片段，累及大粗隆，因为移位的型：三骨折片段，累及大粗隆，因为移位的 大粗大粗隆片段而缺乏后外侧支持。隆片段而缺乏后外侧支持。b型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后内侧支持。骨矩骨折缺乏后内侧支持。型：四骨折片段，骨折累及两个粗隆，缺乏内侧和型：四骨折片段，骨折累及两个粗隆，缺乏内侧和外侧的支持，为外侧的支持，为a型和型和b型的结合型的结合 Evansb型 Evans型Evansa型 基本资料：基本资料：患者王兰英，女性
5、，患者王兰英，女性，7070岁，小学文化，岁，小学文化，“两天前在家两天前在家中摔倒致右髋部疼痛中摔倒致右髋部疼痛”于于20162016年年2 2月月1 1日日13:3013:30入院，测入院，测T:36.2T:36.2OOC,P:72C,P:72次次/分，分，R:20R:20次次/分，分，BPBP：125/80mmHg125/80mmHg，身高身高160cm,160cm,体重体重70kg70kg。查体：神志清，精神尚可，右髋。查体：神志清，精神尚可，右髋部压痛（部压痛（+），叩击痛（），叩击痛（+），伸屈活动受限，内外旋活），伸屈活动受限，内外旋活动疼痛明显，末梢血运正常，骨盆平片示：右股骨
6、粗隆间动疼痛明显，末梢血运正常，骨盆平片示：右股骨粗隆间可见骨折裂线，移位不明显，初诊可见骨折裂线，移位不明显，初诊 “右股骨粗隆间骨右股骨粗隆间骨折折”。辅助检查辅助检查u凝血u血常规u血型 u大生化u甲乙丙肝艾滋梅毒u影象学检查：X线检查 髋部核磁 护理简述护理简述：w 2 2月月2 2日在全麻下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉日在全麻下行左股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术内固定术w 术后于术后于12:00 12:00 返回病房测返回病房测BP:163/74mmHg P:81BP:163/74mmHg P:81次次/分分 R:22R:22次次/分分 SPO2:99%SPO2:99%。w
7、 遵医嘱予心电监护遵医嘱予心电监护qhqh*6h6h，予氧气吸入，氧流量为，予氧气吸入，氧流量为2L/min 2L/min。w 患者切口外观无渗血，患肢予以抬高，两膝间置软枕患者切口外观无渗血，患肢予以抬高，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位，患肢足趾血运正常。，保持患肢外展中立位，患肢足趾血运正常。w 患者保留导尿中，尿色黄，嘱患者多饮水，予尿道口患者保留导尿中，尿色黄，嘱患者多饮水，予尿道口擦洗擦洗2 2次次/日日既往史：高血压，糖尿病，冠心病护理简述护理简述w 予卧气垫床，加强皮肤护理予卧气垫床，加强皮肤护理w 遵医嘱予抗感染等补液、抗血栓等遵医嘱予抗感染等补液、抗血栓等对症治疗，无不良反
8、应对症治疗，无不良反应w 2 2月月4 4日拔除尿管，小便已自解日拔除尿管，小便已自解w 既往病史：高血压，糖尿病，冠心既往病史：高血压，糖尿病，冠心病病护理问题与诊断护理问题与诊断与骨折有关与骨折有关 1.给予患者正确体位给予患者正确体位 2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3.保持病房环境安静，操作时作轻柔保持病房环境安静，操作时作轻柔 4.适度调节病房的光线亮度，避免刺激适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5.适当应用镇痛药物适当应用镇痛药物护理问题与诊断护理问题与诊断与活动障碍有关与活动障碍有关 1.“四送四送”至床头至床头 2.协助患者洗漱、进食、
9、床上大小便等生活协助患者洗漱、进食、床上大小便等生活 护理护理 3.将患者的生活用品放于易取处方便取用将患者的生活用品放于易取处方便取用 4.了解患者生活习惯，尽可能满足所需了解患者生活习惯，尽可能满足所需护理问题与诊断护理问题与诊断与体位受限有关与体位受限有关 1.予气垫床使用予气垫床使用 2.保持床单位平整干燥保持床单位平整干燥 3.协助患者抬臀，防长期受压协助患者抬臀，防长期受压 4.予红花酒精按摩骨突处予红花酒精按摩骨突处2次次/日日 5.加强巡视，严格交接班加强巡视，严格交接班 6.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力护理问题与诊断护理问题与诊断与担心家人
10、及预后有关与担心家人及预后有关 1.了解患者焦虑的原因了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通给予心理疏导与患者加强沟通给予心理疏导 2.向患者及家属介绍医院医疗水平和成功案例，并介向患者及家属介绍医院医疗水平和成功案例，并介 绍目前患者的病情及预后效果，以消除患者的紧张及绍目前患者的病情及预后效果，以消除患者的紧张及 担忧担忧 3.做好家属工作，给予患者亲情支持做好家属工作，给予患者亲情支持护理问题与诊断护理问题与诊断与长期卧床有关与长期卧床有关 1、指导并协助患者使用床上便器、指导并协助患者使用床上便器 2、给予开塞露纳肛、给予开塞露纳肛 3、协助患者行腹部按摩、协助患者行腹部按摩 4、指导患者
11、多食蔬菜水果保持大便通畅、指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅 护理问题与诊断护理问题与诊断下肢深静脉血栓行成下肢深静脉血栓行成 1.观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、感觉观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、感觉 及运动情况，发现异常及时告知医生及运动情况，发现异常及时告知医生 2.告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害 性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用 3.告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下 肢深静脉血栓形成。肢深静脉血栓形成。4.
12、遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察药物疗效及副作遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察药物疗效及副作 用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是否有出血点用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是否有出血点影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素股骨粗隆间骨折备皮范围w 上界肋缘、下界小腿下上界肋缘、下界小腿下1/31/3（前后周围）（前后周围）躯干前后过中线，并剃阴毛。躯干前后过中线，并剃阴毛。如何观察肢端血液循环w 观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指指(趾趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、活动情况
13、以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。麻木的感觉等。w 检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。红润为血液循环正常。w 如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指动指(趾趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大
14、等，须及时如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。处理。饮食指导w 低盐低脂低糖高维生素高蛋白饮食，生活要有规律避免过度紧张及劳累禁止烟酒股骨粗隆间骨折术后功能锻炼w 初期：初期：术后术后12周周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。手术手术当日当日6小时后小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动。动。术后第术后第1-2天天
15、开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日及踝关节的踝泵运动，每日3到到4次次,每次每次5到到20分钟，一天约分钟，一天约完成完成500个；指导患肢股四头肌的等长舒缩（静力舒缩）运个；指导患肢股四头肌的等长舒缩（静力舒缩）运动，每日动，每日3到到4次次,每次每次5到到20分钟，一天约完成分钟，一天约完成500个。有条个。有条件可行空气压力波治疗，每次件可行空气压力波治疗，每次30分钟，分钟，2次次/日。日。术后第术后第3-5天天可抬高上身可抬高上身20-30度，可逐渐进行膝关节的屈伸度，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐
16、转为主动活动。同时可进行全身运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动。同时可进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。的功能锻炼，如手拉吊环等。股骨粗隆间骨折术后功能锻炼w 中期中期：术后：术后2周周4周，一般术后周，一般术后2周拆线，逐渐被动周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过活动髋关节，但屈曲不宜超过90。并在初期的基础。并在初期的基础上增加运动量和强度。可上增加运动量和强度。可遵医嘱遵医嘱扶拐下床活动，但不扶拐下床活动，但不主张过早下地负重。主张过早下地负重。w 后期后期：512周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复。周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复。6周内避免周内避免 髋关节主动内收及屈曲，髋关节主动内收及屈曲，患肢负重须待患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可确定。周临床骨折愈合坚实之后才可确定。
