1、 脑卒中并发症的处理脑卒中并发症的处理郑州大学第二附属医院神经内科 娄季宇 多数神经保护剂临床试验结果令人失望,但是Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine,2002,Vol 41,No.5,337-343.药物种类药物作用机制试验阶段状况谷氨酸盐拮抗剂CGS 19755竞争性NMDA拮抗剂三期无效YM-872AMPA受体拮抗剂三期正在进行ApiganelNMDA通道阻滞剂三期无效镁NMDA受体拮抗剂三期正在进行GV 150526NMDA拮抗剂三期无效电压门钙通道拮抗剂尼莫地平减少钙离子内流三期无效电压依赖钾通道激动剂BMS-204352
2、减少钙离子内流三期正在进行钠通道拮抗剂磷酸苯妥英降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期无效5羟色胺能受体激动剂Repinotan三期正在进行伽马氨基丁酸激动剂氯美噻唑降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期正在进行自由基清除剂替拉扎特降低自由基团的损伤三期无效依布硒啉三期正在进行依达拉奉三期有效NYX-059三期正在进行星形胶质细胞抑制剂ONO-2506三期正在进行一氧化氮供体硝酸甘油二期正在进行一氧化氮阻滞剂芦贝鲁唑减少谷氨酸盐释放或者减少一氧化氮介导的损伤三期无效脑卒中的并发症脑卒中的并发症 高颅压高颅压 血压异常血压异常 肺炎与肺部水肿肺炎与肺部水肿 血糖异常血糖异常 吞咽困难吞咽困难 上消化道出血上消化道出
3、血 尿失禁与尿路感染尿失禁与尿路感染 脑卒中后抑郁与焦虑脑卒中后抑郁与焦虑 心脏损害心脏损害 尿失禁与泌尿系感染尿失禁与泌尿系感染 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 水电解质紊乱水电解质紊乱 深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞 继发癫痫继发癫痫 褥疮褥疮 体温异常体温异常高颅压的一般处理高颅压的一般处理卧床，避免头颈部过度扭曲。卧床，避免头颈部过度扭曲。避免引起避免引起ICPICP增高的其他因素，增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。道不通畅、咳嗽、便秘等。有条件情况下给予亚低温治疗。有条件情况下给予亚低温治疗。高颅压的高颅压的脱水治
4、疗脱水治疗甘露醇：甘露醇：2020甘露醇甘露醇125125250ml250ml，快速静滴，快速静滴，6 68 8小时小时1 1次，次，5 57 7天为天为宜。宜。呋喃苯胺酸（速尿）：呋喃苯胺酸（速尿）：202080mg80mg，静注，静注，6 68 8小时小时1 1次，与甘露醇交替次，与甘露醇交替使用。使用。甘油果糖：甘油果糖：250250500ml500ml，静滴，每，静滴，每日日1 12 2次。次。七叶皂苷钠：七叶皂苷钠：101020mg20mg加入加入5%5%葡萄葡萄糖或生理盐水糖或生理盐水100ml100ml，静滴，每日，静滴，每日1 12 2次。次。皮质类固醇激素：不主张使用。皮质类
5、固醇激素：不主张使用。白蛋白：白蛋白：20g20g，静滴，每日，静滴，每日2 2次。次。高颅压的外科治疗高颅压的外科治疗大脑半球大面积梗死大脑半球大面积梗死:开颅减压，开颅减压，梗死组织切除。梗死组织切除。较大的小脑梗死或小脑出血：开颅较大的小脑梗死或小脑出血：开颅减压并去除梗死组织或血肿。减压并去除梗死组织或血肿。大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿。大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿。伴脑积水：脑室引流伴脑积水：脑室引流高颅压处理的建议高颅压处理的建议(1)(1)确定为高颅压患者给予脱水治疗，确定为高颅压患者给予脱水治疗，首选甘露醇。首选甘露醇。(2)(2)不推荐所有脑卒中患者均脱水治不推荐所有脑卒
6、中患者均脱水治疗，不伴颅内压增高者，如腔隙疗，不伴颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。性脑梗死等不宜脱水治疗。(3)(3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者，脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。可考虑外科治疗。血压调控的处理原则血压调控的处理原则积极平稳控制过高的血压。积极平稳控制过高的血压。防止降血压过低、过快。防止降血压过低、过快。严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。中。降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。降血压要个体化治疗。降血压要个体化治疗。维持降血压效果的平稳性，用长效降血压药维持降血压效果的
7、平稳性，用长效降血压药物物 为佳。为佳。降血压过程中，注意保护重要器官。降血压过程中，注意保护重要器官。TIATIA的血压处理的血压处理 血压一般不会过高，多不需降血压一般不会过高，多不需降血压。血压。2.2.TIA TIA完全控制后，应积极治疗原完全控制后，应积极治疗原有的高血压病。有的高血压病。3.3.使血压缓慢降至正常水平或可使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平。耐受的最低水平。脑梗死的血压处理脑梗死的血压处理 首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。降过低。早期脑梗死：收缩压在早期脑梗死：收缩压在180180220mmHg220mmHg或舒或
8、舒张压在张压在110110120mmHg120mmHg之间之间,暂不用药，严暂不用药，严密观察；如密观察；如220/120mmHg220/120mmHg，则应缓降血压。，则应缓降血压。出血性脑梗死：维持在收缩压出血性脑梗死：维持在收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg。溶栓治疗前后：当收缩压溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg180mmHg或舒张或舒张压压105mmHg105mmHg时，应降压治疗防出血。输液时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地水平，也可用利
9、息定（压宁定）、卡维地洛等。洛等。脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑出血的血压处理脑出血的血压处理收缩压收缩压200200或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg以上者，以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在高于发病前水平或在180/105mmHg180/105mmHg左右为左右为宜。宜。收缩压收缩压170170200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压100100110mmHg110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。压。如血压继续升，按
10、前者处理。收缩压收缩压165mmHg165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg95mmHg，仅降，仅降低颅内压，不降血压治疗。低颅内压，不降血压治疗。1.1.进入恢复期后，积极治疗高血压病，使进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降血压降至正常范围至正常范围。蛛网膜下腔出血的血压处理蛛网膜下腔出血的血压处理 血压高时，应及时降至正常水平。血压高时，应及时降至正常水平。2.2.常规静脉点滴尼莫地平，既降血压常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。又防脑动脉痉挛。3.3.脱水降颅压治疗达到抑制反射性血脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。压升高的效果。肺炎及肺水肿的处理肺炎及肺水肿的处
11、理吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。和窒息。适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。背。肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。验有助于抗生素的选择。神经源性肺水肿以降颅内压为主。神经源性肺水肿以降颅内压为主。对症治疗包括面罩吸氧，静注吗啡和速尿对症治疗包括面罩吸氧，静注吗啡和速尿等。等。如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。插管以辅助通气
12、。血糖变化的处理血糖变化的处理血糖超过血糖超过11.1mmol/L11.1mmol/L，立即给予胰，立即给予胰岛素治疗，控制在岛素治疗，控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下。以下。开始使用胰岛素时，应开始使用胰岛素时，应1 12h2h监测血监测血糖一次。糖一次。血糖太低时，口服或注射血糖太低时，口服或注射10%10%20%20%葡萄糖。葡萄糖。建议：应监测血糖，如血糖升高明建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在显，用胰岛素控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下；以下；如低血糖，及时纠正。如低血糖，及时纠正。吞咽困难的处理吞咽困难的处理注意进食方式：如坐着进食；以注意
13、进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成至可将食物做成“中药丸中药丸”大小，大小，将其置于舌根后部以利于吞咽；将其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小时以上。食后坐立半小时以上。轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。过渡。严重长期吞咽困难，应行胃造瘘。严重长期吞咽困难，应行胃造瘘。上消化道出血的处理上消化道出血的处理 胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血药。也可用其他止血药。制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛
14、赛克，制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。口服、静脉或胃管内注入。防治休克：如出现循环衰竭，应补充血防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。容量；也可静脉输全血或红细胞。胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。出血，在胃镜下进行高频电凝止血。手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血。时，手术止血。尿失禁与尿路感染的处理尿失禁与尿路感染的处理解小便训练，如每解小便训练，如每2 2小时排尿小时排尿1 1次。次。留置尿管，采用小型号，每月更换一次。留置尿
15、管，采用小型号，每月更换一次。酸化尿液。酸化尿液。尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏药敏 试验，以指导抗生素应用。试验，以指导抗生素应用。脑卒中后抑郁与焦虑脑卒中后抑郁与焦虑的处理的处理加强心理护理及心理治疗。加强心理护理及心理治疗。2.2.可用第一代经典抗抑郁药，可用第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药（即三环类抗抑郁药（TCATCA）或五）或五羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）。）。心脏损害的处理心脏损害的处理积极治疗脑血管病。积极治疗脑血管病。减轻心脏负荷：避免或慎用增加心减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担脏负担 的药物
16、。如避免补液过多的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘过快，尤其是甘 露醇。露醇。药物治疗：针对性治疗心肌缺血、药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。等。急性肾功能衰竭的处理急性肾功能衰竭的处理减少或停止使用甘露醇减少或停止使用甘露醇避免用对肾功能有损害的药物避免用对肾功能有损害的药物控制补液量，保持出入量平衡。控制补液量，保持出入量平衡。应用速尿利尿。应用速尿利尿。少或无尿者，应透析治疗。少或无尿者，应透析治疗。积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。水电解质紊乱的处理水电解质紊乱的处理预防：监测水电及酸碱平衡。记
17、出入量，预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在静脉压保持在5 512mmHg12mmHg，肺动脉楔压，肺动脉楔压保持在保持在101014mmHg14mmHg。低钾血症：血钾低钾血症：血钾2.72.73.5mmol/L3.5mmol/L，口服，口服氯化钾氯化钾6 68g/d8g/d，低于，低于2.7mmol/L2.7mmol/L或有肌或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。无力或心律失常，加静脉补钾。低钠血症：限制水摄入，成人每日液体低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限限5005001000ml1000ml之内，直至血钠正常
18、。之内，直至血钠正常。高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴者静滴5%5%葡萄糖溶液。但纠正不过快，葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水肿以免引起脑水肿。深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞的处理的处理预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；避免瘫痪的下肢输液。避免瘫痪的下肢输液。如已发生时，卧床休息、避免用力；低如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗溶栓治疗继发癫痫的处理继发癫痫的处理偶发者，观察，不急于用抗癫药。偶发者，观察，不急于用抗癫药。频繁发作者，应正规使用抗癫药频繁发作者，应正规使用抗癫药出现癫痫持续状态，按其治疗原出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理。则进行处理。卒中后卒中后3 3个月再发者，按癫痫的常个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。规治疗方法进行。
