1、2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理1急诊危重心律失常的处理北京大学人民医院 余剑波2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理2目标n心电图基础n读图方法n临床要点n急诊处理2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理3正常心脏传导系统结间束房室结窦房结右束支希氏束左前 分支浦肯野纤维左后分支2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理4心率判定300法则n心率=300除以相邻两个QRS波群间的大方格数方格数心率1300215031004755606502022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理5心率判
2、定2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理6心率意义nHR 为 60-100 正常nHR 100=心动过速nHR 60=心动过缓2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理7窦性心动过缓2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理8节律n节律（如房律或室律）是否规整 nP波或QRS 波群的间距是否相等?n每个 QRS 之前是否有 P 波?nPR 间期是否正常?n0.12 sec-0.20 sec nQRS 波群的时限是否正常?n0.04 sec-0.12 sec 2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理9QRS 波群电轴
3、电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到+90 度2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理10电轴判定（象限法）III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴右偏负向正向2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理11两步法n 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便n 如果电轴位于“左偏象限”，再分析II导联2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理122022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理13n I 和 aVF 均为“+”=电轴正常 n I 和 aVF 均为“-”=西北电轴 无人区电轴 n I导联为
4、“-”和aVF为“+”=电轴右偏 n I 导联“+”和“-”n II导联为“+”=正常电轴 n II导联为“-”ve=电轴左偏2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理142022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理15西北电轴(无人区电轴)的原因n肺气肿 n高钾血症 n导联错接 n心脏起搏 n室性心动过速 2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理16无人区电轴2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理17心动过速的急诊处理2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理18频率分类原因原因心率范围阵发性心动过
5、速阵发性心动过速150-250扑动扑动250-350颤动颤动350-4502022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理19鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整 心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理20节律不规整n常见于多源性房速或多源性室速n包括:n心房结游走心律心房结游走心律n多源性房速多源性房速n心房颤动心房颤动2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理21心房游走节律心房游走节律n有 P
6、 波(不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)nP 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整n心房率小于 100/分2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理22多源性房速（紊乱性房速）多源性房速（紊乱性房速）n非窦性的心房 P 波，nP 形态不一，房率超过 100nPP间期、PR间期和RR间期不等n常见于:COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理232022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理24心房颤动nP 波消失(众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)n心室率不规整n常见于:n
7、心脏疾患(CAD,CHF)n甲亢n心包积液n饮酒2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理25房颤（窄QRS波群）2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理26急诊房颤的评估焦点4个临床特征1.临床上病情是否稳定?2.是否存在心脏功能障碍?3.是否有WPW?4.房颤是否超过48小时?2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理27房颤室率评估n房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。n心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危
8、险。2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理28预激综合症伴房颤恶转为室颤2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理29房颤治疗焦点4 个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理30房颤率控制 n治疗目标：静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm n药物选择：钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮n注意事项：经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻
9、滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理31心房扑动2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理32心房扑动2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理33BIX法则 12022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理34BIX法则 32022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理35节律规整n阵发性房性心动过速n阵发性交界性心动过速n原因n起源于心室之上的异位节律点n窄 QRS 波群n有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中）2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常
10、处理36室上性心动过速2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理37预激综合征nPR 间期缩短(0.12 sec)nDelta 波n可引起严重的快速性心律失常，包括室上速,房扑和房颤2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理38预激综合征的心电图（A型）2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理392022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理40宽QRS波群心动过速n室上性心动过速伴差异性传导n束支阻滞n室性心动过速n电解质紊乱所致的QRS波群形态改变n起搏心律2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理41
11、阵发性室性心动过速n“一群奔跑的室性早搏”，呈宽宽QRSQRS波群的心动过波群的心动过速速n心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理42持续性单形性室速n在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理43特发性室速n心脏结构正常n无明显冠心病史n无心律失常或猝死家族史n体表心电图正常（未发作时）n通常对钙通道阻滞剂有效2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理44起源部位2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理45右
12、室流出道特发性室速2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理46左室心尖部特发性室速2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理47急诊处理n药物治疗n血流动力稳定n直流电复律（DCC）n低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理48药物选择n左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平n纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）n治疗低血压n去除激惹因素，必要时使用解毒剂2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理49直流电复律n有脉稳定的患者，初始
13、能量为100 J（单相）或双相波转复n有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J？）n无脉室速按室颤治疗 n不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理50尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp）n频率为 250-350 次/分nQRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”n原因:n严重低钾血症n钾通道疾病n先天性疾病(长 QT 综合征)2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理51“纺锤”&“麦浪”2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理52药
14、物诱导的QT间期延长n停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物n监测：监测心动过缓和电解质2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理53电复律n除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤n硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次n提升心率，避免长间歇n起搏维持心率70 bpm（90 bpm？）n异丙肾？2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理54多形性室速药物治疗n补钾：维持血钾 4.5-5 mmol
15、/Ln抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因n禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理55室颤n正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群n频率 350-450 次/分n分为粗颤和细颤2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理562022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理57传导阻滞n窦房（窦房（SA）阻滞）阻滞n房室（房室（AV）阻滞）阻滞n束支阻滞（束支阻滞（BBB）2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理58窦房阻滞n窦房结发放的冲动不能正常起搏心房n常
16、见于:n病态窦房结综合征病态窦房结综合征(SSS)n窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏n常见于老年心脏病患者n慢慢-快综合征快综合征nSSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理59一度房室阻滞nPR 间期固定，并 0.2 sec2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理60二度房室阻滞n莫氏1型（文氏型）nPR 间期逐渐延长,然后QRS波群脱落n通常为非病理性n莫氏2型nPR 间期固定,但QRS波群脱落无规律n可表现为2 1 或3 1n常为永久性，可进展为完全性房室阻滞2022-12-13急诊重症
17、心律失常处理急诊重症心律失常处理61二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理62二度房室阻滞-莫氏2型2 13 12022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理632 1 房室阻滞n莫氏一型还是二型？nn迷走神经按摩，可改变房室传导比例n对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别(2 1下传比例可变为3 2 或4 3)n莫氏二型，可变成1 1 房室传导2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理64三度房室阻滞nPR 间期不固定，房室分离nP 波的频率快于QRS波群的频率n可出现n交界性逸搏交界性逸搏n窄 QRS 波群n
18、心室频率:40-60/min.n室性逸搏室性逸搏nQRS 波群类似室早n心室频率:20-40/min.2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理65三度房室阻滞（交界性逸搏）2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理66三度房室阻滞（室性逸搏）2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理67房颤伴三度房室阻滞2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理68试判该图的节律?一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理69试判该图的节律?二度 21房室阻滞2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理70试判该图的节律?三度房室阻滞（完全性）2022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理712022-12-13急诊重症心律失常处理急诊重症心律失常处理72THANKS TO YOU
