1、锁骨骨折的治疗进展锁骨骨折的治疗进展南京应天骨科医院 孙致远锁骨骨折锁骨骨折 治疗更倾向于保守？手术？保守治疗是否导致相当一部分患者骨折不愈合、肩关节功能丧失，并有大部分畸形愈合，严重影响外观？是否应该根据骨折分型及损伤范围不同而采取不同的治疗方法？锁骨骨折锁骨骨折 锁骨骨折发病率 锁骨的解剖及分型 病因及发病机制 临床表现及诊断 基本治疗方法 治疗方法的探讨发病率 锁骨骨折是一种常见的骨折，锁骨骨折以儿童多见，约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。在成年人中，占全身骨折的2.6%4%，有35%的骨折并发肩胛骨及韧带的损伤。锁骨干骨折占69%82%，锁骨外侧端骨折占21%28%，锁骨内侧端骨
2、折占2%3%。解剖解剖 锁骨“S”型，呈致密的蜂窝结构，没有明显的髓腔。锁骨位于胸廓前上方，呈S型，是联系肩胛骨与躯干的支架。锁骨由外向内逐渐变粗，内1/3呈三棱形，中1/3与外1/3交界处则变为椭圆柱形，而外1/3又变为扁平状。解剖解剖 外1/3截面扁平状，内1/3近似三棱形，中1/3内外端交接处，直径最小，仅有胸大肌和锁骨下肌附着，是最薄弱的地方，所以中1/3容易造成骨折。锁骨外1/3是斜方肌的止点。内1/3是胸锁乳突肌的起点，胸大肌起于锁骨的前缘故锁骨骨折多存在典型移位。解剖解剖解剖解剖 锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过，严重的锁骨骨折可并发血管、神经损伤。邻近内脏：胸膜顶部及上
3、段肺叶。骨折分型骨折分型 锁骨骨折 锁骨干骨折 （按照锁骨的解剖形态）外侧端骨折 Neer分型 （根据骨折的部位 及韧带损伤情况）锁骨外端关节面的 骨折，喙 锁韧带保 锁骨内侧骨折 持完整 骨折位于喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带未收损伤，骨折未见明显移位。喙锁韧带与内侧骨端分离病因及发病机制病因及发病机制 传统观念认为，锁骨骨折由间接外力和直接外力导致。其中摔伤导致的间接外力是锁骨骨折的最常见原因，摔倒后手掌着地，外力通过传导至肩，再传导锁骨，由于这种剪切力导致锁骨中段螺旋型骨折。直接暴力可致锁骨横型骨折，多段骨折。近年来研究表明，锁骨骨折绝大多数是由直接外力造成，摔倒时，虽然手掌先着地，但根据
4、患者的 体重和摔倒时速度，肩部也会直接着地，最后的外伤机制仍然是直接外力所致。（参照骨与关节损伤（王亦璁 编著，人民卫生出版社，2007年）临床表现及诊断临床表现及诊断 骨折处肿胀、畸形、疼痛。骨折端上翘，上臂同肩下坠。触诊时骨折部位压痛，可触及骨折断端的异常活动。因锁骨表面皮肤活动度大，开放性骨折并不多见。诊断标准：（1）有外伤史。（2）多发于锁骨中1/3或中外1/3交界处。（3）主要症状：骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。（4）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。（参照临床诊疗指南骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）X线检查 邻近的肩锁关节及胸锁
5、关节部位的骨折，应注意与关节脱位、骨关节炎、骨骺分离相鉴别。疑有锁骨骨折需拍X线确诊。表现：近折端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位，远折端受上肢重力的牵引向前下方移位。治疗方法治疗方法 1.保守治疗 2.手术治疗保守治疗保守治疗 一般以颈腕吊带保护和8字绷带外固定最常用。两者 都可以减少骨折端的移动。（8字绷带可能会压迫腋下神经血管束及摩擦腋下皮肤溃烂）。基于这个原因，颈腕吊带现在使用的更加广泛，悬吊上肢可以减轻骨折疼痛，患者在能够忍受疼痛并活动，有利于愈合。手术治疗手术治疗 到目前为止，还没有证据表明手术治疗锁骨干在恢复功能上优于保守治疗，但在治疗锁骨骨折不愈合方面，手术治疗有明显优势
6、。回顾性研究表明移位的锁骨骨折保守治疗不能够恢复锁骨的长度，有可能使锁骨长度减少20mm，将增加骨不愈合的风险，并且有可能影响关节功能。须再次取出。手术指征手术指征 合并神经、血管损伤；开放性锁骨骨折；锁骨外端型骨折；浮动肩（漂浮肩）；锁骨粉碎性骨折，软组织嵌顿；多发损伤及病变，需早期功能锻炼；不能接受畸形愈合外观；手术方式手术方式 钢板内固定 髓内、克氏针固定 其他固定方法（外固定支架）钢板内固定钢板内固定 钢板内固定 可以达到绝对的稳定，立即减轻症状，以及术后早期活动。钢板一般置于锁骨上方，从生物力学上可以提供较好的稳定性，适合皮质粉碎的骨折。一般选用锁骨解剖钢板，可以动力加压，骨折每端至
7、少三孔并分别穿透对侧皮质。（注意避免损伤锁骨下静脉和胸腔内容物）钢板内固定钢板内固定 对于骨质疏松的患者，有研究表明锁定钢板更具有优势（因为避免了过多的剥离骨膜等软组织，有利于骨折愈合）重建钢板（因可能导致骨不连可能性增加，现已经很少使用）锁骨钩钢板应用于锁骨远端骨折，断裂的喙锁韧带应修复（优点：固定确实，不损伤关节面、可以早期功能锻炼，缺点：增加肩峰撞击症的可能）髓内、克氏针固定髓内、克氏针固定 髓内针创伤小，无明显瘢痕，缺点固定强度弱于钢板内固定。需要合适大小的髓内针，或一半长度带螺纹的斯氏针或粗克氏针固定。在骨折表面做一小切口，向深部分离到锁骨，将斯氏针插入内侧骨块髓腔疑形成隧道，然后取
8、出斯氏针，再向外侧插外侧骨块髓腔，从锁骨远端处穿出。复位骨块，再将髓内针钻入内侧骨块。外固定外固定 适应证锁骨开放性骨折、闭合骨折伴有严重移位和表面皮肤损毁、多发性创伤、伴有疼痛的延迟愈合或不愈合以及锁骨骨折合并胸廓出口综合征。胸廓出口综合征是锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。如手臂冰凉、容易疲劳或肩手臂或手有钝性疼痛，做上肢超过头部的活动时困难等。钉道感染。保守、手术治疗的探讨保守、手术治疗的探讨 一致的观点认为稳定性无移位骨折采取保守治疗。传统观点认为即使是移位的不稳定骨折也很少需要手术来固定骨折。涉及以下三个方面：众多的研究表明，保守治疗锁骨干不愈合率低于1%；
9、1960年代Neer和Rowe回顾性研究了切开复位内固定治疗锁骨骨折不愈合率高于保守治疗。（然而，二位研究者把儿童骨折包括在内，而儿童锁骨骨折保守治疗罕见发生骨折不愈合，导致最终的结果是非手术治疗优于手术治疗）手术治疗骨折不愈合率及功能障碍。（由于手术治疗方式及内固定器械的改进，近10年的最新研究证明手术治疗骨折不愈合率及功能障碍比保守治疗低）展望展望锁骨骨折诊断和治疗都很成熟，但锁骨远端骨折、肩关节脱位在诊断及治疗上仍然存在挑战，特别是在基层医院，很容易忽视肩锁关节脱位，喙锁韧带断裂的诊治，只把目光注意在锁骨干骨折，在行锁骨钩钢板内固定纠正骨折、脱位的同时，是否必须修复或者重建喙锁韧带，是目前的讨论的热点问题。谢谢！
