1、lumbarintervertebraldischerniation诊 断2鉴别诊断3康复评定4康复治疗5健康教育6概 述1目录一、概 述解剖基础解剖基础一、概 述一、概 述v 定义：定义：因因腰椎间盘变性腰椎间盘变性后，在后，在外力的作用下外力的作用下纤维环破裂，髓核纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根突出刺激或压迫神经根/马尾神经所表现的一组临床综合征，是马尾神经所表现的一组临床综合征，是临床上引起腰腿痛的常见原因。临床上引起腰腿痛的常见原因。v 80%-85%80%-85%的患者可以通过保守康复治疗达到临床治愈的患者可以通过保守康复治疗达到临床治愈。病 因.椎间盘退行性变 随年龄增长，纤
2、维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。3遗传因素 有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32有阳性家族史。2损伤 积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘破坏。4妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。腰椎间盘突出症病因多发生于2050岁青壮年，从事体力劳动居多，男女比例约为3:1。是腰腿痛最常见的原因之一。好发于腰45及腰5骶1间隙，约占9096。流行病学MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受6865kpa（70Kgcm2）压力，已退变的椎间盘仅需294
3、kpa（3Kgcm2）压力即可破裂。腰椎间盘突出症有年轻化趋势膨出型 部分破裂，表面完整。突出型 完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。脱出型 后纵韧带亦破裂。游离型Schmorls结节及经骨突出型二、诊 断腰痛坐骨神经痛马尾损伤 由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60患者在喷嚏或咳嗽时而使疼痛加剧。常伴有受压神经根支配区麻木。向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。症 状腰椎间盘突出症的体征1.腰椎侧突2.腰部活动受限 脊柱侧凸、可凸向健侧或患
4、侧，是椎间盘突出的重要体征。是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。以前屈受限最明显，是由于前屈位时增加对受压神经根的牵张之故。腰椎间盘突出症的体征1.压痛及骶棘肌痉挛2.跟臀试验阳性 89患者在病变间隙的棘突间和旁侧12cm处有压痛，并向同侧臀部及坐骨神经方向放射。俯卧位，患侧屈膝，使足根靠近臀部，这时股神经与股前侧肌群受到牵拉而出现股前方放射痛。腰椎间盘突出症的体征3.直腿抬高试验4.加强试验 正常人神经根有4mm滑动度，患者仰卧伸膝，被动抬高患肢。60 以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢，待放射痛消失，这时再被动被屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出
5、现放射痛称为加强试验阳性。腰椎间盘突出症的体征5.交叉试验6.仰卧挺腹试验 因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。患者处于仰卧位，两手置于体侧压床，以枕部及两足跟着力点，将腹部向上抬起，如可感到腰痛及患侧下肢放射痛，即为阳性。如不能引出疼痛，在挺腹时用力咳嗽，出现患肢放射疼痛者也为阳性。6.神经损伤的体征肌力下降反射异常感觉异常 80患者有感觉异常。小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝足、足底痛、触觉减退。约7075患者肌力下降，腰5神经根受累时，足拇趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱 约71患者出现反射异常。踝反射
6、减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。7.神经损伤定位L4-5：小腿前外侧、足背内侧、拇趾痛觉减退，拇趾背伸肌力减弱；L5-S1：小腿和足的外侧以及足底痛觉减退，跟腱反射减弱或消失。L3-4：大腿前侧及小腿前内侧痛觉减退甚至麻木感，伸膝肌力减弱，膝反射减弱或消失；CTMRIX线片可以发现骨折、骨质增生、椎体滑脱、椎弓根断裂、AS时双侧骶髂关节侵蚀改变或硬化等情况。可以直观显示椎间盘突出部位、压迫程度。脊髓空洞、感染、创伤、肿瘤、多发性硬化等 可显示出腰椎的骨性退变及带肥厚或骨化、上下关节突的增生、黄韧椎间盘突出压迫神经根、侧隐窝狭窄等。是诊断
7、软组织以及脊髓内病变诊诊 断断年龄，病史、症状、体征、X片、CT片、必要时MRI片-可确诊仅有CT、MRI片不应诊断为本病 腰部肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。急性发作可以有剧烈的腰部肌肉疼痛，慢性期酸胀痛，腰部活动明显受限。早晨疼痛明显，活动后疼痛减轻。在腰部受伤、劳累及受凉后可加重，复发率很高。物理治疗效果很好。1.腰背肌筋膜炎三、鉴别诊断 第三腰椎的特点是横突最长，向后伸曲度大，是腰背腹部多条肌肉与筋膜附的附着，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。L2神经根的后支紧贴在L3横突尖端的后侧，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与
8、磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;并可牵涉到前支引发放射性疼痛、波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。2.第三腰椎横突综合征 起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。缺乏腰部的症状和体征。3.梨状肌综合征 临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到下肢，但是不过膝;在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时
9、可扪及条索节结或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛。局部封闭可协助诊断，物理治疗效果很好。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性。4.臀上皮神经卡压综合征 骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错并有强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。“4”字试验(Gaenslen征)阳性。物理治疗效果很好。5.骶髂关节炎 脊柱肿瘤的疼痛特点是为持续的、进行性加重，夜疼、不因休息而缓解。足部麻木亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。
10、不明原因的腰痛、保守治疗效果不好的腰痛，尤其是老年人要想到肿瘤的可能。6.肿瘤及瘤样病变 泌尿系统结石：一侧腰腹部突然发生犹如“刀割”样绞痛，疼痛可沿输尿管行走方向放射到下腹部、会阴及大腿内侧，腰痛发作时病人屈腰拱背、坐卧不宁、脸色苍白、大汗淋漓，患侧腰背部有明显的痛，疼痛过后，常出现不同程度的血尿。胆结石：开始先有中上腹或右上腹部疼痛，以后可牵累腰部钝痛，发病时病人常坐卧不安，痛得弯腰打滚，大汗淋漓，面色苍白，恶心呕吐，但当结石退回胆囊或进入十二指肠后，疼痛可完全消失。B超可协助诊断。7.内脏疾病所致的腰痛 腰痛同时伴有尿急、尿频、尿意窘迫者，提示可能为肾盂肾炎。腰痛患者以往曾患有肺结核病史
11、的，应考虑到腰椎结核或肾结核。腰痛有肾区叩击痛者，应考虑到肾盂肾炎、肾结核、肾周围脓肿等肾脏疾病。7.内脏疾病所致的腰痛四、康复评估 康复评估是康复医学科的特色功能，对于腰椎间盘突出症患者可以通过VAS、ODI、SF-36等三种评估问卷量表，了解到疼痛、失能、生活质量等方面的功能状况。视觉模拟评分量表（VAS）：使用简单，容易理解，在目前自我评估疼痛的方面应用广泛。012345678910视觉模拟评分法（VAS）请选择你的下腰疼痛度：0不痛 10无法忍受的疼痛 腰痛功能障碍指数（ODI）从疼痛、单项功能和个人综合功能三个方面进行功能分析，具有较高的可靠性、有效性、敏感性、特异性及实用性，在脊柱
12、外科和保守治疗效果评价方面应用非常广泛，并被视作金标准。ODISF-36项简化版健康调查问卷 简化版健康调查问卷（SF-36）是用来评估健康相关生存质量（health related quality of life，HRQOL）,是近年来发展起来的一种全新的医学概念，主要研究疾病对生活质量造成的影响，属于全面健康评估，目前已被广泛用于国内外不同疾病的人群调查。SF-36卧床休息腰椎牵引中药熏蒸药物治疗物理因子醇硬膜外注射介入疗法运动疗法推拿手法手术治疗五、康复治疗 急性期时应绝对卧床休息，使腰部肌肉、韧带的张力和脊柱获得更大的功能稳定性。有利于受压的硬膜囊及神经根水肿和无菌性炎症的消退。但是对
13、卧床如果强调过多，卧床时间过长也会延缓功能恢复，引起腰椎的失用性改变。一般说来，绝对卧床时间：单纯下腰痛不超过2天，腰椎间盘突出症患者3-5天。急性发作期卧床将有利于降低椎间盘内压，有助急性发作期卧床将有利于降低椎间盘内压，有助于缓解疼痛。于缓解疼痛。1.卧床休息v 非甾体类消炎止痛药物（醋氯芬酸、氯诺昔康等）非甾体类消炎止痛药物（醋氯芬酸、氯诺昔康等）2 2周，周，v 激素：地塞米松等激素：地塞米松等5-75-7天，天，v 肌松剂：乙哌立松、复方氯唑沙宗等肌松剂：乙哌立松、复方氯唑沙宗等7-107-10天，天，v 脱水药（复方甘露醇等）脱水药（复方甘露醇等）3-53-5天，天，v 营养神经药
14、（如营养神经药（如VitB1VitB1、VitB12VitB12、天麻素等、天麻素等2-32-3周。周。2.药物治疗u 牵引牵引的作用是扩大椎的作用是扩大椎间隙、椎间孔，减轻后纵间隙、椎间孔，减轻后纵韧带张力，有助于缓解推韧带张力，有助于缓解推间盘突出。牵引还可以放间盘突出。牵引还可以放松肌肉痉孪，松解神经根松肌肉痉孪，松解神经根粘连。粘连。3.腰椎牵引4.物理因子治疗 温热式低周波治疗仪超短波治疗磁疗磁振热熏蒸疗法蜡疗等中频脉冲电治疗干扰电治疗仪电脑远红外电动按摩床立体动态干扰电治疗仪物理因子物理因子治疗作用机制 (1)(1)减少或消除能引起疼痛的感觉系统内细胞的自发减少或消除能引起疼痛的感
15、觉系统内细胞的自发性激动性激动;(2)(2)干扰己受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入干扰己受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入;(3)(3)增加正常的抑制性机制的活动增加正常的抑制性机制的活动;(4)(4)影响大脑皮质对感觉信息的分析，或从较强的可接影响大脑皮质对感觉信息的分析，或从较强的可接受的感觉刺激来抑制异常感觉受的感觉刺激来抑制异常感觉“兴奋灶兴奋灶”。(5)(5)具有改善血液循环、增强毛细血管通透性的作用，具有改善血液循环、增强毛细血管通透性的作用，可促进组织充血水肿的消退、代谢废物、炎症产物、致痛可促进组织充血水肿的消退、代谢废物、炎症产物、致痛因子和细菌毒素的排泄和消除。因
16、子和细菌毒素的排泄和消除。被动运动、主动助力活动、主动活动，被动运动、主动助力活动、主动活动，增强肌力和脊柱的关节活动度等。增强肌力和脊柱的关节活动度等。5.运动疗法v 推拿推拿疗法是治疗下腰痛最常用的方法之一。疗法是治疗下腰痛最常用的方法之一。推拿推拿，就，就是在人体皮肤、穴位、肌肉上施加各种手法，对软组织进是在人体皮肤、穴位、肌肉上施加各种手法，对软组织进行抚摸、按揉、叩击等机械性刺激，以达到保健、治病的行抚摸、按揉、叩击等机械性刺激，以达到保健、治病的目的。目的。v 主要是通过腰椎引伸技术，促使突出的椎间盘复位和改变主要是通过腰椎引伸技术，促使突出的椎间盘复位和改变突出椎间盘与神经根的位
17、置关系。突出椎间盘与神经根的位置关系。v 按摩以及手法可以通过以下途径起到治疗下腰痛的作用：按摩以及手法可以通过以下途径起到治疗下腰痛的作用：6.推拿手法1.放松肌肉、恢复局部正常的解剖结构：2.改善血液、淋巴循环：3.降低局部的对疼痛的敏感性：皮质类固醇硬膜外注射：皮质类固醇是一种长效抗炎剂，皮质类固醇硬膜外注射：皮质类固醇是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。局部使用者为其醋酸盐，可减轻神经根周围的炎症、粘连。局部使用者为其醋酸盐，不溶于水，难以吸收，故罕有全身性副作用。国内常用醋酸不溶于水，难以吸收，故罕有全身性副作用。国内常用醋酸强的松龙强的松龙1.7ml1.7ml，加，加2
18、 2利多卡因利多卡因4ml4ml行硬膜外注射，每行硬膜外注射，每7 71010天天1 1次，次，3 3次为一疗程。次为一疗程。7.醇硬膜外注射、介入疗法 仍然有仍然有10%-15%10%-15%的患者需要进行手术治疗，的患者需要进行手术治疗，手术指征：手术指征：1.1.经正规非手术治疗经正规非手术治疗3 3个月无效，且患者要求接受手个月无效，且患者要求接受手术治疗者；术治疗者；2.2.腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者；能障碍者；3 3、反复发作症状严重者，并持续加剧者。、反复发作症状严重者，并持续加剧者。8.手术治疗六、腰痛的预防1.
19、1.腰部的健康教育腰部的健康教育 ，建立良好生活习惯，建立良好生活习惯：保持正常的腰椎生理弧度：注意桌、椅高度，经常维保持正常的腰椎生理弧度：注意桌、椅高度，经常维持正确的坐、立姿势。持正确的坐、立姿势。注意定时改变：注意调整姿势和体位，应定时伸腰、注意定时改变：注意调整姿势和体位，应定时伸腰、挺胸活动，急性期腰痛建议使用髋腰带。挺胸活动，急性期腰痛建议使用髋腰带。在牵引和推拿治疗后应卧床休息在牵引和推拿治疗后应卧床休息2-32-3小时。小时。配带腰围：短期内使用，避免长期使用导致腰部肌肉萎配带腰围：短期内使用，避免长期使用导致腰部肌肉萎缩，同时要加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。缩，同时要
20、加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。当搬运重东西时应该尽量靠当搬运重东西时应该尽量靠近身体，近身体，如必须要负重，一定不要太如必须要负重，一定不要太重，分多次单份搬运。重，分多次单份搬运。从地上搬起重物时，如需弯从地上搬起重物时，如需弯腰取物，最好采用屈髋，屈膝下蹲腰取物，最好采用屈髋，屈膝下蹲方式，避免直腿弯腰取物。方式，避免直腿弯腰取物。避免在腰椎侧弯或扭转时突避免在腰椎侧弯或扭转时突然用力。然用力。鞋的选择：腰痛患者不宜穿高鞋的选择：腰痛患者不宜穿高跟鞋，以免影响下腰椎的稳定性。跟鞋，以免影响下腰椎的稳定性。避免长时间靠在床上看书、看避免长时间靠在床上看书、看电视。电视。2 2提倡运动锻炼提倡运动锻炼 适当运动锻炼对预防腰痛有重要意义适当运动锻炼对预防腰痛有重要意义 增强脊柱周围肌肉力量，增增强脊柱周围肌肉力量，增加脊柱骨关节的稳定性。加脊柱骨关节的稳定性。增加骨骼钙、磷和有机物的增加骨骼钙、磷和有机物的含量，减少骨质疏松的发生。含量，减少骨质疏松的发生。可延缓运动器官的形态与功可延缓运动器官的形态与功能的退行性改变。能的退行性改变。
