1、审批号：有效期：“仅供医疗专业人士参考”主要内容l 应激性溃疡的定义及不良预后分析l 重症患者应激性溃疡的诊断l 重症患者应激性溃疡的预防与治疗l 在应激性溃疡防治中的作用主要内容l 应激性溃疡的定义及不良预后分析l 重症患者应激性溃疡的诊断l 重症患者应激性溃疡的预防与治疗l 在应激性溃疡防治中的作用应激性溃疡()与应激性黏膜损伤()定义.;.SUSRMD1999年美国卫生系统药师协会的应激性溃疡预防指南利对SU定义1SU是在重大应激事件产生后(例如手术和创伤),通常(但不完全是)累及胃黏膜层的浅表病变2011年美国卫生系统药师学会在新从业人员论坛发布的FAST HUG:ICU预防指南SRM
2、D定义2SRMD是一种可发生在危重病人内的出血性胃炎从发病机制厘清应激性溃疡()与应激性黏膜损伤()概念l 发病机制：应激源造成黏膜保护与胃酸形成之间失衡而先导致黏膜损伤,进而发展为溃疡危重病情交感神经激活儿茶酚胺释放增加血管收缩胃动力减少酸性物质排出延迟黏膜受损血流再灌注充血细胞死亡炎症恶化内脏血流灌注不足(缺血)通气量降低心输出量降低致炎细胞因子释放 分泌 黏液 逆扩散胃壁酸化血运减少不能将扩散清除胃黏膜上皮细胞再生应激性溃疡()应激性黏膜损伤().;.;.应激性黏膜损伤()进展成应激性溃疡().;().;().应激性黏膜损伤累及浅表黏膜损伤应激性溃疡局灶性深黏膜损伤并存在出血高风险1内镜
3、下黏膜病灶：1%-5%的应激性溃疡侵蚀深至黏膜下层2甚至肌层生理性应激造成胃黏膜异常在患者中极为常见l 患者在小时内胃肠镜下可见不同程度的黏膜异常入住ICU的患者72小时内胃黏膜异常.;().;().;.;().;().;.;().;()危重患者应激性溃疡()出血率高达到.;().;().;.;().;().;.;().;()15%-50%危重患者中可测的潜隐性出血(大便隐血试验阳性)3,5,825%75%出现临床显性出血未出现临床显性出血50%50%可测潜血性出血未可测潜血性出血应激性溃疡的危重患者5%-25%应激性溃疡的危重患者出现临床显性出血(呕血,鼻胃管反流鲜血或“咖啡样”物质)1,3
4、,5,7,8 危重患者应激性溃疡出血()显著增加患者死亡率达倍48.59.1020406080100SUB(n=33)无SUB(n=2219)ICU患者死亡率(%)2-4P0.001.;().;.;().;()应激性溃疡出血()明显延长住院时间并增加治疗费用24141012141618202224262830SUB无并发症住院时间(天)65.541.60102030405060708090100SUB无并发症千平均住院费(1000 美元/例).;患者中应激性溃疡危险因素重要危险因素 呼吸衰竭(机械通气至少48小时)凝血功能障碍(血小板计数1.5,PTT2倍正常值)头部损伤伴随Glasgow昏迷
5、指数10或是无法服从简单的指示 超过全身35%面积的烧伤 多处创伤伴随创伤严重度分数16 脊椎损伤大手术 肝部分切除术 肝脏或肾脏移植术严重创伤器官衰竭 多脏器功能衰竭(MODS)肝功能衰竭 65岁 入院前一年曾有胃溃疡或存在以下情况(至少两项)脓毒症 入治ICU超过1星期 潜隐性或显性出血6天 皮质类固醇治疗(每天250mg氢化可的松或同等)相关病史.;().;.中国实用外科杂志;():.主要内容l 应激性溃疡的定义及不良预后分析l 重症患者应激性溃疡的诊断l 重症患者应激性溃疡的预防与治疗l 在应激性溃疡防治中的作用内镜是重症患者应激性溃疡的主要诊断方法l 应激性溃疡的内镜下表现应激性溃疡
6、的主要诊断方法和依据内镜检查下若有胃黏膜病变或出血且上消化道症状出现在原发疾病产生的 内(少数可延至 周)便可诊断为应激性溃疡若发现鲜血“出入”鼻胃管则表示正在大出血,也可诊断为应激性溃疡鼻胃管引流液潜血性阳性不能诊断为胃溃疡因为插入鼻胃管时有可能造成损伤.;.中华医学杂志;().李兆申.世界华人消化杂志;().中国实用外科杂志;():.;.溃疡(深至可见血管)多发性糜烂 病变以胃体部多见 可见食管,十二指肠及空肠 病变形态以多发性糜烂,溃疡为主 糜烂多发性出血点或出血斑 溃疡深度可至粘膜下,固有肌层及浆膜层重症患者应激性溃疡及出血的其它辅助诊断方法 有应激病史1,2,3 原发病2周后出现上消
7、化道出血1,2,3 出血既往史(60%上消化道出血来至同一个出血灶)4 用药史(NSAIDs,抗凝)4病史 心动过速 体位性低血压 尿量减少 通气过度 低氧血症体征(失血性休克)腹痛 反酸 黑便 呕血“咖啡渣”胃容物体征(消化道症状)胃液或大便隐血试验5 血红蛋白值 PTT 尿素/肌酐比1004实验室检查 鼻胃管灌洗(抽出无血样本不能排除十二指肠溃疡,10-15%十二指肠溃疡出血不会反流回胃)4临床操作.中华医学杂志;().李兆申.世界华人消化杂志;().中国实用外科杂志;():.;.;.应激性溃疡出血与其他上消化道出血的鉴别诊断 病史体征实验室检查临床操作 反复鼻衄(鼻咽癌,血液疾病)酗酒(
8、喷门黏膜撕裂,食管溃疡,肝硬化)用药史(食管溃疡,胃溃疡,小肠溃疡)手术,创伤性临床操作史(食管溃疡,主动脉肠瘘,胆道出血,胰管出血)伴腹痛反酸(胃溃疡)伴黄疸,腹水,腹壁静脉曲张(肝硬化)伴右上腹绞痛,黄疸,胆囊肿大(胆道出血)伴吞咽困难,消瘦(反流性食管炎,食管癌)伴出血倾向(血液病,肝病,尿毒症)中年以上,上腹痛,厌食消瘦,腹胀(胃癌)呕吐(喷门黏膜撕裂)鼻衄(鼻咽癌)不明急性严重出血(主动脉肠瘘)血小板计数,PT,INR(血液疾病,肝病)尿素/肌酐(肾病)鼻胃管灌洗(胆汁-胆道出血)内镜(确诊出血灶)鼻胃管灌洗：不建议常规使用l 鼻胃管灌洗在临床上经常使用，但根据誉为消化内科学“圣经”
9、的 最新版教科书不建议使用鼻胃管灌洗作为常规使用 在大多数案例,上消化道出血的诊断是非常明确出血诊断明确 鼻胃管插入和会发生小概率的肺吸入有关,特别是气道受损的患者导致肺吸入 内镜前的灌洗通常是不必要且无效因为患者的左侧卧位会导致血和血块会聚集 在胃底而出血灶通常位于胃小弯,胃小弯,胃角,胃远端或十二指肠球部血块聚集 若发现鲜血”出入”鼻胃管则表示正在大出血且可能意味着一个较差的结果鲜血出入表示大出血 主要内容l 应激性溃疡的定义及不良预后分析l 重症患者应激性溃疡的诊断l 重症患者应激性溃疡的预防与治疗l 在应激性溃疡防治中的作用应激性溃疡预防的起始和结束时机 起始时机 若决定为重症患者预防
10、应激性溃疡,应该在患者产生危险因素的时候开始结束时机 目前为止结束的时机仍不明确,但大部分研究推荐继续预防治疗至患者脱离危重病情或ICU病房 II级推荐:需机械通气或入住ICU期间 III级推荐:至能承受肠内营养 但这项策略需要根据患者的情况量身制定机械通气 美国卫生系统药师协会()推荐对以下重症患者进行应激性溃疡预防呼吸衰竭(机械通气至少48小时)凝血功能障碍(血小板计数1.5,PTT2倍正常值)重要危险因素入院前一年曾有胃溃疡或出血既往史相关病史 脓毒症 入治ICU超过1星期 潜隐性或显性出血6天 皮质类固醇治疗(每天250mg氢化可的松或同等)存在以下情况(至少两种).;.推荐应激性溃疡
11、预防流程患者是否需要应激性黏膜损伤的预防?是否患者是否有经口,鼻胃管或胃造口术直通胃内的途径?继续定期评估是否硫糖铝(若有持续胃肠减压则需予以硫糖铝后停止2小时的操作)患者是否有直通肠内途径(经鼻肠喂养管或造口术)和适当的胃肠功能(例如喂食物的吸收摄取)?继续定期评估 肠内H2RA静脉滴注H2RA否是.;.重症患者应激性溃疡的预防.中华医学杂志;().中国实用外科杂志;():.;.;.;.;消除应激源 积极处理原发病 避免NSAIDs和升压药(可能恶化胃肠道缺血症状)检测患者状态 检测生命体征、粪便隐血 检测血红蛋白、红细胞压积、白细胞值等 胃肠道监护，定期定时检测胃液pH或做24小时胃内pH
12、检测 抑酸药(质子泵抑制剂PPI或组胺受体抑制剂H2RA)抗酸药(氢氧化铝,铝碳酸镁等等)黏膜保护剂(硫糖铝,前列腺素E等)支持治疗 肠内营养(烧伤患者)若有低蛋白血症,电解质和酸碱平衡紊乱,应及时补充与调整 药物预防在SUP中扮演重要角色关于肠内营养的作用机制，予以方式和注意事项 支持黏膜免疫力和调制肠缺血至全身炎症反应综合征的进展从而达到为术后脓毒症提供保护作用1 诱发具有细胞保护性的前列腺素和黏液的分泌和增加黏膜的血流2钝化应激所触发的迷走神经刺激2作用机制若予以间歇喂养时,错开药物和喂养时间将能降低和药物之间的相互作用4若予以连续喂养且需要和任何药物同时使用时,应该暂时停止喂养4予以方
13、式至到调整好患者的血循之前都不应该予以肠内营养1肠内营养可能与药物有相互作用而造成鼻肠喂养管的堵塞和降低药物疗效4注意事项.;.;.;.;.;.;().肠内营养途径肠内营养不应单独用于应激性溃疡预防l 虽然早期予以肠内营养能为危重患者带来效益但目前为止没有证据显示单独使用肠内营养足以预防应激性溃疡和降低应激性出血的风险 .应激性溃疡出血治疗方法(一)紧急输液治疗 输血目标:血红蛋白7 克/分升稳定患者血流动力学状态 PPI(80 毫克 单次剂量 接连 8mg/h静脉输入)开始注入 使用Rockall或Blatchford 评分来决定内镜时机，出院时机和预后内镜前评估风险应激性溃疡出血治疗方法(
14、二).应该记录最近出血灶的特征(能评估再出血风险和引导治疗选择)特征由最大风险到最小风险的形式排列:活动性喷血,无出血可见血管,活动性渗血,贴壁血栓,扁平斑点和平滑基底活动性喷血,无出血可见血管和活动性渗血应该予以内镜下治疗;扁平斑点和平滑基底则不用肾上腺素不应该单独使用,应该和其他手段联合使用 进行紧急食管胃十二指肠镜检查成功止血后,对活动性出血,无出血可见血管和贴壁血栓患者静脉输入PPI(80 毫克 单次剂量 接连72小时持续使用 8毫克/小时)扁平斑点和平滑基底患者可予以常规PPI治疗(每日口服PPI一次)内镜检查后药物治疗对临床证据显示复发性出血的患者应予以二次内镜检查并对高风险患者予
15、以止血治疗二次内镜主要内容l 应激性溃疡的定义及不良预后分析l 重症患者应激性溃疡的诊断l 重症患者应激性溃疡的预防与治疗l 在应激性溃疡防治中的作用在应激性溃疡预防的药物选择上，逐渐成为一线用药l 众多研究与指南均指出，较有效预防应激性溃疡及出血，逐渐成为一线用药，并看好的发展前景.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志;().,.;.王佩燕.世界急危重病医学杂志;().;().,.;().;.,.;.,.;().,.;().2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南22014 丹麦ICU应激性溃疡预防指南32002 应激性溃疡防治建议1在应激性溃疡预防和治疗中的地位强效持久抑酸 H2RA初始剂量
16、治疗42h内，耐药性增加，抑酸能力显著降低 PPI有效维持胃内pH4和pH6，抑酸能力更出色有效预防应激性溃疡出血，安全耐受 多项荟萃分析证实，PPI有效预防应激性溃疡出血，且不增加医院获得性肺炎 药物相互作用轻微，不良事件偶发且自限权威指南强力推荐PPI预防并治疗应激性溃疡及其出血.,.;.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志;().中国应激性溃疡防治建议推荐用于的预防应激性溃疡防治建议.中华医学杂志;().术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH 常用药物包括质子泵抑制剂(PPI)对择期重大手术患者的预防 应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至
17、4 以上对严重创伤、高危人群的预防中国应激性溃疡防治建议推荐用于并发出血的治疗l 立即输血、补液，维持正常的血液循坏l 迅速提高胃内pH，使pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解l 推荐的用药是PPI针剂(首剂80mg，以后40mg，q8维持)l 出血停止后，建议继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合 推荐使用的药物包括PPI，疗程为4-6周应激性溃疡防治建议.中华医学杂志;().较显著降低临床显著上消化道出血率达一项荟萃分析共纳入项临床试验共计例患者，主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血，次要临床转归为医院获得性肺炎、死亡率、住院时间和艰难梭菌感染，旨在评估.预防患者上消化道出血的疗效和安
18、全性,.;().较显著降低显性上消化道出血率达一项荟萃分析共纳入项临床试验共计例患者，主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血，次要临床转归为医院获得性肺炎、死亡率、住院时间和艰难梭菌感染，旨在评估.预防患者上消化道出血的疗效和安全性,.;().是应激性溃疡出血()高危患者最有效的预防策略，较更具成本效益,.;().一项研究运用决策树模型，纳入住院时间天的应激性溃疡出血高危患者，接受或治疗，比较和预防患者应激性黏膜出血的疗效及治疗副反应(呼吸机相关性肺炎)的发生率，旨在评估两种预防方法的成本效益639205870056000580006000062000640006600012H2RAPP
19、Il PPI较H2RA减少平均无并发症治疗费用(美元$)l PPI较H2RA减少应激性溃疡出血(SUB)发生率，且不增加呼吸机相关肺炎(VAP)6.610.31.310.3024681012SUBVAPH2RAPPI发生率(%)用于应激性溃疡防治的优势总结.;().;().;.;.;().;().;.有效预防并治疗应激性溃疡及其出血成本效益高安全耐受，副作用少与其他药物相互作用轻微.,.;().稳定患者血流动力学状态开始注入PPI内镜检查前风险评估进行紧急食管胃十二指肠镜检查消化性溃疡出血动静脉畸形贲门粘膜撕裂撕裂Dieulafoy 溃疡糜烂性食管炎找不到出血灶内镜下治疗使用肾上腺素联合热凝或钛夹停止出血再出血继续PPI治疗二次内镜下治疗无再出血内镜下治疗使用肾上腺素联合热凝或钛夹无法止血动脉造影栓塞考虑手术若持续严重出血继续PPI治疗考虑小肠镜,胶囊内镜,结肠镜,动脉造影栓塞或标记红细胞试验美国胃肠病学会()与美国家庭医师学会()溃疡出血处理流程指南建议
