1、1医疗机构监督检查2概况一点击此处输入相关文本内容点击此处输入相关文本内容整体概述概况三点击此处输入相关文本内容点击此处输入相关文本内容概况二点击此处输入相关文本内容点击此处输入相关文本内容3一、执业许可证情况n一、是否持有有效的医疗机构执业许可证 依据医疗机构管理条例第四十四条违反条例二十四条未取得医疗机构许可证擅自执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以1 1万元以下的罚款。n二、医疗机构名称与登记的名称是否相符 依据医疗机构管理条例第十八条医疗机构执业登记的主要事项第一项：名称、地址、主要负责人；4一、执业许可证情况n三、执业
2、地点与登记地点是否相符 卫生部关于医疗机构擅自变更执业地址问题的批复 卫医发19991999第584584号 湖南省卫生厅：你厅关于对擅自变更执业地址的医疗机构适用处罚的请示收悉。经研究，现答复如下：根据医疗机构管理条例(以下简称条例)规定，医疗机构应当在登记注册的执业地址执业。对违反条例规定，未办理变更登记手续，擅自变更执业地址的，可根据具体情况，依照条例第四十七条的规定予以处罚。此复。一九九九年十一月二十九日5一、执业许可证情况n四、登记的法人代表及负责人与实际是否相符 依据医疗机构管理条例第十八条医疗机构执业登记的主要事项第一项名称、地址、主要负责人；n五、是否在有效期内（及时进行校验）
3、依据医疗机构管理条例第二十二条床位不满100100张的医疗机构，其医疗机构执业许可证每年校验1 1次；床位在100100张以上的医疗机构其医疗机构执业许可证每3 3年校验1 1次。校验由原登记机关办理。依据医疗机构管理条例第四十五条逾期不效验医疗机构执业许可证仍从事诊疗活动的由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期补办校验手续；拒不校验的，吊销其医疗机构执业许可证。6一、执业许可证情况n六、病房实际床位是否与批准设置的床位相符 依据医疗机构管理条例第十八条医疗机构执业登记的主要事项第三项：诊疗科目、床位；n七、是否存在违规会诊，义诊是否审批7二、执业许可证、收费目录是否悬挂在醒目位置。医疗机构
4、管理条例第二十六条医疗机构必须将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处n以便于卫生监督人员在监督检查工作时查验。n便于患者和社会各界监督。8三、广告宣传是否规范1 1、在新闻媒体上、自己印发的宣传单上所做的宣传是否符合要求。2 2、在街道、建筑物上所做的宣传是否符合要求。3 3、在医疗单位门边、门匾张贴的字、画和说明是否符合要求。9续第六条医疗广告内容仅限于以下项目：（一）医疗机构第一名称；（二）医疗机构地址；（三）所有制形式；（四）医疗机构类别；（五）诊疗科目；（六）床位数；（七）接诊时间；（八）联系电话。10续第七条医疗广告的表现形式不得含有以下情形：（一）涉及医疗技
5、术、诊疗方法、疾病名称、药物的；（二）保证治愈或者隐含保证治愈的；（三）宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；（四）淫秽、迷信、荒诞的；（五）贬低他人的；（六）利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；（七）使用解放军和武警部队名义的；（八）法律、行政法规规定禁止的其他情形。11续第二十条医疗机构违反本办法规定发布医疗广告，县级以上地方卫生行政部门、中医药管理部门应责令其限期改正，给予警告；情节严重的，核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门、中医药管理部门可以责令其停业整顿、吊销有关诊疗科目，直至吊销医疗机构执业许可证。未取得医疗机构执业许可证发布医疗广
6、告的，按非法行医处罚。12续第二十二条工商行政管理机关对违反本办法规定的广告主、广告经营者、广告发布者依据广告法、反不正当竞争法予以处罚，对情节严重，造成严重后果的，可以并处一至六个月暂停发布医疗广告、直至取消广告经营者、广告发布者的医疗广告经营和发布资格的处罚。法律法规没有规定的，工商行政管理机关应当对负有责任的广告主、广告经营者、广告发布者给予警告或者处以一万元以上三万元以下的罚款；13四、医护技人员执业情况n1 1、个人是否取得执业医师证书并已经注册。第十四条 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注
7、册取得职业证书，不得从事医师执业活动。14续卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问属的批复卫政法发2004178号上海市卫生局：你局关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动应当如何处理的请示(沪卫法20045号)收悉。经研究，现批复如下：15续n一、根据执业医师法第十四条第二款规定，取得医师资格的人员，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”n二、对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册取得执业证书的人员从事医师执业活动的，按照医疗机构管理条例第四十八条的规定处理。16续n三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员
8、，按照中华人民共和国执业医师法第三十九条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。17续n四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例第六十一条的规定处理。18续n卫生行政部门对于取得医师资格申请医师执业注册的人员，应当按照(中华人民共和国执业医师法规定的程序和时限及时进行审批。19四、医护技人员执业情况n2、个人执业证书的执业地点与实际是否相符（是否走穴）卫生部关子医师执业注册地点问题的批复卫政法发2006490号北京市卫生
9、局：你局关于医师执业注册地点问题的请示(京卫医字2006183号)收悉。经研究，现批复如下：医师执业注册，应当按照执业医师法、医师执业注册暂行办法(卫生部令第5号)的有关规定执行。此复。二OO六年十二月十八日20续医师执业注册暂行办法第二条第二款规定医师执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。第十六条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项应当到注册主管部门办理变更注册手续21四、医护技人员执业情况n3、护士：是否取得护士执业证书，是否按期（5年）进行校验，护士是否存在异地执业护士管理条例第二十一条 医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动
10、：（一）未取得护士执业证书的人员；（二）未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；（三）护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。22四、医护技人员执业情况n4、医务人员上岗是否佩戴胸卡，内容与执业证书是否一致医疗机构管理条例第三十条医疗机构工作人员上岗必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。23四、医护技人员执业情况n5、医技人员：卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复卫政法发2004163号上海市卫生局：你局关于请求明确有关医技人员是否可以出具相关检查诊断报告的请示(沪卫医政200484号)收悉。经
11、研究，提出如下意见：一、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中也可以由经执业注册的执业助理医师出具上述报告。二、相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。此复。二OO四年五月二十四日24五、是否存在出租承包科室n医疗机构不得将医疗场所出租或者将医疗科室承包给个人或者其他组织经营。n医疗机构的在职专业技术人员除技术交流和医疗实习外，不得同时受聘于其他医疗机构执业或者擅自兼职。25续n有下列情形之一的，按照医疗机构管理条例第四十四条规定予以处罚：n(一)使用通过买卖、转让、租借等非法手段获取的医疗机构执业
12、许可证开展诊疗活动的；n(二)使用伪造、变造的医疗机构执业许可证开展诊疗活动的；n(三)在未取得医疗机构执业许可证的药品经营机构开展诊疗活动的；n(四)医疗机构未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动的；n(五)非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的。26续n医疗机构管理条例第四十四条：n 违反本条例第二十四条规定，未取得医疗机构执业许可证擅自执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以1万元以下的罚款。27关于城镇医疗机构分类管理的实施意见n企事业单位设立的为本单位职工服务的医疗机构一
13、般定为非营利性医疗机构；对社会开放的，由其自愿选择并经当地卫生行政等部门核定为非营利性医疗机构或转为营利性医疗机构。n政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。已投资与其他组织合资合作举办营利性的“科室”、“病区”、“项目”的，应停办或经卫生行政和财政等部门批准转为独立法人单位。28关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见n非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设立的非独立法人营利性的“科室”、“病区”和“项目”等部分，原则上应分立为独立法人的营利性医疗机构，也可根据实际情况采取其他方式处理。此项工作应于2002年底前完
14、成。29续n不宜分立为独立法人医疗机构的，可按以下方式处理：n1按双方合资合作协议在2002年底以前到期的可如期终止。合资合作协议存续期间，应严格执行国家有关价格管理规定，所得收益按医疗机构财会制度规定，统一纳入医疗机构财务管理，科室、个人不得自行分配。30续n2提前终止合资合作。可将合资合作方投入的资金转为借贷，医疗机构的借款可参照商业银行的同期贷款利率逐年还本付息，也可以用医疗机构自有资金归还合资合作方。合资合作方投入的设备，可由医疗机构用自有资金按扣除折旧后的价格一次性买断；也可转为租赁，由医疗机构根据与合资合作方参照市场价格签订的租赁协议，定期支付租金。医疗机构用自有资金一次性买断或归
15、还合资合作方确有困难的，可以通过银行贷款。同级财政专项补助贴息等办法解决。31续n加强对非营利性医疗机构财务监管的目的是保证其按照非营利性的性质运行，包括成本核算、收入分配、国有资产管理等方面，主要内容是：医疗机构的资产使用是否背离非营利性目标；医疗机构的结余是否按国家规定使用，有无变相回报给出资者；医疗机构的分配是否执行国家有关政策和规定；有无乱摊成本掩盖真实结余；医疗机构的收费是否严格执行政府价格政策；医疗机构资产处置是否符合有关规定并经过国家有关部门批准等。32六、是否使用非卫生技术人员n1 1、助理执业医师是否在乡镇以上医疗机构单独执业卫生部关于对执业助理医师行医有关问题的批复卫政法发
16、2005135号四川省卫生厅：你厅关于执业助理医师行医有关问题的请示(川卫200525号)收悉。经研究，现答复如下：剖腹探查手术面临的情况复杂多变，不应视为“一般执业活动”。在患者病情紧急，危及生命安全，且有剖腹探查手术指征，现场没有执业医师，会诊医师不能及时到达情况下，执业助理医师方可在乡村级医疗机构中实施剖腹探查手术。此复。二00五年四月七日33续卫生部关于执业助理医师独立从事诊疗活动发生医疗事故争议有关问题的批复卫政法发2006497号天津市卫生局：你局(关于执业助理医师独立从事诊疗活动发生医疗事故争议有关处理问题的请示(津卫报200681号)收悉。经研究，现批复如下：执业助理医师违反中
17、华人民共和国执业医师法)第三十条第一款的规定，独立从事临床活动，卫生行政部门应当按照执业医师法第三十七条的规定进行处理；造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例的有关规定进行处理。此复。二OO六年十二月二十六日34六、是否使用非卫生技术人员n2 2、实习生、见习期毕业生是否单独执业(包括开具检查单)卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复卫政法发2005357号河南省卫生厅：你厅关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的函(豫卫函监督20055号)收悉。经研究，现答复如下：医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得
18、独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。35续 医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照医疗机构管理条例第四十八条的规定处理；造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例处理。未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照执业医师法第三十九条的规定处理；造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例第六十一条的规定处理。此复。二OO五年九月五日36六、是否使用非卫生技术人员n3 3、有无无处方权（精神药物、麻醉药物）医生开具处方（1）卫生部关于执业医师麻醉药品处方权资格认定及相关问题的批复卫医发2000348号湖南
19、省卫生厅：你厅关于执业医师麻醉药品处方权资格认定及相关问题的请示(湘卫报200025号)收悉。经研究，现批复如下：按照执业医师法及相关规定，医师处方权(包括麻醉、精神药品等特殊药品)的资格认定及考核培训工作由卫生行政部门负责。此复。二OOO年十月十三日37六、是否使用非卫生技术人员（2）麻醉药品和精神药品管理条例第七十三条违反本条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方造成严重后果由原发证部门吊销执业证书。38六、是否使用非卫生技术人员n4 4、医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。实施细则81条实施细则第八十一条任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，
20、责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其医疗机构执业许可证；39续（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。40六、是否使用非卫生技术人员n5、取得医师资格但未经注册人员中华人民共和国执业医生法第十四条 医师经注册后，可以再医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。41续卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人
21、员开展 医师执业活动有关问属的批复卫政法发2004178号上海市卫生局：你局关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动应当如何处理的请示(沪卫法20045号)收悉。经研究，现批复如下：一、根据执业医师法第十四条第二款规定，取得医师资格的人员，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”二、对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册取得执业证书的人员从事医师执业活动的，按照医疗机构管理条例第四十八条的规定处理。42续三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照中华人民共和国执业医师法第三十九条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以
22、及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例第六十一条的规定处理。卫生行政部门对于取得医师资格申请医师执业注册的人员，应当按照(中华人民共和国执业医师法规定的程序和时限及时进行审批。二00四年六月三日43六、是否使用非卫生技术人员n6 6、未获得外国医师短期行医许可证的外国医师卫生部关于修改外国医师来华短期行医暂行管理办法第十八条的通知卫医发2003331号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为落实内地与香港关于建立更紧
23、密经贸关系的安排和内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排，经研究，决定对外国医师来华短期行医暂行管理办法(1992年卫生部令第24号)第十八条进行修改。第十八条修改为：“香港、澳门、台湾的医师或医疗团体参照本办法执行。具有香港或澳门合法行医权的香港或澳门永久性居民在内地短期行医注册的有效期不超过3年。注册期满需要延期的，可以重新办理短期行医注册手续。”二OO三年十一月二十八日44六、是否使用非卫生技术人员n7 7、未经注册的护士卫生部关于加强护士执业注册工作的通知卫办医发2004198号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医(药)管理局，新疆生产建设兵团卫生局：加强护士准人的依法管理，保证护士队伍
24、素质是卫生行政部门的一项重要职责。为此，卫生部于1993年颁布护土管理办法，建立了护士执业许可制度。行政许可法实施后，根据国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定(国务院令第412号)，护士执业许可项目予以保留。为切实做好护士执业注册工作，现就有关要求通知如下：45续n三、受聘于医疗卫生机构从事护理专业技术工作者必须按照护士管理办法的规定，取得护士执业证书并进行执业注册。n四、各级卫生行政部门要加强对流动护士的管理工作。护士变更执业机构、执业地点，应当向准予注册的卫生行政部门申请办理变更注册手续。46六、是否使用非卫生技术人员n8 8、没有取得放射工作人员证的同位素、放射线机操作人员
25、放射诊疗管理规定第三十九条 医疗机构使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其医疗机构执业许可证47七、是否存在无护士开展输液活动n医疗机构应当加强医疗场所消毒、隔离及无菌操作的管理，预防和减少医疗中的感染。无消毒设备和护士以上职称人员的，不得开展注射输液业务。48八、医院消毒管理n1、医疗卫生机构是否建立消毒管理制度消毒管理办法第四条 医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果监测工作。第五条 医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒
26、知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。第六条 医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。49续 第七条 医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。第八条 医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废气的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。第九条 医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并
27、采取有效消毒措施。依据消毒管理办法第四十五条 医疗卫生机构违反本办法第四、五、六、七、八、九条规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，可以处5000元以下罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处5000元以上20000元以下罚款。50 菜刀剖腹产案（非法医疗机构，且无医师执业证）发生地：河南汝阳县，产 妇：侯月梅（第二次生育）接生人：张巧品：曾在县里的卫校学过两年中医，回来后就在村里当起了 医生，只有19961996年颁发的家庭接生员技术合格证，这个证书到20022002年1212月3131日正式全部作废了。51 接生过程中，张巧品给侯月梅大量使用缩宫素，前后一共2020个单位的计量，远远超
28、过了宫缩素一般的临床用量（5 5个），造成产妇子宫破裂，最终导致羊水栓塞，产妇昏迷。张巧品给产妇做了胸外按摩和人工呼吸，没有作用。于是，张巧品自作主张让侯月梅的丈夫拿来了家中正在使用的菜刀。接下来的一幕让人心惊肉跳，接生医生 张巧品就在大木床上，为不省人事的产妇侯月梅做了剖腹产手术，使用的工具则是把锈迹斑斑的菜刀。学中医的张巧品只在卫生院实习时见习过剖腹产手术，自己并没有系统地学过，更没有亲自操作过，这是她第一次主刀，情急之下她根本没做过多的考虑。菜刀又锈又重，不像手术刀那么锋利，情急之中的张巧品来回锯了好几次，才剖开了侯月梅的小腹，捧出了一名女婴。53床上的菜刀、药瓶54菜刀下幸存下来的孩子
29、55没有消毒，我根本就没有想到5620042004年3 3月2222日 汝阳县人民法院一审裁定：判处张巧品有期徒刑1010年；罚款20002000元；赔偿受害损失2800028000元。57九、医疗废物处理情况n使用后的一次性医疗用品是否按规定进行毁行、消毒、焚烧或深埋等无害化处理，并进行登记记录。依据医疗废物管理条例第二十一条 不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其生产的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合下列基本要求：（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；(二）能
30、够焚烧的，应当及时焚烧；（三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。58续医疗卫生机构医疗废物管理办法 第三十九条医疗卫生机构违反医疗废物管理条例及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款：（三）未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；59 医疗卫生机构医疗废物管理办法 第四十五条不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构未按照医疗废物管理条例和本办法的要求处置医疗废物的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，处1000元以上5000元以下的罚款；造成传染病传播
31、的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。60九、医疗废物处理情况n使用后的一次性医疗用品是否按规定进行分类存放。依据医疗卫生机构医疗废物管理办法第十条 医疗卫生机构应当根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理。第十一条 医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：（一）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内；（二）在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷；（三）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收
32、集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；（四）废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；61续（五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；（六）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；（七）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；（八）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统
33、；（九）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；（十）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。62九、医疗废物处理情况n盛放医疗废物的容器(形状、颜色、质量)是否符合要求，是否有明显标识。依据医疗废物管理条例第十六条 医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器中。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。63续医疗卫生机构医疗废物管理办法第四十条医疗
34、卫生机构违反医疗废物管理条例及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：（二）未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器的；64九、医疗废物处理情况n运送医疗废物的车辆是否按规定进行消毒处理，是否专车专用。依据医疗废物管理条例第二十六条 医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当遵守国家有关危险货物运输管理的规定，使用有明显医疗废物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防遗撒以及其他环境保护和卫生要求。运送医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场所内及
35、时进行消毒和清洁。运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。65续医疗卫生机构医疗废物管理办法第三十九条医疗卫生机构违反医疗废物管理条例及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款：（五）未对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒的；第四十条医疗卫生机构违反医疗废物管理条例及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：（三）使用的医疗废物运送工具不符合要求的。66九、医
36、疗废物处理情况n医疗垃圾是否与生活垃圾混放n未进行分类收集（与生活垃圾混放）（医疗废物管理条例14条）、n第十四条禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。67九、医疗废物处理情况n医疗废物储存；（医疗废物管理条例16条）n第十六条医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定
37、。68九、医疗废物处理情况n医疗废物流失（医疗废物管理条例13条）。n第十三条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援；同时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。69 （医疗卫生机构和集中处理机构）续70续71 续72v盛装医疗废物包装物、容器标示 中文标签：产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明 续73MEDICAL WASTE医疗废物74v废物收集的单流向
38、：只能放，不能取：v医疗废物包装物或者容器盛装量不能大于3 34 4；v外表污染时，要进行消毒处理或者增加一层包装。续75v高危险废物 培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物要先消毒再收集；血液及污染物？隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应严格消毒，达标排放污水处理系统；隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；续76v特殊医疗废物废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其关的废物，依照有关法律、法规执行；化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置
39、；续77 贮存地有明显标示；时间不能过久；（2 2天）特殊废弃物需要特殊处理（锐器、特殊传染病）续7879 4 4、医疗废物 转运过程应密闭；转运工具要及时清洗消毒；转运车辆有明显标志，专车专用；执行危险物转移联单管理制度：详细填写危险废物转移联单及医疗废物运送登记卡续80续81v未实行集中处理的地区，要重点检查一次性物品用后的消毒毁型工作，检查医院焚烧炉的运行情况。对无焚烧炉的医疗机构，绝大部分医院都讲拉到某某医院处理，但实际上都未执行。续8283MEDICAL WASTE医疗废物8485十、一次性医疗用品、消毒产品情况n1、消毒产品是否合格、是否按要求索证 违反消毒管理办法第三十三条 消毒
40、产品的命名、标签（含说明书）应当符合卫生部的有关规定。消毒产品的 标签（含说明书）和宣传内容必须真实，不得出现或暗示对疾病的治疗效果。第三十四条 禁止生产经营下列消毒产品：（一）无生产企业卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件的；（二）产品卫生质量不符合要求的。依据消毒管理办法第四十七条 消毒产品生产经营单位违反本办法第三十三、三十四条规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令其限期改正，可以处5000元一下啊罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处5000元以上20000元以下的罚款。86（一）一次性医疗用品的产品监督：19891989版消毒管理办法至20022002年版的消毒管理办法，一次性医疗用品
41、的监督管理都由卫生行政部门负责，要求企业办理卫生许可证，要求送产品办理卫生许可批件。20032003年十一月，卫生部发布了一次性使用医疗用品不再纳入消毒管理办法管理的公告。续87 公告内容：一次性使用医疗用品不再纳入消毒管理办法管理，自公告发布之日起，取消卫生行政部门对一次性使用医疗用品的备案制度和对一次性使用医疗用品生产企业的卫生许可制度。一次性医疗用品的监督管理完全纳入了医疗器械的监督管理。续88v 一次性医疗用品使用中存在的问题1 1、采购一次性医疗用品面把关不严，索证不规范、购进和使用无中文标识产品、三无产品、标识不全产品2 2、存放和使用过期的一次性医疗用品3 3、部分医疗机构存在重
42、复使用一次性医疗用品的现象,注射时未做到一人一针一管；给病人加药时重复使用一次性注射器；续8990919293v消毒剂、消毒器械实行分类为管理 消毒剂分为9 9类1 1、用于医疗卫生用品消毒、灭菌的消毒剂2 2、用于皮肤、粘膜消毒的消毒剂（其中用于粘膜消毒剂仅限医疗卫生机构诊疗用）3 3、用于餐饮具消毒的消毒剂4 4、用于瓜果、蔬菜消毒的消毒剂5 5、用于水消毒的消毒剂6 6、用于环境消毒的消毒剂7 7、用于物体表面消毒的消毒剂8 8、用于空气消毒的消毒剂9 9、用于排泄物、分泌物等污物消毒的消毒剂续94消毒器械分为5 5类1 1、用于医疗器械、用品灭菌的灭菌器械2 2、用于医疗器械、用品消毒
43、的消毒器械3 3、用于餐饮具消毒的消毒器械4 4、用于空气消毒的消毒器械5 5、用于水消毒的消毒器械6 6、用于物体表面消毒的消毒器械续95v消毒产品标签说明书管理规范规定消毒剂包装（最小销售包装除外）标签应当标注内容：产品名称；产品卫生许可批件号；生产企业（名称、地址）；生产企业卫生许可证号（进口产品除外）；原产国或地区名称（国产产品除外）；生产日期和有效期/生产批号和限期使用日期 续96消毒产品标签说明书管理规范n应采用中文标识，如有外文标识的，其展示内容必须符合国家有关法规和标准的规定。n消毒剂禁止标注广谱、速效、无毒、抗炎、消炎、治疗疾病、减轻或缓解疾病症状、预防性病、杀精子、避孕，及
44、抗生素、激素等禁用成分内容；n禁止标注无检验依据的使用范围、剂量及方法，无检验依据的杀灭微生物类别和有效期；n禁止标注用于人体足部、眼睛、指甲、腋部、头皮、头发、鼻粘膜、肛肠等特定部位等内容。续97v 卫生部已经取消对下列消毒产品的卫生许可：（一）紫外线杀菌灯 （二）食具消毒柜 （三）压力蒸汽灭菌器 （四）单方乙醇消毒液上述产品生产企业要在取得生产企业卫生许可证的基础上，按照相关法规、标准和规范生产，并在产品上市后个月内向生产企业所在地卫生行政部门备案 续98v消毒产品使用中常见问题1、采购不规范无证消毒剂消毒器械一证多用标识不全产品假冒产品标识不正确：延长有效期，扩大使用范围续9910010
45、1102103104105【产品名称】雅特牌84消毒液【产品类别】消毒产品、消毒产品、国产【生产企业】北京雅斯特工贸有限公司【地址】北京市朝阳区半壁店南1号【批准文号】卫消字(2004)第0065号【批准日期】2004年2月19日【批件有效期】截止2008年2月18日【主送单位】北京雅斯特工贸有限公司【产品说明】本品主要成分为次氯酸钠，有效氯含量为5.5%6.5%。可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌和致病性酵母菌，并能灭活病毒。【使用范围】适用于饭店、宾馆、医院、家庭中被一般细菌所污染物品及肝炎病毒污染物品的消毒，以及瓜果蔬菜、餐饮具的消毒。【使用方法】1、用于一般细菌污染物品消毒：将本品按1：10
46、0倍稀释（有效氯含量为500mg/L），浸泡、擦拭作用35分钟。2、用于瓜果蔬菜、餐饮具的消毒：将本品按1：100倍稀释（有效氯含量为500mg/L），浸泡作用30分钟。3、用于肝炎病毒污染物品的消毒：将本品按1：25倍稀释（有效氯含量为2000mg/L），浸泡、擦拭作用30分钟。【注意事项】1、本品为外用消毒剂，不可内服。2、本品对金属制品有腐蚀作用，对棉织物有漂白脱色作用。3、密闭，避光、避热，置于阴凉处保存。4、有效期为3个月。106l使用低效消毒剂浸泡需达到灭菌的医疗器械 医院没有按照消毒技术规范的要求,仍采用75%75%酒精浸泡医用缝合线门诊手术室、妇科门诊手术室使用75%75%酒精
47、浸泡节育环，达不到灭菌效果。医院使用新洁尔灭浸泡需灭菌的缝合线、医疗器械，门诊针灸室使用酒精浸泡三棱针。续107108消毒时间短医院胃镜室、口腔科使用2%2%戊二醛浸泡胃镜和口腔器械，胃镜消毒时间多为5 5分钟（规定1010分钟），口腔器材灭菌时间仅为3030分钟（规定1010小时）。不符合消毒标准。续109l消毒剂浓度偏低 使用后的一次性医疗用品初消液规定有效氯含量应在500mg/L500mg/L以上。此次共抽查初消液7777份，浓度低不合格的有3636份，占46.7546.75其中浓度为0 0的3 3份，低于200ppm200ppm的有1111份，占不合格初消液的20.37%20.37%，
48、200-500ppm200-500ppm的有2222份，另有一份含氯消毒剂浓度达到19870ppm,19870ppm,为常规使用浓度的4040倍左右。续110l消毒方法不正确医院胃镜消毒仅用消毒剂进行擦拭;医院急诊外科、周围血管科,一家医院病房换药室使用戊二醛浸泡缝合线，易造成手术切口的长期不愈合。医院口腔科使用一般木柜采用已经明令禁止的自然熏蒸法对口腔器械进行消毒。续111112113 内容：物体表面、手、空气、内镜、医疗器械（关键器材、半关键器材、非关键器材）、传染病人污染物品、医院污水、医疗废物。续1141 1、压力蒸汽灭菌效果质量的监测物理监测法化学监测法生物监测法B-D试验续115连
49、续监测每次灭菌时的：温度 压力 时间物理监测法116化学监测法l包外灭菌化学指示物监测：每一灭菌包包外均应贴有包外化学指示胶带或包外指示卡l包内灭菌化学指示物监测：高危险性物品包包内应放置包内灭菌化学指示物l批量化学指示物监测：代替包内卡，指示每锅物品的灭菌效果117生物监测法l每月一次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞对灭菌器的灭菌效果质量进行生物监测，生物监测包放在排气口的上方，并设阴性和阳性对照。l灭菌植入型器械、严重污染物时必须每锅进行生物监测。l采用新的包装材料和方法进行灭菌时也应进行生物监测。l新安装的设备和大修后设备应该进行生物监测，监测方法应符合GB 18278-2000 GB 18278
50、-2000 的有关要求。l生物监测不合格时，应立即连续重做两遍试验，如均合格，只需分析前次不合格的原因，如仍有不合格，则需追溯召回上次监测合格以来的所有灭菌物品，重新灭菌。118B-D试验n预真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-DB-D测试，B-DB-D测试合格后方可使用。B-DB-D测试失败，应及时查找原因进行改进。n新安装和大修后的设备应该进行B-DB-D试验并重复3 3次，合格后方可使用。119 2 2、环氧乙烷灭菌效果监测 每个灭菌物品的外包装应粘贴包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志。包内放置化学指示卡，作为灭菌效果的参考。每月应做生物监测，移植物必须等生物监测结果为阴性时
