1、药剂科科室培训杨天华2018年8月15日降糖药的药理作用及分类目录目录糖尿病基本知识0102胰岛素分类的使用03胰岛素使用注意事项04糖尿病患者教育05口服降糖药的分类及作用机制糖尿病基本知识01定义 是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌胰岛素分泌和和/或作用缺陷或作用缺陷所引起。所引起。以慢性以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢障高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢障碍碍为特征。为特征。糖尿病糖尿病是心血管疾病的重要危险因素。是心血管疾病的重要危险因素。糖尿病的临床表现因高血糖所致的代谢紊乱症候群：典
2、型为典型为“三多一少三多一少”多数患者常无临床症状多数患者常无临床症状不典型表现不典型表现糖尿病的发病机制遗传与环境因素遗传与环境因素基因突变：单基因、多基因病毒感染、化学品；多食、少动，不健康生活方式胰岛胰岛细胞破坏细胞破坏/功能缺陷功能缺陷免疫介导破坏胰岛细胞细胞数量、低出生体重、胰岛淀粉样变性、糖毒性、脂毒性、肠促胰素分泌不足胰岛素抵抗胰岛素抵抗代谢异常阻碍胰岛素信号转导TNF-1、瘦素、抵抗素等细胞分子葡萄糖摄取减少肝糖产生增加 肥胖肥胖 .胰岛素分泌胰岛素分泌缺陷和缺陷和/或作或作用障碍用障碍胰岛素胰岛素绝对绝对/相对缺乏相对缺乏以以高血糖高血糖为特征为特征糖尿病的分型糖尿病的分型糖
3、尿病的并发症糖尿病的控制目标糖尿病的治疗路径口服降糖药的分类及作用机制02口服降糖药分类及作用机制分类分类作用机制作用机制适应症适应症不良反应不良反应双胍类药双胍类药（二甲（二甲双胍双胍、苯乙双胍）苯乙双胍）增加糖的无氧酵解增加糖的无氧酵解、葡萄糖的外周利用、葡萄糖的外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素的敏感性。的敏感性。抑制抑制肠道内葡萄糖的肠道内葡萄糖的吸收吸收、糖原生成和、糖原生成和肝糖肝糖输出。输出。用于用于T2DMT2DM治疗一线用药，单用或联合治疗一线用药，单用或联合其他药物；其他药物；T1DMT1DM：与胰岛素合用可能减少胰岛素：与胰
4、岛素合用可能减少胰岛素用量和血糖波动。用量和血糖波动。消化道反应、皮肤过敏反消化道反应、皮肤过敏反应、应、乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒、低血、低血糖。糖。磺酰脲类促磺酰脲类促胰岛素分泌胰岛素分泌药药（格列格列）刺激刺激胰岛胰岛细胞细胞分泌分泌胰岛素胰岛素。主要用于新诊断的主要用于新诊断的T2DMT2DM非肥胖患者、用非肥胖患者、用运动和饮食血糖控制不理想时。运动和饮食血糖控制不理想时。低血糖反应低血糖反应、体重增加体重增加、皮肤过敏、消化系统、心皮肤过敏、消化系统、心血管系统。血管系统。非磺酰脲类非磺酰脲类促胰岛素分促胰岛素分泌药泌药（格列格列奈奈）与受体结合以关闭与受体结合以关闭细胞膜中细胞膜中
5、ATP-ATP-依赖性依赖性钾通道，使钾通道，使细胞去极化，打开钙通道，细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。，降低餐后血糖。T2DMT2DM早起餐后高血糖阶段或以餐后高血早起餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单用或与二甲双糖为主的老年患者。可单用或与二甲双胍或噻唑烷二酮类等联合使用（胍或噻唑烷二酮类等联合使用（SUsSUs除除外）。外）。低血糖反应低血糖反应、体重增加体重增加，低血糖风险较低血糖风险较SUsSUs低。低。葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制剂酶抑制剂（阿卡波糖、阿卡波糖、伏格列波糖伏格列波糖和米格列醇和米格列醇）竞争性抑制双糖类水解
6、酶竞争性抑制双糖类水解酶葡萄糖苷酶的葡萄糖苷酶的活性活性减慢淀粉等多糖分解为双糖和单减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如葡萄糖）糖（如葡萄糖），延缓单糖吸收延缓单糖吸收，降低餐，降低餐后血糖峰值。后血糖峰值。适用于适用于以碳水化合物为主要食物成分以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者和餐后血糖升高的患者。老年人、中国。老年人、中国及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为主）。主）。T1DMT1DM患者在胰岛素治疗基础上加患者在胰岛素治疗基础上加用本类药物可降低餐后高血糖。用本类药物可降低餐后高血糖。胃胀、腹胀、排气增加、胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼
7、痛、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响肠鸣响；低血糖反应。低血糖反应。噻唑烷二酮噻唑烷二酮类（类（格列酮格列酮）增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用。单独或联合用于单独或联合用于T2DMT2DM，尤其是肥胖、胰，尤其是肥胖、胰岛素抵抗患者。岛素抵抗患者。体重增加和水肿体重增加和水肿；与胰岛；与胰岛素或促胰岛素分泌剂合用素或促胰岛素分泌剂合用增加增加低血糖反应低血糖反应风险。风险。二肽基肽酶二肽基肽酶-4 4抑制剂抑制剂（格列汀格列汀）二肽基肽酶二肽基肽酶-4-4（DPP-4DPP-4）抑制剂减少）抑制剂减
8、少GLP-1GLP-1的降解，延长其活性的降解，延长其活性促使胰岛素分泌促使胰岛素分泌增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。葡萄糖的合成。单药使用或与二甲双胍使用治疗单药使用或与二甲双胍使用治疗T2DMT2DM。头痛、超敏反应、肝酶升头痛、超敏反应、肝酶升高、胰腺炎、上呼吸道感高、胰腺炎、上呼吸道感染等。染等。03胰岛素的药理作用及分类胰岛素的种类及来源 胰岛素是有胰岛细胞受内源性或外源性物资如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等刺激而分泌的一种蛋白质激素。是机体内唯一直接降低血糖的激素，也是同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。198119
9、81年年9090年代初年代初19221922年年胰岛素应用的适应症：胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。需暂时使用的患者：空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖尿病早期患者。患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹5.8mmol/L,餐后2h 6.6mmol/L）。胰岛素的分类（按作用时间分类）赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清
10、）（无色澄清）普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵 甘舒霖甘舒霖R（无色澄清）（无色澄清）诺和灵诺和灵N N低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH（白色混悬）（白色混悬）PZIPZI、甘精胰岛素、甘精胰岛素(来得时来得时)地特胰岛素地特胰岛素(诺和平诺和平)（无色澄清）（无色澄清）诺和锐诺和锐30 30 诺和灵诺和灵30R30R（50R50R）优泌林优泌林70/30.70/30.优泌乐优泌乐25 25（5050）（白色混悬）（白色混悬）胰岛素的种类及来源一一.超短效胰岛素（胰岛素类似物）超短效胰岛素（胰岛素类似物）门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结
11、果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）二.短效胰岛素甘舒霖R类别名称来源起效时间（分钟）最强作用时间（小时）持续作用时间短效甘舒霖R基因重组301-34-8普通胰岛素药名药名来源来源 作用类型作用类型作用开始（作用开始（h）高峰作用（高峰作用（h）药效持续（药效持续（h）普通胰岛素动物短效0.5-12-45-7中效胰岛素 为乳白色浑浊液体，起效时间为为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰小时，作用高峰 610小时，持续小时，持续 时间约时间约1214小时。小时。中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用
12、时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵 N预混胰岛素诺和灵 30R商品名：诺和灵 30R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0
13、 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵30R长效胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素规格：规格：一次性注射笔，一次性注射笔，300IU/3ml/只。只。用法：用法：皮下注射，本品绝不能用皮下注射，本品绝不能用于静脉于静脉 注射。注射。诺和平诺和平成份：成份：地特胰岛素地特胰岛素规格：规格：笔芯和特充笔芯和特充两种剂型，均为两种剂型，均为 300IU/3ml/只只用法：用法：皮下注射，本品绝不能用于静皮下注射，本品绝不能用于静脉注射脉注射04胰岛素使用注意事项胰岛素使用的注意事项1、胰岛素的贮存、胰岛素的贮存 未开封
14、的胰岛素均应贮存于28的冰箱，避免冰冻。开封后的胰岛素可室温保存28天（25左右），乘坐飞机时不可放到托运行李中托运（剧烈震荡、高空飞行行李舱0以下）。2、注射部位的选择、注射部位的选择 胰岛素使用的注意事项3、注射部位的轮换、注射部位的轮换 每次注射的间距应在2.5cm以上。4、胰岛素注射方法、胰岛素注射方法 每次注射的间距应在2.5cm以上。胰岛素使用的注意事项5、胰岛素注射的注意事项、胰岛素注射的注意事项糖尿病患者教育05糖尿病患者教育饮食治疗糖尿病教育血糖监测运动治疗药物治疗饮食治疗的十六字箴言 总量控制 平衡膳食 定时定量少量多餐 饮食三宜 三不宜B 五谷杂粮B 豆类及豆制品 B 含
15、糖量低的蔬菜和水果：苦瓜、洋葱、香菇、西瓜、草莓、樱桃等I 脂肪含量高的食物：油炸食品、坚果类 I 零食：糖果、甜品、冰淇淋 I 含糖量高的蔬菜和水果：豌豆、山药、土豆、甘蔗、山楂、香蕉、荔枝、甜瓜 等皇帝的早餐大臣的午餐乞丐的晚餐糖尿病患者教育糖尿病不可怕，可怕的是并发症糖尿病患者教育冠心病冠心病脑血管病脑血管病糖尿病眼病糖尿病眼病糖尿病足糖尿病足糖尿病肾病糖尿病肾病治疗达标的好处 减少各种并发症的发生 改善生活质量 延长生命外周血管并发症（如糖尿病足）微血管并发症（如糖尿病肾病）糖尿病视网膜病变糖尿病心血管病变糖尿病脑血管病变糖尿病患者教育为了治疗达标，日常生活中应该 正确认识糖尿病，了解
16、正确的糖尿病治疗知识 端正心态，积极配合降糖治疗 每天监测血糖 定期检查肾功能、视网膜、血脂等 改善饮食习惯 坚持锻炼 控制体重 及时调整血压、血脂 按时服药 遵医嘱调整治疗方案，及时加用胰岛素治疗感谢聆听 批评指导1.在不稳定或混沌的系统中，一般地存在一个时间尺度，初始状态下的小改变在这个时间尺度将增长到两倍。在地球大气的情形下，这个时间尺度是五天的数量级，大约为空气绕地球吹一圈的时间。2.人们可以在五天之内作相当准确的天气预报，但是要做更长远得多的天气预报，就既需要大气现状的准确知识，又需要一种不可逾越的复杂计算。我们除了给出季度平均值以外，没有办法对六个月以后做具体的天气预报。3.我们还
17、知道制约化学和生物的基本定律，这样在原则上，我们应能确定大脑如何工作。但是制约大脑的方程几乎肯定具有混沌行为，初始态的非常小的改变会导致非常不同的结果。这样，尽管我们知道制约人类行为的方程，但在实际上我们不能预言它。4.宇宙的其他地方对于地球上发生的任何事物根本不在乎。绕着太阳公转的行星的运动似乎最终会变成混沌，尽管其时间尺度很长。这表明随着时间流逝，任何预言的误差将越来越大。在一段时间之后，就不可能预言运动的细节。5.太阳和其他恒星绕着银河系的运动，以及银河系绕着其局部星系团的运动也是混沌的。我们观测到，其他星系正离开我们运动而去，而且它们离开我们越远，就离开得越快。这意味着我们周围的宇宙正
18、在膨胀：不同星系间的距离随时间而增加。6.中国这块大地上，存在过许多民族。这许多民族，不管是共时态存在还是历时态存在，均可以寻到某种内在的关系。族与族之间的关系有两种：一为血缘性；另为社会性。民族之间不只是存在着血缘性的关系，也还存在社会性的关系，其中最主要是文化关系。7.目前，虽然“大众创业、万众创新”的热潮已遍及全国，很多有志青年步入创业大军，但大学生创业成功率低仍是一个不争的事实。可以说，我国大学生创业还处于起步阶段，真正实现大学生从入学到毕业、从毕业到创业，仍需要全方位、多角度、系统化的理念和实践支撑，需要更多的社会力量去思考、探索。因此，要想创业成功，仅仅具有迎难而上的勇气是不够的。8.一是心中要有读者。这是一种意识，说话、写文章，心中一定要有人，这人就是读者。有了人，才能进一步调整自己的位置，摆正与读者的关系，这个关系就是双方的平等和相互尊重。写文章，讲道理，看上去是一个人在写，实际上是在对话，是在与读者交流，是在征求读者对自己观点的看法，是与读者一起讨论问题。
