1、 外科手术患者需心内科会诊？血压血压 高高/低低心率心率 快快/慢，心悸、气短慢，心悸、气短心电图心电图 电轴左右偏、窦速窦缓电轴左右偏、窦速窦缓 窦律窦律不齐、早搏不齐、早搏ST-TST-T改变改变心脏增大心脏增大 X X片、片、UCGUCG有心脏病史有心脏病史高龄人群高龄人群2021/3/131 非心脏手术患者心脏评估 能否进行？能否进行？手术安全性？手术安全性？术前术后用药？术前术后用药？2021/3/132外科手术的心脏风险*高危手术高危手术(心脏事件心脏事件 5%)中危中危(心脏事件心脏事件 1%5%)低危低危(心脏事件心脏事件1%)急诊大手术急诊大手术,尤其老年人尤其老年人胸腹腔内
2、手术 内镜手术主动脉、大血管与外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术 伴大量失血和液体丢失的手术伴大量失血和液体丢失的手术 头颈手术白内障手术 骨科手术 乳腺手术 前列腺手术*2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南2021/3/133外科手术心脏风险评估四步法2021/3/134第一步 是否急诊手术？急诊手术急诊手术立即送手立即送手术室，不考虑进一步术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗的心脏评估和治疗 在术后择期进行危险在术后择期进行危险分层分层2021/3/135第二步 有无活动性心脏病？2021/3/136第三步 是低风险手术吗？安
3、排手术安排手术即使是高危患者，即使是高危患者，与低风险手术相关与低风险手术相关的致残率和致死率的致残率和致死率总数总数110，良，良710，中，中等等47，差，差42021/3/138第四步 功能状态/症状 运动平板心电图运动平板心电图是评估功能状态的检查 如果患者METs4，且无症状可按计划手术 如METs 4或有症状，或有症状，则应结合有无其他危则应结合有无其他危险因素进一步检查险因素进一步检查2021/3/139心肺运动功能检查能有效评估麻醉风险 临床综合评价呼吸心血管与代谢功能的基本手段 评价运动耐力与鉴别不明原因呼吸困难2021/3/1310哪些人需要做平板试验？1、疑似冠心病2、需
4、要评价心功能的人群3、评价胸痛、昏厥发作等原因4、健康人群筛选5、评价心律失常性质如室早6、飞行员运动员体力状态鉴定7、评价冠心病内外科治疗效果8、冠心病筛选高危患者做PCI或CABG9、心肌梗死病人出院前评估（运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素）2021/3/1311平板试验阳性标准运动中或运动后ST段水平（J点后0.08s）或下斜型压低1.0mm ST段抬高典型心绞痛 心律失常：心律失常：VP/VT/Vf 血压下降血压下降 2021/3/1312其他危险因素u 缺血性心脏病史缺血性心脏病史u 代偿性或既往心衰史代偿性或既往心衰史u 脑血管疾病史脑血管疾病史u 糖尿病糖尿病u 肾功能不全
5、肾功能不全u 贫血贫血u 肺功能肺功能2021/3/1313术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤Page Page 1414是否需要急诊是否需要急诊非心脏手术非心脏手术？进手进手 术室术室围手术期监测、术后风险分围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理层和危险因素处理 活动性活动性 心脏病心脏病 按照按照ACC/AHA指指南评估和治疗南评估和治疗考虑进手术室考虑进手术室 低危低危 手术手术进行择期进行择期外科手术外科手术功能力良好（功能力良好（MET 4）且）且无症状无症状进行择期进行择期外科手术外科手术血管外科手术血管外科手术中危外科手术中危外科手术血管外科手术血管外科手术中危外科手术中危外科手
6、术考虑可能改变考虑可能改变治疗的检查治疗的检查控制心率情况下进行择期外科手术（控制心率情况下进行择期外科手术（a类，类，LOEB）或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（b类，类，LEOB）进行择期外科手术第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步是是(类类 LOEC）是(类类 LOEB）类类 LOEB否否否否或不详否或不详3个临床危险因素个临床危险因素02个临床危险因素个临床危险因素无临床危险因素无临床危险因素类 LOEB(类类 LOEB)a类LOEB否否否否否否2021/3/1314疾病评估-高血压1-2级高血压不是围手术期独立级高血压不是围
7、手术期独立危险因素危险因素降压药物围手术期应继续使用降压药物围手术期应继续使用-受体阻滞剂特别适合术前高受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗血压的治疗3级高血压应推迟手术级高血压应推迟手术术前高血压患者比非高血压患术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压者更有可能出现术中低血压2021/3/1315疾病评估-心衰 非心脏手术时心衰非心脏手术时心衰与预后密切相关与预后密切相关 LVEFLVEFBNP500500pg/mlpg/ml2021/3/1316疾病评估-瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%10%择期非心脏手术通常
8、应取消或推迟，应行主动脉瓣置换术择期非心脏手术通常应取消或推迟，应行主动脉瓣置换术 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率 90%90%狭窄狭窄3 3、严重三支病变，伴、严重三支病变，伴LVEF50%LVEF50%4 4、ACSACS5 5、AMIAMI除此以外情况不需要血运重建除此以外情况不需要血运重建2021/3/1319疾病评估-心律失常无症状室性心律失常（室早、无症状室性心律失常（室早、复杂室早或非持续性室速），复杂室早或非持续性室速），并不增加术后心脏并发症，并不增加术后心脏并发症，不不需治疗需治疗，除非危与血流动力学，除非危与血流动力学房颤和室
9、上性心动过速可致心房颤和室上性心动过速可致心肌缺血，伴旁路的房颤可能恶肌缺血，伴旁路的房颤可能恶化为室颤，应化为室颤，应积极控制积极控制心率后心率后择期手术。择期手术。高度与完全性房室传导阻滞，高度与完全性房室传导阻滞，行永久或临时经静脉行永久或临时经静脉起搏起搏2021/3/1320室早之LOWN分级等级等级定义定义0无室早无室早室早室早30个个/分分多形性室早多形性室早a室早成对室早成对b室早室早3个连续出现个连续出现RonT室早室早2021/3/1321心律失常治疗要素四则心律失常治疗要素四则 心率快慢Heart rate 持续时间 Time of duration 房室分离 uncou
10、ple 心脏扩大OHTC one2021/3/1322心率快慢心率快慢 心输出量心输出量=心率心率每搏量每搏量 40 bpm40 bpm 160 bpm160 bpm 2021/3/1323疾病评估-心律失常之心动过缓 窦缓：心率窦缓：心率50次次/分者，一般不影响分者，一般不影响手术风险手术风险 90次次/分提示分提示窦房结变时功能正常窦房结变时功能正常 行运动平板试验心率行运动平板试验心率90次次/分提分提示窦房结变时功能正常示窦房结变时功能正常 行阿托品试验，行阿托品试验，0.04mg/kg 有禁忌者，异丙肾上腺素试验有禁忌者，异丙肾上腺素试验 SSS术前临时起搏提供心率支持术前临时起搏提供心率支持2021/3/1325非心脏手术心脏评估流程2021/3/1326THANKS！2021/3/1327
