1、1一一.创伤的特点创伤的特点（一）道路交通事故创伤发生的特点：1.发生率高,在临床医学上属常见病、多发病;2.伤情复杂,往往是多发伤、复合伤并存,表现为多个部位损伤,或多种因素的损伤;3.发病突然,病情凶险,变化快.休克、昏迷等早期并发症发生率高;4.现场急救至关重要,往往影响着临床救治时机和创伤的转归;5.致残率高.2（二）、不同受伤人员的伤情特点:1.机动车内人员伤情特点机动车内人员伤情特点:道路交通事故创伤中,司机与前排人员受伤发生率较后排人员为高.机动车内人员受伤的基本机理是惯性作用所致,在车辆被撞击的瞬间,由于车辆的突然减速,司乘人员惯性作用撞向车前部,甚至经前窗抛出而受伤.就受伤部
2、位而言,司机较发生头面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的损伤;乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤.3 翻车事故时,乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等;发生车辆追尾事故时,乘客可受挥鞭伤,出现颈髓、颅内损伤等;困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压,造成严重多发伤.2.摩托车驾驶员的伤情特点摩托车驾驶员的伤情特点:摩托车驾驶员在驾车行驶时,上半身基本上没有保护,易受伤.在乘客座位上的人员,多数是在撞击时被抛出而致摔伤.摩托车创伤致死者中80%的摩托车驾驶人员和90%的摩托车搭乘人员死于头颈部创伤.43.骑自行车人的伤情特点骑自行车人的伤情特点:一般说,自行车速较慢,冲击力不大,因自身因素发生
3、的创伤多较轻.当机动车与其相撞而发生创伤时,骑自行车人被撞倒,如头部先着地,则造成颅脑伤,其次是上肢和下肢损伤,或继发辗压伤,或在受第二次撞击造成腹部内脏损伤.5 4.行人的伤情特点行人的伤情特点:在道路交通事故创伤中,行人的受伤多是机动车辆撞伤，其受伤的作用力 一是撞击力,二是摔伤或辗压.再者,行人因受撞击时所处位置不同和车辆类型不同,伤情特点各异.小车正面撞击行人,直接碰撞行人的下肢或腰部,行人常被弹至车体上方,碰撞到挡风玻璃、车顶而致伤,继而,摔至地面,可发生头颅或软组织损伤,可又遭受辗压;若侧面撞击,先被抛出,后遭另外车辆辗压.大型车辆撞击,多撞击行人的头部或胸腹部,易造成两手、两膝和
4、头面部损伤6 二 道路交通事故人员创伤的基本分类创伤分类有几种方法,如按体表有无伤口分类,按人体的受伤部位分类,按致伤因素分类等.这里简单介绍按体表有无伤口常用的基本分类方法,以供相关人员对创伤的性质和伤情有一个概括性了解和掌握.依据体表结构的完整性是否受到破坏即体表有无开放的伤口将创伤分为开放性开放性和闭合性闭合性两大类.一般说来,开放性创伤容易诊断,易发生伤口污染而继发感染;闭合性创伤诊断有时相当困难(如某些内脏伤),常需要一定时间的临床密切观察期或一定的检查手段才能排除或确诊.多数闭合性损伤可无明显感染,但某些情况下(如空腔脏器破裂)也可以造成严重的感染.7(一）开放性创伤 在交通事故人
5、员创伤中按受伤机制不同一般可分为擦伤、撕裂伤、切割伤和刺伤:1.擦伤擦伤:是创伤中最轻的一种,是皮肤的浅表损伤,通常仅有受伤皮肤表面擦痕,又少数点状出血或滲血、滲液.2.撕裂伤撕裂伤:是由钝性暴力作用于人体造成皮肤和皮下组织的撕裂,多由行驶车辆的拖拉、辗挫所致.伤口呈碎裂状,创缘多不规则,污染多较严重.8 3.切割伤切割伤:为锐利物体切开体表所致,如破碎的玻璃、割裂的金属材料,塑料材料等,上口创缘较整齐,伤口大小及深浅不一,严重者可伤及深部的血管、神经、肌肉,甚至脏器.出血较多.4.刺伤刺伤:有尖细的锐性物体刺入体内所致,刺伤的伤口多较小,但较深,有时会伤及内脏器官。9(二)闭合性创伤（二）闭
6、合性损伤按受伤机制和表现形式的不同通常分为挫伤、挤压伤、扭伤、冲击伤和震荡伤:1.挫伤挫伤:系钝性暴力或重物打击所致的皮下软组织的损伤,多因车辆碰撞、颠覆、坠落造成,主要表现为伤部肿胀、皮下淤血,严重者可有肌纤维的撕裂和深部形成血肿.如果作用力的方向为螺旋方向成为捻挫,其损伤更为严重.10 2.挤压伤挤压伤:肢体或躯干大面的的、长时间的受到外部重物的挤压或固定体位的自压造成的肌肉组织损伤,局部出现严重水肿,血管内可发生血栓形成,组织细胞可发生变性坏死,可发生挤压综合症.挤压伤与挫伤相似,但受力更大,接触面积大,受压时间长,对人体伤害较挫伤更重.11 3.扭伤扭伤:是关节部位一侧受到过大的牵张力
7、,相关的韧带超过其正常活动范围而造成的损伤.关节可能会出现一过性的半脱位和韧带纤维部分撕裂,并有内出血、局部肿胀、皮肤青紫和活动障碍.严重的扭伤可伤及肌肉及肌腱,以致发生关节软骨损伤、骨撕脱等.4.震荡伤震荡伤:是头部或身体某些部位受到钝力打击,造成暂时性的意识丧失或功能障碍,无明显的器质性改变.如脑震荡、脊髓震荡、视网膜震荡等.5.关节脱位和半脱位关节脱位和半脱位:不匀称的暴力作用关节所致.按骨骼完全脱离或部分脱离关节面分为:关节脱位和半脱位.暴力同时造成关节囊损伤,重者复位后易复发.12 6.闭合性骨折闭合性骨折:骨组织受到强暴力作用造成部分断裂或全部断裂.虽然体表没有伤口,但有时造成邻近
8、的神经血管损伤.7.闭合性内脏伤闭合性内脏伤:人体受暴力损伤,体表完好无损但能量传入人体内造成损害.如头部受伤时,出现颅内出血、脑挫伤;腹部受撞击时,肝、脾破裂;汽车乘员的安全带上时,出现内脏出血、脊柱骨折等.此外,在道路交通事故中除机械性创伤外还可能发生由于车辆损毁引发的火灾、爆炸、落水等所致的烧伤、冲击伤、溺水等损伤,其损伤的情况视部位、程度而不同.13三.道路交通事故创伤诊断与处理的基本原则 (一)诊断的基本原则1.做好伤情的早期判断 道路交通事故的人员创伤多为多部位、多脏器损伤,伤情多较严重,伤死率较高.首先根据伤员的伤情做出早期判断,对意识状态、有无伤口、受伤部位、肢体活动情况、出血
9、情况等有一个全面掌握,尤其要注意威胁伤员生命的重要体征血压、脉搏、呼吸的变化,注意呼吸道是否通畅,呼吸运动是否有力,血压是否下降,脉搏是否快速、细弱等,以便快速急救.14 2.了解受伤史,分析受伤机制 道路交通事故创伤的伤员一般比较危重,在抢救的同时应尽可能采集受伤史,了解受伤的过程,通过对外伤机制的分析可以对床上做出大致的判断.（二）损伤的基本机制损伤的基本机制 1.惯性作用惯性作用 因车辆的突然加速或减速引起或因快速行进的车辆突然刹车停驶,车内乘员惯性向前,身体的某些部位与车体相撞而致伤,如司机前胸撞击到方向盘可引起胸部挫伤;头面部撞击汽车挡风玻璃造成颌面伤;颅颈交界处的韧带、关节、骨骼及
10、脊髓和脑组织亦可发生损伤.15 2.撞击作用撞击作用 车辆直接碰撞造成人员损伤,撞击力可以直接或间接作用人体,也可将人抛出而直摔伤.3.挤压作用挤压作用 人体被车轮辗压,可以造成辗压部位变形,组织被牵拉撕裂,重者可造成骨折或内脏损伤.4.安全带伤安全带伤 高速行驶的车辆突然减速或急刹车,通过座位安全带固定的人员,固定的部位由于减速力量、挤压力、传导力可致肠系膜根部、腹腔脏器、腰椎等损伤.5.烧伤烧伤 由于肇事车辆燃烧起火而伤及乘员16（三）体格检查创伤及检查要以首先观察伤员的创伤及检查要以首先观察伤员的生命体征生命体征、其次检、其次检 查查受伤部位受伤部位和其它方面的变化的原则进行和其它方面的
11、变化的原则进行.1.伤情初步估计 重点观察伤员的呼吸、脉搏、血压、意识、体温等方面的变化,初步分析判断伤情.2.重点检查受伤部位（1）头部创伤要注意检查颅骨、瞳孔、鼻腔、耳道、腱反射等.（2）胸部创伤要注意检查胸廓形状,呼吸运动等.辅助检查CT/MRI灰白质交界区可见单发或多发散在不对称的高密度出血灶，可见胼胝体、脑室内及第三脑室周围小出血灶。（二）、不同受伤人员的伤情特点:这些表现如出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致。其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表现。首先根据伤员的伤情做出早期判断,对意识状态、有无伤口、受伤部位、肢体活动情况、出血情况等有一个全面掌握,尤其要注意威胁伤
12、员生命的重要体征血压、脉搏、呼吸的变化,注意呼吸道是否通畅,呼吸运动是否有力,血压是否下降,脉搏是否快速、细弱等,以便快速急救.1）X线检查:用于骨折、胸或腹部伤及异物存留等.早期、及时、正确的诊断和处理可在很大程度上改善预后。1）闭合性创伤:处理原则是复位、局部制动.(二)临床表现 头皮血肿按其出现的部位不同，可分以下三种：1.翻车事故时,乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等;发生车辆追尾事故时,乘客可受挥鞭伤,出现颈髓、颅内损伤等;困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压,造成严重多发伤.第二篇道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定Traumatic epilepsy（T90.内加速
13、和减速运动的作用。（2）生命征紊乱；4、CT示血肿幕上 40ml，幕下 10ml,中线移位 cm一般说,自行车速较慢,冲击力不大,因自身因素发生的创伤多较轻.6）导管术检查:插入导尿管可有助于泌尿系统损伤的诊断,胸、腹部创伤植入腔内导管可动态观察内脏出血或破裂情况.神经系统检查和脑脊液检查均正常。头皮瓣撕脱的大小、形状不一，范围大的整小车正面撞击行人,直接碰撞行人的下肢或腰部,行人常被弹至车体上方,碰撞到挡风玻璃、车顶而致伤,继而,摔至地面,可发生头颅或软组织损伤,可又遭受辗压;若侧面撞击,先被抛出,后遭另外车辆辗压.17（3）腹部创伤要检查压痛、肌紧张、移动性浊音等.（4）四肢创伤要检查骨折
14、、关节脱位、血肿等.3.伤口的检查 注意检查伤口的大小、深度、出血状况、外露组织、有无血管、神经损伤或可能伤及的脏器,伤口污染情况,有无异物存留等.4.闭合伤损伤的检查 除常规物理检查外,常需借助于辅助检查185.辅助检查(1).诊断性穿刺:包括胸腔穿刺和腹腔穿刺,用以判断有无内脏损伤,如血气胸、消化道损伤、腹腔内出血等.(2).实验室检查:除按临床诊疗规范要的检查外,尤其要做血常规检查、出、凝血时间,对部分伤后全身改变并发症的伤员,还要注意检查电解及相关项目.19(3).影像学检查:1）X线检查线检查:用于骨折、胸或腹部伤及异物存留等.2）CT、MRI检查检查:有利于颅脑损伤的定位和腹部实质
15、性脏器、脊髓及某些特殊部位的骨折损伤的诊断.3）超声检查超声检查:主要用于心脏损伤的诊断.4）血管造影血管造影:用以确定血管损伤.5）肌电图及体表诱发电位检查肌电图及体表诱发电位检查对脊髓及周围神经的损伤的诊断有辅助意义.6）导管术检查导管术检查:插入导尿管可有助于泌尿系统损伤的诊断,胸、腹部创伤植入腔内导管可动态观察内脏出血或破裂情况.20 6.手术探查手术探查 手术探查是诊断和治疗的重要手段,既可明确诊断,更有利于抢救和进一步治疗.21（四）处理的基本原则 在道路交通事故损伤中,对受伤比较轻微或简单的创伤处理自然容易,而对那些严重的损伤或复杂的复合伤处置起来就比较困难.在紧急情况下,由于伤
16、情在不断变化,有些闭合性损伤诊断的明确还需一个临床过程,在这种情况下,要求医护人员边抢救、边诊断、边边抢救、边诊断、边治疗治疗,不失时机地救治伤员不失时机地救治伤员.22 1.急救:创伤现场急救常识.2.治疗:(1)局部处理:1）闭合性创伤:处理原则是复位、局部制动.内脏损伤、血管损伤或神经损伤时,需手术治疗.23 2）开放性创伤伤口处理:道路交通事故人员创伤的伤口多有不同程度污染,或伤口中存留异物或失活组织、死腔大,或血管损伤影响血运等,受伤时间于伤口处理的时间间隔长短也影响伤口处理方法的选择,一般情况下在伤口清扩下行一期缝合,缝合时注意无菌操作,伤口冲洗、消毒,血凝块、异物和失活组织的清除
17、,注意组织对合,消灭死腔.必要时充分引流,延期或二期缝合.24(2)全身治疗:1)维持有效呼吸 对胸外伤中多发性肋骨骨折、开放性气胸、张力性气胸和血胸采用胸腔闭式引流等胸科治疗,必要时才用呼吸机等措施.2)维持循环功能 主要是止血、补充有效循环血容量和控制休克.25 3）抗生素的应用 根据伤口污染的程度和机体抗感染的能力决定抗生素的应用.决定用药时,应根据污染或感染的可能致病菌中选择首选和第选的抗生素种类,谨防滥用抗生素造成的不良后果.(详见附件四,抗菌药物临床应用指导原则)26 4）注射破伤风抗毒素及专科特用药物.5）对症处理 止痛,镇静等 6）体液的调整 维持水、电解质和酸碱平衡第二篇道路
18、交通事故受伤人员医疗处置原则和认定常见颅脑损伤的诊断及基本治疗原则昏迷的程度与脑损伤的轻重成正比。在紧急情况下,由于伤情在不断变化,有些闭合性损伤诊断的明确还需一个临床过程,在这种情况下,要求医护人员边抢救、边诊断、边治疗,不失时机地救治伤员.虽然体表没有伤口,但有时造成邻近的神经血管损伤.33 kPa(530 mmH20)或更高，提示预后极差。（二）弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI4、颅内压增高与脑疝症状：为继发脑水肿或颅内血肿所致硬脑膜下血肿是指外伤后积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是最常见的颅内血肿，这类病例一般原发性脑损伤较重。外伤后癫痫是颅脑外伤后的
19、严重并发症，系颅脑外伤后修复的过程中形成瘢痕组织而引起。慢性硬脑膜下血肿除占位作用导致颅内压增高外，还可因脑组织长期受压，引起显著的脑萎缩，所以这类病人颅内压增高的程度，常不与血肿体积呈正相关系。关节脱位和半脱位:不匀称的暴力作用关节所致.手术治疗：正规药物治疗23年仍不能控制癫痫发作且发作频繁的，应考虑手术治疗,切除脑瘢痕及致痫病灶。在紧急情况下,由于伤情在不断变化,有些闭合性损伤诊断的明确还需一个临床过程,在这种情况下,要求医护人员边抢救、边诊断、边治疗,不失时机地救治伤员.颅底骨骨折可由间接外力作用所造成，或由颅盖骨骨折延伸到颅底所致。2、颅内压监测 目的（1）早期发现，颅内压在2.道路
20、交通事故创伤诊断与处理的基本原则有典型癫痫发作：癫痫发作的症状多样，常分为大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作，也有的只表现为短暂的意识丧失；发作症状表现为意识丧失、瞳孔放大、抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。如果作用力的方向为螺旋方向成为捻挫,其损伤更为严重.27 7）营养供给 对不能进食或消化功能障碍的伤员要注意合理营养供应,供给营养时主要是满足热量消耗和纠正氮负平衡,也需要补充维生素和微量元素.营养不给的途径最安全的是胃肠道,对不能经口进食而胃肠功能基本正常的伤员可采用鼻饲或空肠造瘘.对肠吸收功能障碍的伤员可采用肠外营养疗法.28 8）手术选择 对有开放性伤口、出血、穿刺伤伤及重要器官
21、或闭合性内脏破裂以及骨折往往需要手术治疗.对需要止血防治休克的要立即手术,对闭合性内脏损伤需手术探查的也要立即行手术探查.29 3.并发症的治疗 足够的警惕性，早诊断，积极预防和处理。1）感染：化脓性感染和特异性感染（破伤风，气性坏疽）2）休克：失血性休克、感染性休克常见 3）脂肪栓塞综合征 4）应激性溃疡 5）凝血功能障碍 6）器官功能障碍30第二篇第二篇道路交通事故受伤人员医疗处道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定置原则和认定第一条医疗机构对道路交通事故中的受伤人员应当及时抢救,不得因抢救费用未及时支付而拖延救治.第二条道路交通事故受伤人员临床诊疗指南明确道路交通事故中受伤人员的诊疗原则
22、、方法和内容;规范医疗机构对道路交通事故受伤人员进行诊疗的行为;是用于评价对道路交通事故受伤人员以及其他原因造成 的受伤人员实施的诊疗内容的必要性和合理性.31 第三条在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择.第四条处置原则和认定只限于对道路交通事故人员创伤及其并发症、合并症的医疗处置,不包括伤者自身的既往伤病和伴发病等的处置.后二者需考虑伤病的参与度,划分为完全、主要、同等、次要、轻微及无因果关系等六个等级.32常见颅脑损伤的诊断常见颅脑损伤的诊断及基本治疗原则及基本治疗原则第三篇第三篇33
23、34概述 闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。35 头皮损伤 （scalp injury）36头皮可分为五层，头皮可分为五层，即皮层、皮下层、帽状腱膜、腱即皮层、皮下层、帽状腱膜、腱膜下层及颅骨骨膜。膜下层及颅骨骨膜。前三层紧密相连，而在皮下层前三层紧密相连，而在皮下层有丰富的血管，这些血管都被致密的结缔组
24、织包绕有丰富的血管，这些血管都被致密的结缔组织包绕固定，故受到损伤后不易收缩而造成大量出血。腱固定，故受到损伤后不易收缩而造成大量出血。腱膜下层为疏松的结缔组织，没有间隔，有小动脉及膜下层为疏松的结缔组织，没有间隔，有小动脉及导血管通过，故外伤后易出血形成较大的血肿，严导血管通过，故外伤后易出血形成较大的血肿，严重者血液可沿此层蔓延至整个头部。重者血液可沿此层蔓延至整个头部。属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。（一）病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性和继发性脑损伤的重要手段。虽然体表没有伤口,但有时造成邻近的神经血管损伤.当机动车
25、与其相撞而发生创伤时,骑自行车人被撞倒,如头部先着地,则造成颅脑伤,其次是上肢和下肢损伤,或继发辗压伤,或在受第二次撞击造成腹部内脏损伤.摩托车驾驶员在驾车行驶时,上半身基本上没有保护,易受伤.33 kPa以上为重度增高。2）开放性创伤伤口处理:刺伤:有尖细的锐性物体刺入体内所致,刺伤的伤口多较小,但较深,有时会伤及内脏器官。（primary brain injury and secondary brain injury）（二）弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI硬脑膜外血肿擦伤:是创伤中最轻的一种,是皮肤的浅表损伤,通常仅有受伤皮肤表面擦痕,又少数点状出血或滲血
26、、滲液.翻车事故时,乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等;发生车辆追尾事故时,乘客可受挥鞭伤,出现颈髓、颅内损伤等;困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压,造成严重多发伤.导血管通过，故外伤后易出血形成较大的血肿，严一般说,自行车速较慢,冲击力不大,因自身因素发生的创伤多较轻.近事遗忘 亦称“逆行性健忘”（retrograde amnesia）。颅骨损伤可能涉及的伤残摩托车驾驶员的伤情特点:在紧急情况下,由于伤情在不断变化,有些闭合性损伤诊断的明确还需一个临床过程,在这种情况下,要求医护人员边抢救、边诊断、边治疗,不失时机地救治伤员.伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等
27、颅内压增高的表现，确诊须依靠多次CT检查的对比。37 （scalp hematomascalp hematoma）38诊断依据诊断依据(一一)有明显的头颅外伤史有明显的头颅外伤史 头皮血肿多为钝性的撞击所头皮血肿多为钝性的撞击所引起，血肿部位常常与外伤着力部位一致。引起，血肿部位常常与外伤着力部位一致。(二二)临床表现临床表现 头皮血肿按其出现的部位不同，可分以下头皮血肿按其出现的部位不同，可分以下三种：三种：1.皮下血肿皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿骨膜下血肿(三三)处理处理 着重于考虑有无颅骨损伤甚至脑损伤。着重于考虑有无颅骨损伤甚至脑损伤。39 头皮裂伤 Sc
28、alp laceration 40头皮裂伤多为锐性物的撞击、砍伤或刺伤所致。头皮裂伤多为锐性物的撞击、砍伤或刺伤所致。伤口的大小、形状和深浅不一。头皮裂伤出血伤口的大小、形状和深浅不一。头皮裂伤出血剧烈，即使较小的伤口亦可引起较多的出血。剧烈，即使较小的伤口亦可引起较多的出血。处理原则处理原则 着重检查有无颅骨损伤甚至脑损伤着重检查有无颅骨损伤甚至脑损伤 清创缝合清创缝合:1:1、有无颅骨等损伤、有无颅骨等损伤、清创时限至、清创时限至h h41 头皮撕脱伤 （scalp avulsion）42一一)头皮撕脱伤多因长发或辫子卷入转动的机器中头皮撕脱伤多因长发或辫子卷入转动的机器中所致。头皮瓣撕脱
29、的大小、形状不一，范围大的整所致。头皮瓣撕脱的大小、形状不一，范围大的整个头皮全部脱落。伤后失血多，发生休克者出现头个头皮全部脱落。伤后失血多，发生休克者出现头昏、冷汗及低血压等表现。昏、冷汗及低血压等表现。(二二)广泛的头皮撕脱伤有两种情况：一种是头皮外广泛的头皮撕脱伤有两种情况：一种是头皮外三层被撕脱；另一种是头皮五层完全被撕脱。三层被撕脱；另一种是头皮五层完全被撕脱。处理处理：止血、抗休克、清创、抗感染、植皮。：止血、抗休克、清创、抗感染、植皮。43头皮损伤可能涉及伤残 j）头皮无毛发75以上 ）头皮无毛发50以上 ）头皮无毛发25%以上；）头皮无毛发40cm2以上；44（skull f
30、racture）45（fracture of vault)fracture of vault)、颅底骨折、颅底骨折（fracture of skull base)fracture of skull base)开放性骨折（开放性骨折（open fractureopen fracture）、闭合性骨折（）、闭合性骨折（closed closed fracturefracture）46一、线性骨折 颅盖骨折颅盖骨折（fracture of vault)：单纯线性骨折无须特别处理，单纯线性骨折无须特别处理，关注是否合并脑损伤及颅内血肿关注是否合并脑损伤及颅内血肿 颅底骨折：颅底骨折：3 颅骨骨折时，将
31、颅骨的板障静脉或穿通颅骨的导血管损伤，在骨折边缘处出血，流入硬脑膜外间隙形成血肿，此类血肿因系静脉出血，故出现时间较缓慢。在道路交通事故损伤中,对受伤比较轻微或简单的创伤处理自然容易,而对那些严重的损伤或复杂的复合伤处置起来就比较困难.（二）闭合性损伤按受伤机制和表现形式的不同通常分为挫伤、挤压伤、扭伤、冲击伤和震荡伤:（scalp injury）首先根据伤员的伤情做出早期判断,对意识状态、有无伤口、受伤部位、肢体活动情况、出血情况等有一个全面掌握,尤其要注意威胁伤员生命的重要体征血压、脉搏、呼吸的变化,注意呼吸道是否通畅,呼吸运动是否有力,血压是否下降,脉搏是否快速、细弱等,以便快速急救.创
32、伤及检查要以首先观察伤员的生命体征、其次检属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。外伤后癫痫是颅脑外伤后的严重并发症，系颅脑外伤后修复的过程中形成瘢痕组织而引起。（scalp hematoma）外伤后癫痫是颅脑外伤后的严重并发症，系颅脑外伤后修复的过程中形成瘢痕组织而引起。注：脑疝-当颅内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比临近分腔压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经受压从而引起一系列严重临床症状和体征。在紧急情况下,由于伤情在不断变化,有些闭合性损伤诊断的明确还需一个临床过程,在这种情况下,要求医护人员边抢救、
33、边诊断、边治疗,不失时机地救治伤员.昏迷的程度与脑损伤的轻重成正比。摩托车驾驶员的伤情特点:慢性硬脑膜下血肿除占位作用导致颅内压增高外，还可因脑组织长期受压，引起显著的脑萎缩，所以这类病人颅内压增高的程度，常不与血肿体积呈正相关系。伤后失血多，发生休克者出现头创伤及检查要以首先观察伤员的生命体征、其次检人体被车轮辗压,可以造成辗压部位变形,组织被牵拉撕裂,重者可造成骨折或内脏损伤.2可有双侧病理反射及去大脑强直。这些表现如出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致。47颅底骨骨折可由间接外力作用所造成，或由颅盖骨骨折延伸颅底骨骨折可由间接外力作用所造成，或由颅盖骨骨折延伸到颅底所致。绝大多数为线形骨
34、折，只有极少数可在枕骨基到颅底所致。绝大多数为线形骨折，只有极少数可在枕骨基底或蝶骨大翼处发生凹陷骨折。底或蝶骨大翼处发生凹陷骨折。诊诊 断断 依依 据据临床表现临床表现 颅底骨骨折的诊断则主要靠临床症状与体征，如相应部颅底骨骨折的诊断则主要靠临床症状与体征，如相应部位的出血、脑脊液漏及颅神经损伤等。位的出血、脑脊液漏及颅神经损伤等。.颅前窝骨折（颅前窝骨折（fracture of anterior fossa)fracture of anterior fossa)(1)鼻及眼部出血，双眼鼻及眼部出血，双眼“熊猫眼熊猫眼”征征(2)脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 CSF otorrhea(3)(3)筛板
35、及视神经管骨折筛板及视神经管骨折4849.颅中窝骨折（颅中窝骨折（fracture of middle fossa)fracture of middle fossa)：(1)(1)鼻或耳出血鼻或耳出血(2)(2)脑脊液鼻或耳漏脑脊液鼻或耳漏 (3)(3)颅神经损伤颅神经损伤 （4 4）颈内动脉海绵窦瘘）颈内动脉海绵窦瘘-搏动性突眼。搏动性突眼。（5 5）颈内动脉管）颈内动脉管-致命鼻出血致命鼻出血.颅后窝骨折颅后窝骨折(1)(1)乳突部及皮内瘀血乳突部及皮内瘀血BattleBattle证证(2)(2)后组颅神经受损症状后组颅神经受损症状 50(二二)辅助辅助检查：检查：颅底骨骨折仅有颅底骨骨折
36、仅有30%50%的病例能被的病例能被X线摄片检查所证实。在病情许可而又必要时，可借助头颅线摄片检查所证实。在病情许可而又必要时，可借助头颅X线摄片、断层摄片或线摄片、断层摄片或CT扫描等检查，以明确骨折与了解骨扫描等检查，以明确骨折与了解骨折的部位和范围等。疑有颅前窝骨折时采用折的部位和范围等。疑有颅前窝骨折时采用Water位，颅中位，颅中窝骨折时采取颏顶位，颅后窝骨折进时采取额枕位摄片，窝骨折时采取颏顶位，颅后窝骨折进时采取额枕位摄片，对判断颅底骨折均有所帮助。对判断颅底骨折均有所帮助。治疗：一般治疗、治疗：一般治疗、CSF漏治疗及视神经减压。漏治疗及视神经减压。5152 颅骨凹陷性骨折颅骨
37、凹陷性骨折 （depressed fracture）53见于颅盖骨折，好发于额骨和顶骨。多为全层骨折。见于颅盖骨折，好发于额骨和顶骨。多为全层骨折。CTCT检查。检查。凹陷性骨折凹陷性骨折 手术适应证：手术适应证：1.颅内压增高、脑疝形成需急诊手术颅内压增高、脑疝形成需急诊手术2.压迫功能区致功能障碍压迫功能区致功能障碍3.非功能区非功能区凹陷深度超过凹陷深度超过1 1厘米厘米4.4.大静脉窦部位凹陷性骨折大静脉窦部位凹陷性骨折 5.开放性骨折开放性骨折54颅骨损伤可能涉及的伤残）外伤性脑脊液鼻漏或耳漏；r）颅骨缺损4cm2以上，遗留神经系统轻度症状和体征；或颅骨缺损6cm2以上，无神经系统症
38、状和体征；55 脑脑 损损 伤伤56 分开放性损伤(open brain injury)和闭合性损伤(closed brain injury)辅助检查CT/MRI灰白质交界区可见单发或多发散在不对称的高密度出血灶，可见胼胝体、脑室内及第三脑室周围小出血灶。手术治疗：正规药物治疗23年仍不能控制癫痫发作且发作频繁的，应考虑手术治疗,切除脑瘢痕及致痫病灶。硬脑膜外血肿是指外伤后积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。辅助检查CT/MRI灰白质交界区可见单发或多发散在不对称的高密度出血灶，可见胼胝体、脑室内及第三脑室周围小出血灶。（primary brain inju
39、ry and secondary brain injury）首先根据伤员的伤情做出早期判断,对意识状态、有无伤口、受伤部位、肢体活动情况、出血情况等有一个全面掌握,尤其要注意威胁伤员生命的重要体征血压、脉搏、呼吸的变化,注意呼吸道是否通畅,呼吸运动是否有力,血压是否下降,脉搏是否快速、细弱等,以便快速急救.(一)脑震荡脑 损 伤一般血肿的包膜多在发病后57天开始出现，到23周基本形成。开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、窝骨折时采取颏顶位，颅后窝骨折进时采取额枕位摄片，33 kPa(530 mmH20)或更高，提示预后极差。颅底骨骨折可由间接外力作用所造成，或由颅盖骨骨折延伸到颅底所致。可与脑挫裂伤
40、合并存在或继发脑水肿，使病情加重。颅脑损伤分为以下等级：（1）头部创伤要注意检查颅骨、瞳孔、鼻腔、耳道、腱反射等.单独的原发性脑干损伤较少见，常与弥散性脑损伤并存。(二)临床表现 头皮血肿按其出现的部位不同，可分以下三种：1.如果作用力的方向为螺旋方向成为捻挫,其损伤更为严重.57一、闭合性脑损伤的机制一、闭合性脑损伤的机制1、接触力：、接触力：颅骨变形，颅骨变形，骨折的作用。冲击伤（骨折的作用。冲击伤（impact lesion)impact lesion)。2、惯性力：受伤瞬间、惯性力：受伤瞬间脑组织在颅腔脑组织在颅腔内加速和减速运动的作用。对冲伤内加速和减速运动的作用。对冲伤(contr
41、-coup lesion)(contr-coup lesion)。58二、二、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤（primary brain injury and secondary brain injury）1、原发性脑损伤：原发性脑损伤指暴力作用于头部时立、原发性脑损伤：原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等。如有症状伤后即出现且不再继续加重。损伤等。如有症状伤后即出现且不再继续加重。2、继发性脑损伤：继发性脑损伤指受伤、继发性脑损伤：继发性脑损伤指受伤定时间后出现定时间后
42、出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿3、区分原发性脑损伤和继发性脑损伤的临床意义、区分原发性脑损伤和继发性脑损伤的临床意义59 临床表现临床表现1.1.短期意识障碍：不超过半小时。短期意识障碍：不超过半小时。2.近事遗忘近事遗忘 亦称亦称“逆行性健忘逆行性健忘”（retrograde amnesia）。3.头痛头晕头痛头晕。4.恶心呕吐恶心呕吐 约半数以上病人伤后有恶心或约半数以上病人伤后有恶心或/和呕吐现象，和呕吐现象，一般持续一般持续13日，偶有持续数周者。日，偶有持续数周者。5.植物神经症状植物神经症状、体检及辅助检查阴性、体检及辅助检查阴性60（
43、二）（二）弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury(diffuse axonal injury，DAIDAI属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。病内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。可与脑挫裂变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。临床表现临床表现 1 1意识障碍严重，可长期持续昏迷甚至植物生存。意识障碍严重，可长期持
44、续昏迷甚至植物生存。2 2可有双侧病理反射及去大脑强直。可有双侧病理反射及去大脑强直。3 3有明显的呼吸、心率、血压等改变。有明显的呼吸、心率、血压等改变。辅助检查辅助检查CT/MRICT/MRI灰白质交界区可见单发或多发散在不对称的高密度灰白质交界区可见单发或多发散在不对称的高密度出血灶，可见胼胝体、脑室内及第三脑室周围小出血灶。出血灶，可见胼胝体、脑室内及第三脑室周围小出血灶。6162脑挫裂伤本有脑挫伤和脑裂伤之分，在临床上要明确地区分脑挫裂伤本有脑挫伤和脑裂伤之分，在临床上要明确地区分开来是很困难的，而且在处理上也是基本相同的，所以临床开来是很困难的，而且在处理上也是基本相同的，所以临床
45、上合称为脑挫裂伤。上合称为脑挫裂伤。脑挫裂伤继发性病变脑水肿和颅内血肿具有临床意义脑挫裂伤继发性病变脑水肿和颅内血肿具有临床意义63临床表现临床表现：1、意识障碍：意识障碍：脑挫裂伤时的意识障碍一般比较显著，是脑挫裂伤时的意识障碍一般比较显著，是衡量脑损伤轻重的客观指标。其持续的时间和深度与损伤衡量脑损伤轻重的客观指标。其持续的时间和深度与损伤的部位、范围和程度有关。昏迷的程度与脑损伤的轻重成的部位、范围和程度有关。昏迷的程度与脑损伤的轻重成正比。正比。2、局灶症状与体征：、局灶症状与体征：除某些除某些“哑区哑区”伤后不显示体征或伤后不显示体征或意识障碍，不能判断失语，偏盲等外，常立即出现相应
46、体意识障碍，不能判断失语，偏盲等外，常立即出现相应体征。征。3 3、头痛与恶心呕吐、头痛与恶心呕吐4 4、颅内压增高与脑疝症状：为继发脑水肿或颅内血肿所致、颅内压增高与脑疝症状：为继发脑水肿或颅内血肿所致 64(三三)辅助检查辅助检查 1.头颅头颅X线平片线平片 2.CT CT扫描检查扫描检查 诊断的准确率高，部位、范围、诊断的准确率高，部位、范围、脑水肿程度和脑室受压及中线移位。对脑外伤较脑水肿程度和脑室受压及中线移位。对脑外伤较盲目的探查性手术大为减少。盲目的探查性手术大为减少。65（Brain stem injury）其症状与体征在受伤当时即已出现，不伴有颅内压增高表其症状与体征在受伤当
47、时即已出现，不伴有颅内压增高表现。单独的原发性脑干损伤较少见，常与弥散性脑损伤并现。单独的原发性脑干损伤较少见，常与弥散性脑损伤并存。存。表现为（表现为（1）伤后即昏迷，程度较深；）伤后即昏迷，程度较深；（2）生命征紊乱；）生命征紊乱；（3）瞳孔改变；）瞳孔改变；（4）去脑强直；）去脑强直；（5）单侧或双侧锥体束征；）单侧或双侧锥体束征；（6）高热、消化道出血；）高热、消化道出血；（7）顽固性呃逆。锥体束征以及去大脑强直）顽固性呃逆。锥体束征以及去大脑强直 MRI有助于诊断有助于诊断 66 中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损核损伤）。伤）。红核与前庭神经核间损伤则去
48、大脑强直。红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。脑桥损伤：瞳孔极度缩小，脑桥损伤：瞳孔极度缩小，光反射消失，光反射消失，呼吸紊乱。呼吸紊乱。延髓损伤：呼吸循环系乱。延髓损伤：呼吸循环系乱。67（Hypothalamus Injury）常与弥散性脑损伤并存。常与弥散性脑损伤并存。主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症温、尿崩症(diabetes insipidus)、水与电解质紊乱、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。这些表现如出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所这些表现如出现在伤后晚期，则为
49、继发性脑损伤所致。致。注注：尿崩症（：尿崩症（Diabetes insipidus）：每日尿量）：每日尿量4000ml以上，以上，尿比重尿比重1.005以下。以下。68 颅内血肿颅内血肿 (Intracranial Hematoma)急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑损伤的急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑损伤的10%，在脑外伤而死亡的病历中，在脑外伤而死亡的病历中，50%是由于颅内是由于颅内血肿而致。故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发血肿而致。故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生，给予及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到生，给予及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到一定体积（幕上一定体
50、积（幕上20ml，幕下，幕下10ml）则引起脑压迫症）则引起脑压迫症状。状。69颅内血肿按症状出现时间分为三型，颅内血肿按症状出现时间分为三型，7272小时以内者为急性小时以内者为急性型，型，3 3日至日至3 3周内为亚急性型，超过周内为亚急性型，超过3 3周为慢性型，按血肿周为慢性型，按血肿的来源与部位分下列几类：的来源与部位分下列几类：1 1 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿2 2 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿70 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 （epidural hematoma）71硬脑膜外血肿是指外伤后积聚于颅骨与硬脑膜之间硬脑膜外血肿是指外伤后积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。血肿发生的部位以颞部为最
