1、 脊髓损伤的康复评定与治疗脊髓损伤的康复评定与治疗 冯晓东冯晓东脊柱脊柱 功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓 25个脊椎个脊椎 颈椎颈椎7个个 胸椎胸椎12个个 腰椎腰椎5个个 骶椎骶椎1（5节）个节）个 脊髓脊髓 功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达 30个节段，长个节段，长45厘米厘米 颈髓颈髓8节节 胸髓胸髓12节节 腰髓腰髓5节节 骶髓骶髓5节节 脊髓神经：豆腐样组织脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织 脊髓横断面和结构脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角灰
2、质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角运动神经细胞，后角-感觉神经，感觉神经，内侧和外侧内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。脊髓血供特点脊髓血供特点 脊髓血供较丰富，供血方式与脊神经分布一样都是呈节脊髓血供较丰富，供血方式与脊神经分布一样都是呈节段性，互相吻合支少，侧支循环供血能力差，容易发生段性，互相吻合支少，侧支循环供血能力差，容易发生缺血。缺血。脊髓的动脉供应来源主要有：脊髓的动脉供应来源主要有：椎动脉的脊髓前、后动椎动脉的脊髓前、后动脉；脉；颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支，颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支，这些脊髓
3、支伴相应的脊神经进入推间孔，称为根动脉。这些脊髓支伴相应的脊神经进入推间孔，称为根动脉。根动脉又分为前、后根动脉，沿脊神经前后根进入脊髓。根动脉又分为前、后根动脉，沿脊神经前后根进入脊髓。脊髓血供特点脊髓血供特点 根动脉进入椎管后分为前根动脉和后根动脉，与相应段根动脉进入椎管后分为前根动脉和后根动脉，与相应段的脊髓前、后动脉相延续，前根动脉能抵达脊髓前动脉的脊髓前、后动脉相延续，前根动脉能抵达脊髓前动脉6-10支。而后根动脉约支。而后根动脉约1023根，分布于脊髓背侧并根，分布于脊髓背侧并与脊髓后动脉相通。由于每一条前根动脉参与脊髓前动与脊髓后动脉相通。由于每一条前根动脉参与脊髓前动脉之前先分
4、为上、下两分支，因此该动脉血供方向是节脉之前先分为上、下两分支，因此该动脉血供方向是节段性的。段性的。脊髓的血液供应，在两个来源不同分布区的移行带部分，脊髓的血液供应，在两个来源不同分布区的移行带部分，可称之危险区，胸可称之危险区，胸l4和腰和腰1部位就是危险区。部位就是危险区。脊髓损伤的常见原因脊髓损伤的常见原因 创伤：创伤：骨折、枪伤、刀伤挥鞭样损伤骨折、枪伤、刀伤挥鞭样损伤 疾病：疾病：肿瘤、炎症、结核等肿瘤、炎症、结核等 先天脊柱脊髓疾病：先天脊柱脊髓疾病：先天脊柱裂、脊膜膨出等先天脊柱裂、脊膜膨出等外伤性脊髓损伤的常见原因外伤性脊髓损伤的常见原因 美国：车祸占美国：车祸占50%，坠落
5、，坠落20%，体育运动占，体育运动占15%,（尤其（尤其是跳水）暴力犯罪是跳水）暴力犯罪15%我国北京：前三位是坠落我国北京：前三位是坠落41.3%，车祸占，车祸占22.3%，重物，重物砸伤砸伤18.6%脊髓损伤定义脊髓损伤定义 损伤程度损伤程度 完全性完全性 不完全性不完全性 损伤平面损伤平面 截瘫截瘫 四肢瘫四肢瘫SCISCI损伤程度评判标准损伤程度评判标准-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。存在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害。神经平面以下
6、存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于并且大部分关键肌的肌力小于3级。级。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。且大部分关键肌的肌力大于或等于级。-正常。感觉和运动功能正常。正常。感觉和运动功能正常。不完全损伤不完全损伤 存在骶段保留：存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉觉 运动功能运动功能-肛门外括约肌自主收缩肛门外括约肌自主收缩完全损伤完全损伤 无骶段保
7、留无骶段保留脊髓休克脊髓休克 脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现能表现 脊髓休克不是预后征象脊髓休克不是预后征象判断脊髓休克的指标判断脊髓休克的指标 球球-肛门反射肛门反射 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩反射性收缩
8、该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束部分保留区部分保留区 仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节肌节 记录身体两侧的部分保留区域的受累平面记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤本术语只用于完全性损伤神经根逃逸神经根逃逸 脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根经根 该神经根的功能丧失该神经根的功能丧失 表现为外周神经损伤的特征表现为外周神经损伤的特征 同时有可能逐步得到恢复同时有可能逐步得到恢复临床综合症临床综合症-中央束综合症中央束综合症 常见于
9、脊髓血管损伤常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹临床综合症临床综合症-半切综合症半切综合症 常见于刀伤或枪伤常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉温痛觉神经在脊髓发生交叉-损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失对侧温痛觉丧失
10、临床综合症临床综合症-前束综合症前束综合症 脊髓前部损伤脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在本体感觉存在临床综合症临床综合症-后束综合症后束综合症 脊髓后部损伤脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在运动和温痛觉存在 此症最为少见此症最为少见 临床综合症临床综合症-脊髓圆锥综合症脊髓圆锥综合症 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道反射消失膀胱、肠道反射消失 偶尔可以保留骶段反射偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射）（球肛门反射和排尿反射）双下肢运动、感觉、反
11、射正常双下肢运动、感觉、反射正常临床综合症临床综合症-马尾综合症马尾综合症 椎管内腰骶神经根损伤椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面不规则神经平面 疼痛常见、显著疼痛常见、显著 大小便失禁大小便失禁 双下肢瘫痪双下肢瘫痪临床综合征临床综合征-脊髓震荡脊髓震荡 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者者 脊髓没有机械性压迫脊髓没有机械性压迫/解剖损害解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致脊髓功能
12、丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛神经平面神经平面 脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段节段 左侧感觉节段、左侧运动节段左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段神经平面评估神经平面评估 关键肌关键肌 关键点关键点 采用积分方式采用积分方式-严重程度横向比较严重程度横向比较感觉关键点感觉关键点 身体两侧各身体两侧各2828对皮区关键点对皮区关键点 检查：针刺觉和轻触觉检查：针刺觉和轻
13、触觉 缺失；障碍缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏包括感觉过敏;正常；无法检查正常；无法检查 正常者两侧感觉总积分为正常者两侧感觉总积分为112112分分 选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指和拇指 感觉关键点感觉关键点 2 枕骨粗隆枕骨粗隆 3 锁骨上窝锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部 5 肘前窝的外侧面肘前窝的外侧面 6 拇指拇指 7 中指中指 8 小指小指感觉关键点感觉关键点 1 肘前窝的尺侧面肘前窝的尺侧面 2 腋窝腋窝 3 第三肋间第三肋间 4 第四肋间第四肋间(乳线乳线)5 第五肋间第五肋间(在
14、在4与与6之间之间)6 第六肋间第六肋间(剑突水平剑突水平)感觉关键点感觉关键点 7 第七肋间第七肋间(6与与8之间之间)8 第八肋间第八肋间(7与与9之间之间)9 第九肋间第九肋间(8与与10之间之间)10 第十肋间第十肋间(脐水平脐水平)11 第十一肋间第十一肋间(1012之间之间)12 腹股沟韧带中部腹股沟韧带中部 感觉关键点感觉关键点 1 12 与与2 之间上之间上1/3处处 2 大腿前中部大腿前中部 3 股骨内上髁股骨内上髁 4 内踝内踝 5 足背第三跖趾关节足背第三跖趾关节感觉关键点感觉关键点 1 足跟外侧足跟外侧 2 腘窝中点腘窝中点 3 坐骨结节坐骨结节 45 肛门周围肛门周围
15、(作为一个平面作为一个平面)运动损伤平面运动损伤平面 最低的正常运动平面最低的正常运动平面 身体两侧可以不同身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支配大多数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为级的关键肌确定运动平面肌力为级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常该平面以上的关键肌肌力必须正常关键肌关键肌 神经定位神经定位 可在仰卧位检查可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性运动平面积分：增加评估可比性 肌力肌力05分，然后将所得的分值相加分，然后将所得的分值相加 正常者两侧总积分为正常者两侧总积分为100
16、分分上肢关键肌上肢关键肌 C5 屈肘肌屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌伸肘肌(肱三头肌肱三头肌)C8 中指屈指肌中指屈指肌(指深屈肌指深屈肌)T1 小指外展肌小指外展肌(小指外展肌小指外展肌)下肢关键肌下肢关键肌 L2 屈髋肌屈髋肌(髂腰肌髂腰肌)L3 伸膝肌伸膝肌(股四头肌股四头肌)L4 踝背伸肌踝背伸肌(胫前肌胫前肌)L5 长伸趾肌长伸趾肌(趾长伸肌趾长伸肌)S1 踝跖屈肌踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌腓肠肌、比目鱼肌)腱反射与脊髓节段相应的反射弧腱反射与脊髓节段相应的反射弧 C5：肱二头肌反射肱二头肌反射 C
17、6：旋后肌反射旋后肌反射 C7：三头肌反射三头肌反射 L3：股四头肌反射股四头肌反射 S1：腓肠肌反射腓肠肌反射 S24：球肛门反射球肛门反射脊髓损伤后的功能障碍脊髓损伤后的功能障碍 运动功能障碍运动功能障碍 感觉功能障碍感觉功能障碍 膀胱功能障碍膀胱功能障碍 直肠功能障碍直肠功能障碍 呼吸功能障碍呼吸功能障碍 性功能障碍性功能障碍 体温调节功能障碍体温调节功能障碍 肢体痉挛和肢体疼痛肢体痉挛和肢体疼痛脊髓损伤的并发症脊髓损伤的并发症 压疮压疮 挛缩挛缩 感染感染 结石结石 心理障碍心理障碍 自主神经过反射自主神经过反射 异位骨化异位骨化 体位性低血压体位性低血压 骨质疏松骨质疏松脊髓损伤的康
18、复机制脊髓损伤的康复机制不能不能“痊愈痊愈”不等于功能丧失不等于功能丧失 神经再生神经再生“冬眠冬眠”神经细胞苏醒神经细胞苏醒 功能代偿功能代偿 功能替代功能替代脊髓损伤的康复途径脊髓损伤的康复途径 功能训练功能训练 提高肌肉收缩力量提高肌肉收缩力量 改善关节活动改善关节活动 提高膀胱功能提高膀胱功能 代偿适应代偿适应 矫形器应用矫形器应用 清洁导尿清洁导尿 拐拐 轮椅轮椅B)Free DF,0 PFB)Free DF,0 PF康复治疗内容康复治疗内容 康复护理康复护理 物理治疗物理治疗 主动功能训练主动功能训练 理疗理疗 作业治疗作业治疗 矫形器应用矫形器应用 中国传统康复治疗中国传统康复治
19、疗 心理治疗心理治疗脊髓损伤的预后脊髓损伤的预后 颈髓颈髓 C6：生活中度依赖：生活中度依赖 C7-8：生活大部分自理：生活大部分自理脊髓损伤的预后脊髓损伤的预后 胸：胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿矫形长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。生活全部自理。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。康复的希望康复的希望 脊髓损伤存在永久
20、性功能障碍。脊髓损伤存在永久性功能障碍。康复治疗可补偿大部分功能障碍。康复治疗可补偿大部分功能障碍。绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。康复治疗康复治疗-床上床上 床：可以使用气垫床、软垫床。床：可以使用气垫床、软垫床。床头抬高：逐步进行，克服低血压。床头抬高：逐步进行，克服低血压。关节活动：每一关节做各方向活动若干次即可，关节活动：每一关节做各方向活动若干次即可，以避免关节挛缩。以避免关节挛缩。个人护理个人护理 定时翻身（定时翻身（翻身时间因人而异）翻身时间因人而异）避免剪力。避免剪力。中性肥皂梳洗。中性肥皂梳洗。避免会阴部潮湿。避免会阴部潮湿。大
21、小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。保留导尿保留导尿 尿失禁和尿潴留。早期主尿失禁和尿潴留。早期主要为尿潴留，所以一般采要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式。在留用留置导尿的方式。在留置导尿管时要注意卧位时置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。尿道壁，造成尿道内压疮。膀胱训练膀胱训练 水出入控制：定时、定量饮水，定时排尿。水出入控制：定时、定量饮水，定时排尿。导尿：尽早终止保留导尿，改用清洁导尿：尽早终止保留导尿，改用清洁/间断导尿。间断导尿。膀胱刺激：耻骨区膀胱刺激：耻
22、骨区/会阴区扣击或触摸诱发反射会阴区扣击或触摸诱发反射性排尿。性排尿。手法：膀胱挤压。手法：膀胱挤压。大便大便 饮食：粗纤维、足够食量和水分。饮食：粗纤维、足够食量和水分。肛门牵拉。肛门牵拉。肛门润滑。肛门润滑。适当体位。适当体位。保持定时排便习惯。保持定时排便习惯。大便软化剂。大便软化剂。压疮分级压疮分级压疮处理压疮处理 去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、糖尿病、感觉障碍。环不良、糖尿病、感觉障碍。疮口处理：湿疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料。半湿生理盐水敷料。理疗：紫外线、红外线。理疗：紫外线、红外线。坐坐 靠坐靠坐 长腿坐长腿坐 短腿坐
23、短腿坐 站站 大腿肌肉有力者可以独立站立。大腿肌肉有力者可以独立站立。大腿肌肉无力者需要使用矫形器固定膝关节。大腿肌肉无力者需要使用矫形器固定膝关节。站立前要克服体位性低血压。站立前要克服体位性低血压。站立时间一般不超过站立时间一般不超过20-30分钟。分钟。走走 多数患者需要使用拐或助行器。多数患者需要使用拐或助行器。截瘫：小腿无力者需要短腿矫形器，大腿无力截瘫：小腿无力者需要短腿矫形器，大腿无力者需要长腿矫形器。者需要长腿矫形器。四肢瘫：一般不能独立行走。四肢瘫：一般不能独立行走。轮椅轮椅 多数患者最适用的长距离移动工具。多数患者最适用的长距离移动工具。轮椅技巧可以使患者能够在崎岖的路面行进。轮椅技巧可以使患者能够在崎岖的路面行进。长时间坐轮椅者务必在长时间坐轮椅者务必在20-30分钟内改变身体姿分钟内改变身体姿势，以缓解臀部压力。势，以缓解臀部压力。痉挛痉挛 去除诱因去除诱因 牵拉牵拉 药物药物 神经阻滞神经阻滞 手术手术
