1、Acute Chest Pain-AMIAcute Chest Pain-AMI Delay in adequate therapy Delay in adequate therapyMorbidity(time is muscle)Morbidity(time is muscle)CostCostPatient:Anxiety.Patient:Anxiety.Injury or infarction?Injury or infarction?心肌梗塞全球统一定义-2012-2012年年8 8月，德国慕尼黑，月，德国慕尼黑，ESCESC急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非S
2、T段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA“心肌梗死”全球统一的新定义（2012）Pathobiologica Classification of Types of Pathobiologica Classification of Types of Potential Mechanisms Causing Troponin Potential Mechanisms Causing Troponin ElevationElevationDifferentiation between myocardial Differentiation between myocardial
3、infarction types 1 and 2infarction types 1 and 2ContentsContents 为何要使用肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白T？高敏肌钙蛋白T结果解读 总结急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比EarllestEarllest，DurationDuration，valuevalue French J and White H French J and White H Heart Heart 2004;90(1):99106.2004;90(1):99106.心脏标志物检测的历史AST,an
4、giotensin sensitivity test;CK,creatine kinase;INH,AST,angiotensin sensitivity test;CK,creatine kinase;INH,immunoassay;LD,lactate dehydrogenaseimmunoassay;LD,lactate dehydrogenase肌钙蛋白生理 Troponin肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨
5、骼肌和心肌中广泛存在肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子-存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基-仅存在于心肌中仅存在于心肌中肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩推动肌肉收缩-仅存在于心肌中仅存在于心肌中心心 肌肌 纤纤 维维 肌钙蛋白是特异性最好的心脏标志物 SpecificitySpecificityMgb60g/L18/21CKMB7.5g/L3/21cTnI2.5g/L0/21cTnT0.1g/L0/21相对升高相对升高0.1110100骨骼肌损伤
6、骨骼肌损伤(Marathon Runners(Marathon Runners马拉松选手马拉松选手)n=41)n=414343名马拉松选手奔跑名马拉松选手奔跑3 3天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高肌红蛋白和肌红蛋白和CKMBCKMB则有升高则有升高1 1Clin Chem 43;3:458-466;1997Clin Chem 43;3:458-466;1997心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长-Optimal Cardiac MarkerOptimal Cardiac Marker蛋白蛋白分子量分子量(KD(KD）最早被检最早被检测时间测时间*持续
7、可持续可检检测时间测时间灵敏度灵敏度特异性特异性脂肪酸结合蛋白（脂肪酸结合蛋白（Fatty acid Fatty acid binding proteinbinding protein）12121.5-21.5-2小时小时8-128-12小时小时肌红蛋白（肌红蛋白（MyoglobinMyoglobin）16161.5-21.5-2小时小时8-128-12小时小时心肌型肌酸激酶同功酶心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)(CK-MB)83832-32-3小时小时1-21-2天天肌钙蛋白肌钙蛋白T T（Troponin TTroponin T）38383-43-4小时小时7-147-14天天肌酸激酶肌
8、酸激酶(CK)(CK)96964-64-6小时小时2-32-3天天天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(Aspartate(Aspartate transaminase)transaminase)1031036-106-10小时小时3-53-5天天乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）1351356-106-10小时小时5-75-7天天+French J and White H French J and White H Heart Heart 2004;90(1):99106.2004;90(1):99106.*症状出现后时间症状出现后时间检测检测推荐等级推荐等级证据强度证据强度推荐推荐Myocard
9、ial Myocardial necrosis necrosis cTn(mCKMB)cTn(mCKMB)I IB B推荐用于所有具有推荐用于所有具有ACSACS症状的患者症状的患者进行心梗诊断时，生物标志物检测应结进行心梗诊断时，生物标志物检测应结合临床病史、体检和心电图检测合临床病史、体检和心电图检测cTn(mCKMB)cTn(mCKMB)I IA A心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物志物当心脏肌钙蛋白不可用时，可用当心脏肌钙蛋白不可用时，可用CKMBCKMB替替代代cTn(mCKMB)cTn(mCKMB)I IC C应在就诊入院时即采集血样检测，并根
10、应在就诊入院时即采集血样检测，并根据临床情况进行连续检测据临床情况进行连续检测对于绝大多数患者，至少应在入院时和对于绝大多数患者，至少应在入院时和6 69 9小时内检测两次小时内检测两次cTn(mCKMB)cTn(mCKMB)I IC C对于有对于有ACSACS病史的患者，病史的患者，2424小时内检测出小时内检测出一次肌钙蛋白（或一次肌钙蛋白（或CKMBCKMB）高于）高于9999百分位百分位参考值，即应怀疑心肌梗死可能参考值，即应怀疑心肌梗死可能肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物20072007年年NACBNACB指南推荐指南推荐不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007200
11、7年年ACC/AHA ACC/AHA 指南指南早期危险分层推荐早期危险分层推荐Class I Class I 对于所有表现为胸部不适的怀疑对于所有表现为胸部不适的怀疑ACSACS患者均应进行心脏标志物检测患者均应进行心脏标志物检测 心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物 症状出现症状出现6 6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8 81212小时内复小时内复测心脏标志物测心脏标志物Class IIaClass IIa 心脏标志物至少应连续检测心脏标志物至少应连续检测2 23 3次，间隔次，间隔6 68 8小时，以评估梗死范小时，以评
12、估梗死范围和坏死程度围和坏死程度Class IIbClass IIb 患者症状出现患者症状出现6 6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标 （如肌（如肌红蛋白）联合检测红蛋白）联合检测 患者症状出现患者症状出现6 6小时内，应综合判断肌钙蛋白小时内，应综合判断肌钙蛋白2 2小时变化情况和肌红小时变化情况和肌红蛋白蛋白2 2小时变化情况小时变化情况 患者症状出现患者症状出现6 6小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和9090分钟变化趋势分钟变化趋势如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果检测结果：100pg/ml高
13、敏肌钙蛋白T 14pg/ml生物素捕获抗体保持不变。Giannitsis E.cTn(mCKMB)507位超过20分钟胸痛患者心脏标志物至少应连续检测23次，间隔68小时，以评估梗死范围和坏死程度,Clin Chem.Giannitsis E.心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的价值无法区别：缺血性与非缺血性Clinically usable肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不推荐用于常规诊断和危险分层对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗为何要使用超敏肌钙蛋白T？ACS诊断过程中肌
14、钙蛋白的使用2007年ESC指南推荐-诊断流程最低检测阈值:3pg/ml天冬氨酸转氨酶(Aspartatemessager or actor?肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物 20072007年年ESC ESC 指南指南 心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物 比传统心脏酶谱（如比传统心脏酶谱（如CKCK和和CKMBCKMB）有更好的灵敏度和特异性）有更好的灵敏度和特异性 肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESCESC不推荐用于常规诊断和危险分层不推荐用于常规诊断和危险分层 肌钙蛋白诊断心肌梗死
15、的参考值应使用健康人群肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群9999百分位参百分位参考值考值 9999百分位参考值的检测偏异度应小于百分位参考值的检测偏异度应小于1010 肌钙蛋白检测的血样应正确采集肌钙蛋白检测的血样应正确采集 应在应在6060分钟内得到检测结果分钟内得到检测结果 如果初次检测阴性，应在如果初次检测阴性，应在6 61212小时内复查小时内复查 结合其他心肌缺血症状（胸痛，结合其他心肌缺血症状（胸痛，STST段改变），肌钙蛋白阳性段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗可诊断心梗ACS诊断过程中肌钙蛋白的使用20072007年年ESCESC指南推荐指南推荐-诊断流程诊断流程 就诊就
16、诊询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊断诊断治疗治疗胸闷，胸痛胸闷，胸痛怀疑怀疑ACSACS（急性冠脉综合症）（急性冠脉综合症）持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常心电图正常TroponinsTroponins阳性阳性TroponinsTroponins阴性阴性X2X2 高危高危 低危低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心梗段抬高心梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注Europeon Heart Journal(2007)28,1598-166Europ
17、eon Heart Journal(2007)28,1598-1660 0ContentsContents 为何要使用肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白T？高敏肌钙蛋白T结果解读 总结MI早期诊断所遇到的挑战肌红蛋白肌红蛋白/CKMB/CKMB敏感性敏感性特异性特异性肌钙蛋白肌钙蛋白敏感性敏感性 特异性特异性高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T敏感性敏感性特异性特异性SentivitySentivity，SpecificitySpecificity为何要使用高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白带来检验的进步高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更高的敏感性更佳的准确度更佳的准确度高敏肌钙
18、蛋白带来临床的获益高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间提前诊断心梗时间发现更多心梗患者发现更多心梗患者制作工艺不断进步，肌钙蛋白检测水平不断提高第一代第一代19891989年年ELISA Troponin TELISA Troponin T第一代心脏特异性单克隆抗体第一代心脏特异性单克隆抗体第二代第二代19931993年年Enzymun TroponinEnzymun TroponinElecsys Troponin T Elecsys Troponin T 第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液：牛肌钙蛋白）（定标液：牛肌钙蛋白）第三代第三代19961996年年
19、ElecsysElecsys Troponin T Troponin T 第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液：人基因重组肌钙（定标液：人基因重组肌钙蛋白）蛋白）第四代第四代20052005年年ElecsysElecsysTroponin T Troponin T 不受肝素干扰不受肝素干扰第五代第五代20102010年年ElecsysElecsys Troponin T Troponin T hs hs 最低检测浓度最低检测浓度:3:3 p pg/mlg/ml第第9999百分位数百分位数:14:14 p pg/mlg/ml10%CV:110%CV:13 p3 pg/m
20、lg/mlcTnT-hs与第四代肌钙蛋白T比较更低的检测阈值，更精确的检测参考值更低的检测阈值，更精确的检测参考值TnTTnT4 4thth generation generation TnT-hs TnT-hs最低检测阈值最低检测阈值10 pg/ml10 pg/ml3 pg/ml3 pg/ml检测范围检测范围10-25 000 pg/ml10-25 000 pg/ml3-10 000 pg/ml3-10 000 pg/ml9999百分位参考值百分位参考值10 pg/ml10 pg/ml14 pg/ml14 pg/mlLoQ (10%CV)LoQ (10%CV)30 pg/ml30 pg/ml
21、13 pg/ml13 pg/mlWHO WHO 诊断参考值诊断参考值100 pg/ml100 pg/ml100 pg/ml100 pg/mlcTnT-hs沿用了最先进的电化学发光技术 先进的检测技术先进的检测技术 电化学发光技术电化学发光技术 电化学发光免疫测定法（电化学发光免疫测定法（ElecsysElecsys）发展）发展于于 1996 1996年，它在发光反应中加入了电化学反应，年，它在发光反应中加入了电化学反应，是继放射免疫、酶免疫、化学发光免疫测定之是继放射免疫、酶免疫、化学发光免疫测定之后的新一代标记免疫测定技术，是电化学和免后的新一代标记免疫测定技术，是电化学和免疫测定相结合的产
22、物。疫测定相结合的产物。世界公认的世界公认的 的临床免疫检测技术的临床免疫检测技术 肌钙蛋白：先进的电化学发光法 以三明治模式应用以三明治模式应用2 2个个cTnTcTnT特异性鼠单克隆抗体作特异性鼠单克隆抗体作为抗原结合片段（为抗原结合片段（FABFAB）。）。抗体识别位于抗体识别位于cTnTcTnT分子中部的表达位（氨基酸位分子中部的表达位（氨基酸位125-131125-131和和135-147135-147）。）。检测基于电化学发光免疫分析检测基于电化学发光免疫分析 应用钌的三联啶金属错合物（应用钌的三联啶金属错合物（IIII）作为标记）作为标记 高敏肌钙蛋白T：更先进的检测技术 生物素
23、捕获抗体保持不变。检测抗体的基因经过重新设计，生物素捕获抗体保持不变。检测抗体的基因经过重新设计，用人用人IgG C1IgG C1区域取代鼠单克隆抗体区域取代鼠单克隆抗体FABFAB片段的连续片段的连续C1C1区域，形区域，形成人鼠嵌合型检测抗体成人鼠嵌合型检测抗体获益：进一步减少易受嗜异性抗体（获益：进一步减少易受嗜异性抗体（HAMAsHAMAs）的干扰）的干扰 ，提高了，提高了检测的准确度检测的准确度 样本量由样本量由15L15L增加到增加到50L50L，增加检测抗体的钌浓度，和通，增加检测抗体的钌浓度，和通过缓冲区优化降低背景信号来实现过缓冲区优化降低背景信号来实现 获益：提高了分析检测
24、的灵敏度，最低检测阈值由获益：提高了分析检测的灵敏度，最低检测阈值由10pg/ml10pg/ml降低降低到到3pg/ml3pg/ml Company/platform/assaya 99th%CV 99th 10%CV Acceptance Assay g/L g/L g/L designation designation对于绝大多数患者，至少应在入院时和69小时内检测两次To publication肌钙蛋白：先进的电化学发光法AST,angiotensin sensitivity test;CK,creatine kinase;INH,immunoassay;LD,lactate dehyd
25、rogenase添加链霉亲和素包裹的珠，在第二个4.为何要使用超敏肌钙蛋白T？Specificity高敏肌钙蛋白T是目前最符合指南推荐要求的最佳高敏肌钙蛋白个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异高敏肌钙蛋白带来检验的进步每个检测第99百分位数变异系数CV应 10%thank your attention!Korff S et al,Heart,2006;92:987-993.“心肌梗死”全球统一的新定义（2012）对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗高敏肌钙蛋白T第99百分位参考值的检测变异系数(CV)12hTnT ge
26、n 4TnT hscTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白APACE APACE 研究研究 灵敏度灵敏度(95%CI)特异性特异性 (95%CII)阴性预测值阴性预测值 (NPV)(NPV)阳性预测值阳性预测值 value value(PPV)(PPV)Abbott cTnI Architect99th percentile(0.028 g/L)70 70 (50-.86)96 96(92-98)96 96(92-98)70 70 (50-86)Roche cTnT-hs99th percentile(0.04 g/L)85 85 (66-96)84 84(78-89)9898 (94-
27、99)42 42(29-56)Siemens TnI-Ultra99th percentile(0.040 g/L)77 77(56-91)9595(90-97)9797(93-99)6767(47-83)高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T的灵敏度的灵敏度8585，阴性预测值，阴性预测值9898，优于其他肌钙蛋白，优于其他肌钙蛋白 每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群（参考人群）健康无心脏疾病史的人群（参考人群）对于心脏肌钙蛋白和对于心脏肌钙蛋白和CK-MBCK-MB值的升高应定义为测量值超值的升高应定义为测量值超过
28、参考对照组的第过参考对照组的第9999百分位数百分位数 每个检测第每个检测第9999百分位数变异系数百分位数变异系数CVCV应应 10%10%NACB/IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议检测检测9999百分位参考值变异系数百分位参考值变异系数(CV)10%(CV)10%Apple F et al.NACB Practice Guidelines in ACSApple F et al.NACB Practice Guidelines in ACS;Circulation;Circulation 2007,352-2007,352-355355NACB：National Academy
29、of Clinical Biochemistry美国临床生化科学院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine国际临床化学学会 初步结果(445 人)第99百分位数=14 pg/ml cTnT-hs正常人群中第99百分位数:14 pg/mlConfidential:For Internal Use Only来自来自546位健康志愿者位健康志愿者TnT-hs检测10%CV为13 pg/ml小于小于9999百分位参考值百分位参考值,符合指南对于检测标准的要求符合指南对于检测标准的要求10%CV
30、 at 13pg/ml 10%CV at 13pg/ml T TnT-hs nT-hs 在第在第9999百分位数的百分位数的URLURL值时能小于值时能小于10%CV(14 pg/ml)10%CV(14 pg/ml)为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白带来检验的进步高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更高的敏感性更佳的准确度更佳的准确度高敏肌钙蛋白带来临床的获益高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间提前诊断心梗时间发现更多心梗患者发现更多心梗患者cTnT-hs更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现最低检测阈值最低检测阈值:3 3p pg/g/mlml世界卫生组织世界
31、卫生组织AMI AMI 诊断值诊断值:100:100 p pg/g/mlml胸痛发作Time严重心梗轻度心梗轻微心梗9999t t百分位百分位MI MI 参考参考值值:14:14 p pg/g/mlmlTroponin高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证研究目的研究目的研究研究 高灵敏度心脏肌钙蛋白高灵敏度心脏肌钙蛋白T T检测的分析验证检测的分析验证 Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponi
32、n T Assay Assay Giannitsis E,Kurz K,Hallermayer K,Jarausch J,Jaffe A,Katus H.Giannitsis E,Kurz K,Hallermayer K,Jarausch J,Jaffe A,Katus H.Clin.Chem.Clin.Chem.Volume 56:2,2010.Volume 56:2,2010.目的目的评价评价ElecsysElecsys TnT-hs TnT-hs 检测的分析表现并在诊断非检测的分析表现并在诊断非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-(non-STEMI)STEMI)方面与目前
33、的第四代方面与目前的第四代cTnTcTnT检测进行比较检测进行比较纳入标准纳入标准正常参考正常参考:在在2 2个不同的中心招募了个不同的中心招募了616616位健康个体位健康个体临床评价临床评价:明确有非明确有非-STEMI-STEMI的患者的患者.诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状,且第四代且第四代cTnTcTnT检测在症状发生后检测在症状发生后 30pg/ml30pg/ml且有明显的上升和且有明显的上升和/或下降或下降Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20NSTEMI患者
34、应用应用cTnT-hscTnT-hs连续采样后，最终诊断连续采样后，最终诊断UAUA的患者数从的患者数从3131下降至下降至2222，而，而NSTEMINSTEMI患者数患者数则相应地升高则相应地升高应用第四代应用第四代cTnTcTnT的的10%CV10%CV和和cTnT-hscTnT-hs的第的第9999百分位数对患者分类百分位数对患者分类 100120020406080cTnT admcTnT-hs adm cTnT finalTnT-hs final STEMINSTEMIUAP non cardiac 17171717212121212057324531462255cTnT-hscTn
35、T-hs最终确认的最终确认的NSTEMINSTEMI患者数比第四患者数比第四代检测多代检测多20%20%(55 vs 46)(55 vs 46)入院时入院时cTnT-hscTnT-hs确确认了比第四认了比第四代代cTnTcTnT更多更多数量的数量的NSTEMINSTEMI患者患者(p=0.0004)(p=0.0004)(45 vs 20)(45 vs 20)Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.应用
36、 cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT(71.数据分析建议使用超过3个标准差作为评价的标准6507位超过20分钟胸痛患者常规心肌梗死定义为肌钙蛋白异常升高或降低，且至少有一次高于99百分位参考值1cTn(mCKMB)99th percentile(0.Abbott cTnI ArchitectNACB：National Academy of Clinical Biochemistry美国临床生化科学院,56:2,2010为何要使用高敏肌钙蛋白TAbbott cTnI ArchitectLoQ (10%CV)Expert consensus doc subm.Enzymun Tropo
37、ninElecsys Troponin TGiannitsis E.Differential DiagnosisBayer Ultra TnI 27-40+87-91+41-49Roche cTnT-hs肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的“金标准”发生发生NSTEMINSTEMI患者，患者，cTnT-hs(%cTnT-hs(%阳性阳性)依据发生症状后的时间依据发生症状后的时间%cTnT-hs诊断NSTEMI时间较第四代肌钙蛋白T缩短2.92小时 入院后时间入院后时间应用应用 cTnT-hscTnT-hs诊断的时间明诊断的时间明显短于第四代显短于第四代cTnT(71.5min cTnT
38、(71.5min vs 246.9min,vs 246.9min,p0.01)p0.01)020406080100admission 1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hs early(4h)cTnT-hs early(4h)cTnT hs late(4h)Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010cTnT-hs早期诊断NSTEMI灵敏度优于cTnTUAP,unstable angina pectorisUAP,unstable angina pectorisGianni
39、tsis E.et al.,Clin ChemGiannitsis E.et al.,Clin Chem.,2010,56:4.,2010,56:4.in press in pressContentsContents 为何要使用肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白T？高敏肌钙蛋白T结果解读 总结为何要使用高敏肌钙蛋白T 高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T没有肌钙蛋白没有肌钙蛋白I I标准化问题的困扰标准化问题的困扰 高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T是目前最符合指南推荐要求的最是目前最符合指南推荐要求的最佳高敏肌钙蛋白佳高敏肌钙蛋白Korff S et al,Korff S et
40、al,Heart,Heart,2006;92:987-993.2006;92:987-993.Wu A et al,Wu A et al,Clin ChemClin Chem 1998;1998;44:11981208.44:11981208.Katrukha A et al,Katrukha A et al,Clin ChemClin Chem 1997;43:1379-1385.1997;43:1379-1385.肌钙蛋白T存在形式单一,而肌钙蛋白I有多种存在形式导致肌钙蛋白I检测标准不统一Troponin ITroponin I易发生蛋白质水解和酶易发生蛋白质水解和酶代谢，降解在体内体外
41、都可发生代谢，降解在体内体外都可发生Troponin TTroponin T单体是单体是TnTTnT唯一的存在形唯一的存在形式式Troponin ITroponin I有多种存在形式有多种存在形式:自由的和复合形式自由的和复合形式蛋白结合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式磷酰基形式24-40+41-49Liaison Binding Regions27-39+80-110AxSYM Binding Regions20-39+87-91Architect and new generation AxSYM 41-49 Bayer Ultra TnI 27-40+87-9
42、1+41-49不同的肌钙蛋白I检测方法采用肌钙蛋白I肽链的不同位点不同肌钙蛋白I形式对不同检测方法的反应各不相同相对反应相对反应cTnI FormsWu A et al,Wu A et al,Clin ChemClin Chem 1998;44:1198-1208.1998;44:1198-1208.Report 05085(Nine troponin assays)December 2005Report 05085(Nine troponin assays)December 2005，不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同Report 06
43、020,May 2006Report 06020,May 2006，标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题 个体间个体间cTnIcTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现检测到标准化较困难且检测水平可能出现2020倍以倍以上的差异上的差异 干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差误差 对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗及使
44、医生对患者应用错误的治疗 由于由于cTnI cTnI 检测方法多样检测方法多样,医生和实验室人员产生常会出现严医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的重的混淆。接受应用一种个人的TnTn检测需要有基于同行评审检测需要有基于同行评审的文献支持的文献支持Datta P et al.Datta P et al.Clin chemClin chem 1999;56:2266-69.1999;56:2266-69.Tate J,Ward G.Tate J,Ward G.Clin Biochem Rev.Clin Biochem Rev.2004;25:105-2004;25:105-2
45、0;20;Apple F and Wu A,Apple F and Wu A,Clin Chem Clin Chem 2001;47:377-379,.2001;47:377-379,.Guideline acceptableAnalytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死：满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死：sh-cTnT：不能滥用，只有怀疑ACS时与预后判断时。个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异NACB建议基线改变应202高敏肌钙
46、蛋白T是目前最符合指南推荐要求的最佳高敏肌钙蛋白细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成给电极施以电压后，释放出的化学发光可以由光电倍增器检测到。AUC(95%CI)messager or actor?高敏肌钙蛋白T第99百分位参考值的检测变异系数(CV)仅存在于心肌中cTnT-hs early(10 to 2010 to 20 不可使用不可使用 20 20试剂检测标准试剂检测标准9999百分位参考值下可检测到的正常人群比值百分位参考值下可检测到的正常人群比值%Level 4(third generation,hs)Level 4(third generation,hs)95 95 Level
47、 3(second generation,hs)Level 3(second generation,hs)75 to 9575 to 95 Level 2(first generation,hs)Level 2(first generation,hs)50 to 7550 to 75 Level 1(contemporary)Level 1(contemporary)50存在于骨骼肌和心肌To publication阳性预测值 value(PPV)应用钌的三联啶金属错合物（II）作为标记Sentivity，SpecificityMorbidity(time is muscle)Siemens
48、Immulite 1000 Turbo99th percentile PE时的hs-TNT值与预后的关系Adverse Outcomes Among Heart Failure Adverse Outcomes Among Heart Failure With Elevated Troponin LevelsWith Elevated Troponin Levelsmessager or actor?messager or actor?如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果 检测结果：检测结果：高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T100pg/mlT100pg/ml 结果解读：结果解读：结合症状、心电图及影像学证
49、据，结合症状、心电图及影像学证据，诊断为急性心肌梗死并进行分型诊断为急性心肌梗死并进行分型 后续步骤：后续步骤：按急性心肌梗死诊疗指南决定治疗按急性心肌梗死诊疗指南决定治疗方案方案如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果 检测结果：检测结果：100pg/ml 100pg/ml高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T 14pg/mlT 14pg/ml 结果解读：结果解读：肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，应连续检测高敏肌钙蛋白肌梗死，应连续检测高敏肌钙蛋白T T，并结合病史体征、，并结合病史体征、ECGECG和影像学证据综合判断和影像学证据综合判断 后续步骤：后续步
50、骤：间隔间隔3 3，6 6，9 9，1212小时，连续检测高敏肌钙蛋白小时，连续检测高敏肌钙蛋白T T，并结合病史体征、，并结合病史体征、ECGECG和影像学证据。若高敏肌钙蛋白和影像学证据。若高敏肌钙蛋白T T持续升高幅度持续升高幅度20%20%,20%,则急性心肌梗死可则急性心肌梗死可能性大能性大连续检测表现连续检测表现 研究中，研究中，cTnT-hs3cTnT-hs3小时内基线变化大于小时内基线变化大于117117，6 6小时内基线小时内基线变化变化243%243%，其检测特异性达，其检测特异性达100100 与之相反，与之相反，cTnT-hscTnT-hs在在9999百分位以下，且百分
